甲状腺手术中喉返神经损伤原因分析及预防(附642例报告)

王 刚 武治国 音正浪 刘岩岩 蒋媛媛

安徽医科大学附属第三人民医院甲乳外科，安徽省合肥市 230061

目前甲状腺良性及恶性疾病发病率逐渐增高。在甲状腺外科中，喉返神经损伤是难以回避的常见并发症。喉返神经一旦损伤，单侧会导致患者声音嘶哑，双侧可致呼吸困难、窒息。单侧永久性损伤，症状随着时间由健侧代偿可部分好转，如为双侧永久性损伤，症状不可逆。对于甲状腺手术中喉返神经的解剖、显露、保护，从来都是甲状腺手术中的重中之重。本文回顾分析、总结了我科自2014—2016年642例甲状腺手术中喉返神经损伤的情况，将预防喉返神经损伤的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科642例甲状腺手术中，男56例，女586例；年龄24～76岁，平均年龄38.6岁；良性疾病530例，甲状腺乳头状癌92例，髓样癌8例，滤泡状癌9例，未分化癌3例；单侧甲状腺手术528例，双侧同时手术114例；再次手术42例，第三次手术3例。

1.2 手术方法 所有患者均气管插管全麻，良性疾病及滤泡状甲状腺癌行患侧腺叶切除。滤泡状甲状腺癌不行预防性Ⅵ区清扫，其他甲状腺癌均行患侧腺叶加峡部切除加患侧Ⅵ区淋巴结清扫。甲状腺癌伴有侧方淋巴结转移者行联合根治术。术中均常规显露喉返神经。大部分于甲状腺下动脉旁显露喉返神经，部分于甲状软骨大角喉返神经入喉处显露并加以保护。部分再次手术经侧方入路，先分离外侧缘显露颈动脉鞘，侧方分离显露喉返神经，或从胸骨上方，甲状腺下极上次手术未解剖或解剖操作较少区域解剖、显露喉返神经。良性疾病者初次手术仅显露部分喉返神经即可，良性疾病二次、三次手术粘连比较严重者以及恶性疾病均全程显露，加以保护，但避免过度游离，以免损伤喉返神经滋养血管。对于双侧喉返神经均被肿瘤或瘢痕组织部分包裹或完全包裹者，仔细分离出后因难以完全避免神经水肿、血供受损者行预防性气管切开。

2 结果

642例手术术后出现声音嘶哑共11例，其中术中发现喉返神经部分烧灼、钳夹4例，术中发现离断喉返神经分支3例。2例术中行预防性气管切开。无双侧同时损伤病例。11例中10例术后即刻出现症状，1例术后第3天出现症状，并于1周后恢复正常。声音嘶哑术后3个月余恢复3例，术后6个月恢复7例，术后永久嘶哑0例。

3 讨论

3.1 术中喉返神经是否显露 甲状腺手术中喉返神经是否常规显露一直存在争议。支持者认为喉返神经变异较多，局部区域保护可能并不安全，常规显露可以有效避免喉返神经损伤[1-2]。否定者认为常规显露喉返神经费时，操作复杂，在显露过程中就有可能造成喉返神经损伤，并且在显露过程中可能造成喉返神经滋养血管损伤，过多操作也可能导致术后组织水肿、充血，瘢痕粘连，从而导致增加喉返神经的损伤概率[3]。李文灿等资料认为，对于Ⅲ度肿大的甲状腺病变，二次或多次手术的甲状腺手术时应常规显露喉返神经，Ⅰ～Ⅱ度肿大的甲状腺良性病变不需要常规显露喉返神经[4]。笔者认为，熟练掌握喉返神经的解剖及其变异和解剖喉返神经的技巧，是专科医生必备的技能。我科术中均常规显露喉返神经。

3.2 喉返神经损伤的原因

3.2.1 患者本身局部解剖不清导致误损伤。一些病理情况下，如较大的甲状腺肿块可导致喉返神经偏离正常的解剖路线；在甲状腺本身有慢性炎症的情况下，以及二次、三次手术中，局部粘连严重，正常解剖层次丧失。从而容易导致损伤。另外在术野明显出血之后，可导致局部组织红染，观察不清，结构辨认相对困难。

3.2.2 手术操作手法粗糙，不够精细。Halsted曾说过，甲状腺切除术可能较其他手术更能代表外科医师的精湛技艺。甲状腺手术中需要处理的结构如喉返神经、甲状腺血管以及甲状旁腺大多纤细，颗粒微小，外观与周围组织接近，且位置关系密切、复杂多变，并且经常因为美容角度考虑，切口大多为低位切口，或切口偏小，加上肿块的挤占使可操作空间狭小，这些因素都会导致手术困难，更容易发生副损伤。另外粗糙的操作容易导致出血，从而导致局部组织红染，使本来就较难辨认的组织更难辨认。还有部分患者合并有桥本氏甲状腺炎，喉返神经于甲状腺背侧被膜十分接近或有粘连；所以如果没有精细的操作，大块钳夹、切断、粗暴的分离，出血时盲目钳夹，以及电刀、超声刀离喉返神经距离过近进行操作均容易导致喉返神经损伤。另外，如果喉返神经过度游离则容易导致其滋养血管损伤，这常常在Ⅵ区淋巴结清扫时发生。精细化被膜解剖可以有效避免喉返神经及邻近组织如旁腺的损伤[5]。

3.2.3 对喉返神经及局部解剖变异不够熟悉。喉返神经在入喉前常常有分支存在。有时喉返神经会在入喉之前分为前后两支，入喉点也并非绝对只有一处，同时左、右侧喉返神经的分支交叉点也存在差异[6]。岳兵等资料显示，喉返神经在喉外一般有2～5条分支，以3、4支多见，占71.7%。93.3%喉返神经的喉支在距甲状软骨下角尖端(16.5±7.2)mm处分为前、后支。前、后支可在甲状软骨下角尖端的前下、后下和直接下方入喉[7]。因此，从喉返神经入喉处解剖也有遗漏其分支并导致损伤的可能；另外，相当一部分病例中由于Zuckerkandl结节的存在，并且其与喉返神经的关系多变，解剖时非常容易导致喉返神经损伤[8-9]。极为罕见的情况下，存在喉不返神经的情况。在这些异常解剖下，往往因为思想上缺乏警惕而误判以致损伤。

3.2.4 术后局部炎症、水肿，或是血肿挤压导致出现喉返神经功能障碍。1例双侧甲状腺癌行甲状腺全切，双侧Ⅵ区淋巴结清扫术的患者，术后第1、2天发声正常，术后第3天出现切口红肿疼痛，伴畏寒发热，同时出现明显声音嘶哑，即属于此情况。

3.3 喉返神经损伤的预防

3.3.1 术者需熟练掌握喉返神经的局部解剖。特别是一些喉返神经容易损伤的高危区域。文献报道，甲状软骨下角下方2cm左右部位和喉返神经与甲状腺下动脉交叉周围，以及两者之间的走行段，均为容易误损伤部位[10]。在此区域的解剖、止血等操作应格外小心。遇到不明条索状物，走向与喉返神经相似，在确认喉返神经前，谨慎钳夹、切断与喉返神经走行相似的结构。对于术中各种可能碰到的变异需要做到心中有数。

3.3.2 直视下精细化操作。如前所述，甲状腺手术中需要解剖辨认的结构大多纤细，微小，且关系紧密，并且可能存在各种原因导致的手术可操作空间狭小，或是局部炎症、疤痕粘连。粗糙的操作，如大块钳夹、盲目钳夹等必然大大增加喉返神经损伤的机会。此外，精细化操作有助于减少术野出血，而术野出血经常会增加辨认喉返神经和其他结构的困难。在甲状腺真被膜附近、甲状腺下动脉附近以及甲状软骨下角下方附近等危险区域处精细化操作尤为关键[11]。

3.3.3 根据术中具体情况，明智选择寻找喉返神经的入路。对于初次接受手术者寻找喉返神经多无特殊困难。但在再次、多次手术，或是病变巨大，局部炎症明显，疤痕显著甚至肿瘤包裹的情况下，选择既往手术未曾操作区域以及炎症、疤痕相对不明显的区域作为寻找喉返神经的入路是明智的[12]。这在术前术后讨论时不难想到，但在术中，由于操作和思维的惯性，未能及时正确地选择并非罕见。

3.3.4 术中术后注意各种细节的把握。例如术中电刀、超声刀的使用，距离喉返神经较近处如需止血，尽量细线结扎，避免电刀、超声刀操作；术中切勿反复牵拉喉返神经；缝合残留腺体注意深度；术野、皮瓣的确切止血；引流管放置勿与喉返神经过近；术后注意观察引流管是否保持通畅等。