陈果应用针药合调治疗肝郁脾虚型失眠的临床经验

★ 刘科 陈果（成都中医药大学附属医院 成都 610072）

失眠（insomnia）是一类以经常不能获得正常睡眠为特征的病证，其主要临床表现为入睡困难、睡眠不深以及睡眠时间不足，甚则彻夜难眠。目前，《睡眠障碍国际分类》第三版（ICSD3）以慢性失眠障碍、短期失眠障碍、其他失眠障碍划分失眠［1］。中医称其“不寐”，《黄帝内经》云“卧不安”等。病机总属阴阳失交，阳盛阴衰。病因繁杂，尤与情志失常相关。病性有寒热不同，亦有虚实之异。不寐辨证分型众多，生理、社会、情志等多因素作用。情志异常首责于肝，肝气郁结，气血运行受阻，进而累及脾胃运化失常，气血生成枯衰，故临床多以肝郁脾虚证型较多。西医治疗失眠则主要依靠镇静类药物和心理干预治疗。陈果教授从事中医临床一线及教学科研数年，对诊治失眠有独特见解，突出肝脾胃入手及情志变化，自拟三味安神方联合调神针法对肝郁脾虚型失眠有较好的临床疗效。现将陈果教授对本病的诊疗经验介绍如下。

1 从肝脾胃立论思想

目前，在历代医家对失眠探讨的过程中已逐渐形成营卫失常，阳不入阴，或阴阳失交等为主的病因病机主流思想。《黄帝内经》言“营在脉中，卫在脉外……故气至阳而起，至阴而止。”此论营卫之气运作如常，人得以寤寐。若外感邪气，卫气被截，或卫强营弱等致营卫运行受扰，卫阳不得入阴，则失眠。《灵枢·口问》曰：“阳气尽阴气盛，则目暝；阴气尽阳气盛，则寐矣。”言阴阳二气与失眠的关系。据此从营卫阴阳论治失眠者不占少数，其中于肝郁脾虚型患者多提出从肝脾论治失眠。例如刘清泉教授［2］认为肝气郁结易化热，化热则伤阴血，与肝热扰魂相和共致失眠。彭建中教授［3］从肝论治失眠，以升降散为基础方疏肝解郁，并兼顾他脏，随证灵活加减，具有良好的临床疗效。李德新教授［4］，从“调脾胃以安五脏”，处治攻邪补虚相兼，平和组方，以达宁心安神治疗失眠的效果。由此看出从肝脾论治失眠大多以肝或脾或脾胃立论，少以三者和调。

陈果教授在临床发现肝郁脾虚型失眠的产生多与情志相伴，情志因素首责于肝。肝脾胃相关，三者失调，脏腑功能失常，气血等精微物质匮乏，神无以养，心不为宁以致失眠。临床所见患者，常以情志异常、精神刺激为主要原因，致肝气郁结，或肝郁化火，阳亢于上，出现失眠伴见头昏胀疼痛之实证，或木郁乘土，脾虚血弱，出现面色少华，舌淡苔白，脉沉无力之虚证。故陈果教授提出失眠辨证首辨虚实、再辨寒热兼夹。实证多责气郁、痰火；虚证多责气血不足，营卫失常，阴阳不和。加之陈教授临床应用于四川地区气候多潮湿，湿邪致病，内外相合，脾因湿受困。由此观点，治疗上突出从肝脾胃论治，提出以解肝郁，清肝热，养肝血，运脾化湿和胃为总的治疗原则，再视其辨证处以具体治法。使气机调畅，热有所出，血有所养，阴阳和调。

2 三味安神方的组成及加减用药规律

三味安神方为陈果教授临床经验方，治疗肝郁脾虚型失眠时随证加减，疗效显著。组成：酸枣仁20 g，五味子10 g，乌梅5 g，柴胡10 g，黄芩10 g。方解：本方以治疗心神不安，难以入睡，头痛胸闷，纳差，面色无华等肝郁脾虚型失眠证候为辨证要点。肝郁脾虚证多出现肝气郁结，久郁而从火化，见头痛胁痛，乳房胀痛，或传脾胃，脾失健运，湿浊内生，见神倦气短，胃失和降，或脾虚，营血虚少，肝失条达，神无所养，心神扰动。治宜疏肝健脾，宁心安神。方中酸枣仁性平，味甘酸，归于心、肝、胆经，功以养心阴，益肝血，养心神；配以五味子味甘酸性温，入肺、心、肾，具补肾宁心安神之功；合以乌梅酸涩，性平，归经于肝、脾、肺、大肠，静心除烦，敛肺涩肠，生津止渴。三药相配，养心阴、补肝肾与调肝脾共济，故心神得安。柴胡配黄芩，疏肝调达与泄热燥湿相合，防郁久化火或清解已有热象，以此和阴阳平衡。上五味共济，肝脾得调，胃因而和，心神得以安。加减：因本病与情志联系密切，易致气机失畅，津液代谢障碍，湿浊内生，加之气郁易化火，故临床常兼见夹痰火、痰湿、胸膈满闷等。若痰火扰心，心烦，易怒甚者，加琥珀、龙骨、牡蛎，以重镇安神；若胸中烦而呕者，加半夏和胃降逆；若面色白，舌淡，气血不足者，加当归、阿胶，以养血安神，但见舌苔厚腻，痰多者，提示有湿，当归量应小，可加以苍术、贝母等健脾化湿祛痰；若头昏目眩，胸闷胁胀甚者，亦可入龙胆草、香附，以清肝热，解肝郁；若见心神不宁重者，加首乌藤、合欢皮等养心宁神。因主方有酸收之性，加减药物需审邪之有无，故强调组方加减重在抓住其病、证、兼夹及病机。

3 调神针刺与脑肠轴思想

陈果教授临床发现单用中药治疗本病其疗效常因患者不按时服药、依从性差等原因有所欠佳，加之情志因素相伴，虑此尤其重视针刺“调神”，故突出调神针法对此类患者的运用，以达到通督疏肝调神、运脾调神与和胃调神之效。组方：主穴取百会、印堂、本神、太冲、天枢、公孙；配穴以对症为主，例如肝火上扰，心神不宁配以侠溪；脾胃失和，脘腹胀满配以足三里等；针法操作：患者取仰卧位，百会采用平刺约0.5 寸，印堂向下斜刺进针约0.3 寸，本神可平刺约0.5 寸，太冲、天枢、公孙直刺进针，可适宜施以提插捻转，以利得气，留针20～30 min。解析：穴取百会、印堂位居督脉，督脉入络脑安神，以此通督调神；太冲为足厥阴肝经腧穴，本神为足少阳胆经腧穴，肝胆相应，两者具疏肝解郁之功，以达疏肝调神；天枢本为胃经腧穴，又为大肠之募穴，与公孙共刺，合则运脾和胃，调和脾胃肠腑功能，以此运脾和胃调神。上述诸穴相合安神，同时功以解郁运脾和胃，故得安眠。

陈教授针刺思想着眼于“调神”，临床尤其善用“调神针法”，以调神为目的，平衡人体阴阳。祖国传统医学对神与人体的阐析已较为详尽，值得思考的是其现代作用机制与何相关？陈果教授提出假设脑肠轴参与调节。近年头针治疗失眠揭示，其机制建立可能与生物钟基因、神经递质、结构与功能的连接等有关［5］。脑肠轴为大脑与胃肠道建立双向桥梁，针灸可干预胃肠道与脑的关系，目前参与信息传递由胃肠道至脑多涉及免疫、神经、内分泌、肠道菌群四条通路。内分泌通路通过脑肠肽调节睡眠，免疫反应产生细胞因子在免疫介导下影响睡眠，肠道菌群作为脑肠轴的主要通路，通过多重调节菌群结构等对大脑功能产生相应影响［6-7］。中医脾胃与脑由此关联，从而提供基于脑肠轴针刺治疗不寐的可能。针灸调节脾胃具有优势效果，肝郁脾虚证病在肝脾胃，肝脾胃与现代脑肠轴理论关系紧密。

4 验案

患者，女，53 岁，2018 年12 月27 日初诊。因“间断性睡眠困难3 年”就诊。主诉：入睡困难，容易惊醒，多梦伴头昏头胀，因3 年前亲人离世心情悲痛，开始出现入睡困难，多梦，有时整夜难眠，数月后渐好转，又因生活及工作琐事烦躁而失眠间断发生，白天倦怠无力，时胸闷烦躁易怒，纳差，自感身体不舒服，头昏沉。月经周期正常，色偏暗淡，量少，大小便可，舌淡红苔黄腻，脉弦细。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐；辨证：肝郁脾虚证。治则：和调肝脾，宁心安神。处方：酸枣仁20 g、五味子10 g、乌梅5 g、柴胡10 g、黄芩10 g、栀子5 g、白术15 g、党参10 g、当归10 g、珍珠母5 g、郁金10 g、陈皮10 g、茯苓10 g。7 剂，水煎服，一日一剂；针刺取穴：百会、印堂、本神、太冲、天枢、公孙、足三里、肝俞、内关。按前文上述操作，留针20～30 min，一周3 次。二诊：2019 年1 月4 日，针药治疗后，失眠症状减轻，夜晚可睡5～6 h 左右，梦减少，但白天仍觉倦怠无力，原方加黄芪，再服7 剂。

按：患者3 年前出现失眠，起因亲人离世思虑悲痛致情志不疏，肝气郁甚，气机失常，心神难宁而多梦难眠，头昏胀痛。期间见好转，但未及时调整，又不慎因琐事复发，气郁愈甚乘土，复失眠。肝气不疏，不通则痛，见胸闷急躁，头痛头胀。日久乘土，脾虚气血生化匮乏，神无所养，见倦怠无力，纳差，月经色暗量少。肝脾失调，湿浊内生，阻遏气机，则觉身不舒，头昏沉。治宜疏肝健脾，安神宁心。方中酸枣仁、乌梅、五味子养心阴、补肝肾与调肝脾。柴胡、黄芩、栀子条达肝郁，清热除烦。白术、党参、当归益气健脾，养血安神。郁金、陈皮行气解郁，珍珠母镇静安神，茯苓渗湿健脾。同时对证处以调神针法以和调脏腑理气机，调神安眠，针药协同，共奏其效。二诊时患者仍倦怠无力，遂加黄芪与原方中党参、白术合用以补中健脾益气。

5 体会

肝郁脾虚型失眠多言肝气失疏，经气不利，脾失运化，不能行胃之津液，气滞湿困所致。三味安神方为陈果教授多年临床经验所创，结合社会生活发现，年轻一代常饮食不规律，肝脾胃功能易受损，复加情志波及，易致失眠的特点，运用此方联合调神针法用于此类失眠患者的治疗，其临床疗效常能优于单纯口服中药及传统针刺治疗。关键在于调理肝脾胃三者功能，但临证不必困于三者，应须详察病机，纵观整体，随证变法。以此切中根源处治调理肝脾的安神方，现代实验研究亦显示，调肝脾方具有镇静催眠作用［8］。配合腧穴针刺，调神与调气两入手，对于本病的临床疗效有明显提高。综此，运用针药和调治疗肝郁脾虚型失眠具有理论与临床基础，为此病治疗提供新思路。