儿内科转诊的急性阑尾炎32例误诊原因分析

陈海生 邱雪文 徐初石

福建医科大学附属龙岩第一医院，福建省龙岩市 364000

小儿急性阑尾炎临床通常不典型，腹痛主诉，部位常常不清，早期也存在发热、吐泻及腹胀等消化道症状，早期往往在儿内科多次诊治，错过了治疗机会。婴幼儿时期的误诊率一般为35%～50%，新生儿甚至可高达90%以上[1]。急性阑尾炎是小儿比较常见的外科急腹症，提高早期正确诊断符合率是增加治疗成功率，尽量避免术后并发症以及医疗纠纷的关键。笔者收集2013年1月—2018年12月，早期儿内科住院，而后转普外科手术的小儿急性阑尾炎，最终经手术病理确诊的小儿急性阑尾炎32例，进行回顾性分析，以便提升对于不典型的小儿急性阑尾炎，尽可能得到早期正确诊断的能力。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例；其中1岁以下3例，1～3岁12例，3～6岁11例，>6岁6例。

1.2 临床表现 31例(96.88%)有发热，22例(68.75%)伴呕吐，20例(62.50%)有诉腹痛，其中13例为脐周痛，7例腹痛没有固定位置；23例(71.88%)有腹泻症状，15例(46.88%)伴腹胀，3例(9.38%)存在尿频。16例有固定的右下腹压痛点，11例存在腹肌紧张现象。年龄<3岁患儿，8例存在阵发性哭闹或不安现象，另外5例有弯腰表现。

1.3 辅助检查 18例血液分析白细胞总数>12.0×109/L，有7例>20.0×109/L，6例中性粒细胞分类>0.8，同时12例CRP明显升高。4例在发病2d内曾经进行B超检查出存在小肠液平或不完全性的肠梗阻影像后，再采取螺旋CT检查。所有患儿都进行了螺旋CT检查，32例中，存在异常改变的有26例，阑尾区出现程度不一的增粗或水肿。其中，壁增厚13例，腔内积液15例。腔内同时存在积气及积液的有10例，腔内影像不清晰的4例。腔内存在粪石的9例。阑尾周围并发脓肿及炎性包块的2例，周围产生游离积气的7例。存在小量腹水的9例，盲肠积液的7例，周围肠壁增厚6例，低位小肠不完全性梗阻2例。4例根据术前的CT影像，也无法明确或者排除，最后剖腹探查才确诊。

1.4 误诊疾病及原因 本组7例因为有吐泻症状误诊为急性胃肠炎，6例由于早期发热及脐周痛误诊为肠系膜淋巴结炎，5例因为有呕吐及上腹痛误诊为急性胃炎，4例由于伴有比较明显的腹泻症状误诊急性腹泻病。3例由于存在尿液分析异常及尿路的刺激症状误诊为泌尿系感染，2例由于早期只有发热，咽红误诊为急性扁桃体炎，2例早期仅存在轻微的脐周痛误诊为肠蛔虫症。全身炎症反应综合征、脓毒症及败血症各有1例，主要是小婴儿早期仅有发热或哭闹，同时外周血液分析白细胞总数及CRP异常的增高而误诊。

1.5 治疗与转归 入院后所有患儿给予抗感染及对症措施，随着病情进展，部分患儿出现了固定的右下腹压痛点，同时根据血液分析白细胞总数，腹部B超及螺旋CT等相关的检查结果，特别是螺旋CT检查结果，再请普外科医师会诊，而后转科治疗。32例都在就诊2d内转入普外科，所有患儿经过手术后病理，明确诊断为急性阑尾炎，13例急性化脓性阑尾炎，9例急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，6例急性蜂窝织炎性阑尾炎，4例急性单纯性阑尾炎，全部切除阑尾而后痊愈。

2 讨论

2.1 误诊原因分析

2.1.1 小儿临床表现不典型，大部分没有转移性右下腹痛。本组患儿大多数有轻重不一的腹痛症状，但是无1例有典型的转移性右下腹痛表现。年龄<6岁的有26例(81.25%)占绝大多数，对压痛、反跳痛往往不能准确表述，甚至于不能讲话，临床极易导致误诊。本组患儿早期全部误诊收入儿内科住院部，无1例存在转移性右下腹痛表现。其中1例极不典型，3个月婴儿，早期只有呈现发热，考虑脓毒症，而后出现腹肌紧张症状，临床考虑腹膜炎可能，经转普外科进行剖腹探查，手术后经病理最终确诊为坏疽性穿孔性阑尾炎。

2.1.2 小儿阑尾位置容易游离，腹痛位置往往与典型的右下腹不符合，由于大部分小儿不能准确表达，甚至不能讲话，临床上往往诊断为急性胃肠炎例、肠系膜淋巴结炎、急性胃炎及肠蛔虫症等。

2.1.3 由于小儿阑尾壁较薄，肌肉组织与成人比较明显少，极易导致穿孔，并发弥漫性腹膜炎机会大大增加。小儿阑尾炎在发生穿孔前，超过半数曾经在儿内科诊断及治疗过，自病初到穿孔时间一般在2d内，穿孔时间一旦达到2d以上，穿孔率则显著升高，通常高于65%[2]。本组32例中有9例出现穿孔，穿孔率28.13%。

2.1.4 小儿体格检查通常不配合，临床上很难触及麦氏点压痛，早期往往不能发现腹膜炎体征。

2.1.5 基层或年轻医师临床经验不够，对于小儿阑尾炎不典型性认识不足。由于早期已经普遍应用了抗感染药物，一部分吐泻临床表现消失，然而，腹痛一般继续存在，仍然有发热反复，如果首诊的医师先入为主，往往局限于急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性腹泻病等初步印象，则不可避免产生误诊。

2.2 预防措施

2.2.1 对于小儿急性阑尾炎的临床不典型特征，要有充分足够的认识，临床上碰到不明原因的急性腹痛、发热以及吐泻患者，必须给予高度怀疑，保持足够的警惕性。特别是基层及年轻医师，在门急诊，住院部首诊时，时刻要想到是否存在外科急腹症可能，尤其是阑尾炎，应注意观察排除。

2.2.2 努力克服先入为主，打破不良的惯性思维，如果病情发展与初步诊断不一致时，必须有尽早修正的意识及方法。特别是常规治疗效果不理想时候，更要想到小儿急性阑尾炎可能，进一步观察及采取辅助检查。

2.2.3 体格检查必须认真细致，同时有足够的耐心，腹部体征的观察必须呈现动态性，小儿腹部检查技巧必须熟练掌握，重要的阑尾炎体征同样也应熟悉。在门急诊，就诊时间通常非常短暂，往往只有几分钟，对于可疑患儿，如果体格检查马虎，不够仔细，遗漏腹部体征现象常发生，导致误诊也不足为奇。年龄比较大的儿童体格检查前，要尽可能取得患者的信任，首先观察表情举止和腹部外观，其次腹部反复检查，动作手法要轻柔。年龄比较小的幼儿哭闹，查体不能合作，必要时等待入睡后，或给予口服10%水合氯醛充分镇静后，再进行查体，腹部体征更易获得，而且比较准确。若触及的部位存在躲闪及哭闹等，经反复多次检查，如果都在同一区域有以上反应，结合病史及辅助检查结果，绝大多数能够确诊。腹部体征观察应该保持动态，因为早期体征一般没有，病情进展过程才渐出现，大部分患儿就是在常规治疗过程中，效果不理想，反复腹部检查后才发现腹膜炎征象，进一步螺旋CT发现阑尾炎征象，得到确诊。

2.2.4 根据病史、体征等资料，进行综合分析判断，有使用辅助检查必要性，但又不能过分依赖。腹部B超及螺旋CT检查已普遍应用于小儿急性阑尾炎的术前诊断，螺旋CT可比较清晰显示阑尾炎的情况[3]。小儿急性阑尾炎的CT表现与成人的比较并没有明显的差异，阑尾变粗、肿胀及壁增厚为特征性直接征象，是诊断小儿急性阑尾炎的最准确的征象。还有的征象包括阑尾内粪石以及阑尾内积气及积液，阑尾内粪石发生率可达50%，对于疾病诊断，可提供很大的帮助[4]。本组32例中，28例患儿都可清晰显示阑尾炎的直接征象及间接征象，术前均能做出正确诊断，诊断正确率达87.50%(28/32)。有条件时，尽可能首选螺旋CT，代替腹部超声，因为前者分辨率比较高。4例在发病2d内曾经进行B超检查，结果发现有小肠液平、不全性肠梗阻征象，追加螺旋CT检查而确诊。腹部B超无阑尾炎征象，并不能完全排除，腹部螺旋CT检查同样也是如此，所以不能过分依赖辅助检查。

2.2.5 当病情发展与入院诊断不一致，相应的思维改变也是必需的，碰见发热、腹痛患者，治疗效果不理想时，必须高度怀疑有小儿阑尾炎可能。如果小儿的症状及体征表现为极不典型，暂时不能判断，应积极进行腹部螺旋CT检查，如病情需要，及时请普外科医生会诊，必要时转外科手术治疗，减少术后并发症，避免医疗纠纷。