“温药和之”法治疗老年肺系疾病排痰困难的研究进展

高丽霓，刘冠男，孔晓琳，张辰浩

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

老年人免疫力较低，发生疾病时易伴发呼吸系统感染[1]。老年人呼吸道自洁及排痰能力较弱，对病原体的清除率较低，若长期卧床则排痰能力更差，病理状态下异常增多的痰液成为滋生病原体的天然培养基，加重感染，形成恶性循环[2-4]。及时有效的排痰能显著提高抗生素的使用效果，缩短住院时间，对提高患者生存质量意义重大[5-6]。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之”，现代医家据此治疗老年肺系疾病排痰困难已取得一定进展，对温性药物的多方位、多靶点作用有了初步的研究。

1 “温药和之”的中医理论基础

中医认为痰饮既是病因又是病理产物[7]，肺系疾病需祛除痰饮这一“夙根”才能治本[8]。老年患者正气虚，一味使用清热药易加重阳气损耗[9]。肺脾肾阳气亏虚，运化水液功能失调致水液停聚是痰饮形成的根本原因。运用温药，使脾阳恢复，运化水液功能正常；肾气渐充，代谢恢复正常；肺气得养，布散、通调水道功能正常，三脏协作痰饮温化自去，并阻止了水液停蓄形成新痰饮[8,10-13]。

“和之”，指组方应平和，用药忌温补太过。《金匮要略本义》云：“言和之则不专事温补，即有行消之品”，即行其气，消其痰，以化促饮行；开其阳，以温振发越阳气；导其水，使邪有出处。补阳气以治本，化饮邪以治标，佐行消开导之品给邪以出路，既祛除已生痰饮，又扶助正气治生痰之源[14]。以体现“温药和之”法的苓甘五味姜辛汤为例，方中干姜、细辛温振阳气，使表里开宣，痰饮得化，五味子散中求收，防过燥耗伤正气，茯苓健脾利湿，既导邪于外又杜绝生痰之源，甘草止咳喘并调和诸药。全方温阳而不伤阴，化饮而不过燥，祛邪而不伤正[15-17]。

2 温性药物的药理研究

温热药可以改善机体低下的功能状态[18]，张培等[13]用贝叶斯网络构图发现温性药物与祛痰、平喘呈正相关。常用温药有甘、苦、辛三类。药理研究发现归肺经的温性药物，苦温类祛痰，甘温类调节免疫、镇咳，辛温类可抗炎，缓解呼吸道分泌物过多的症状[19]。通过对温性药物的大量数据统计发现，温药治疗支气管哮喘、咳嗽等肺系疾病的同时也为机体提供营养物质和能量[20]。

半夏为辛温化痰药，动物实验证明高剂量半夏提取物可调控TNF-α，抑制MUC5AC mRNA 的表达，改善气道黏液高分泌状态[21]。甘草性味甘温，其重要成分甘草酸通过抑制MUC5AC mRNA 的表达和杯状细胞的增生来抑制气道炎症反应[22]。另一成分甘草黄酮能抑制炎细胞浸润、减少肺中促炎介质的释放、减轻肺损伤[23]。五味子酸、甘、温，是治疗久咳虚喘之要药，其提取物对易造成肺部感染的绿脓杆菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌均有较强的抑菌效果[24]。

3 “温药和之”法的动物实验

MUC5AC 是气道上皮在病理状态下由杯状细胞生成的最重要的黏蛋白，被认为是存在气道高分泌状态的标志，具有温肺化饮功效的苓甘五味姜辛汤可以使哮喘模型大鼠的MUC5AC 蛋白相对表达降低[25]，减少气道分泌物，缓解喘咳。另外苓甘五味姜辛汤亦可有效调节cAMP、PKA、AQP5 的分泌，降低黏蛋白的黏度，从而利于痰液排出[26]。李玉清等[27]发现温肺化饮中药能够升高支气管哮喘大鼠血清中IFN-γ的含量，降低IL-4、ADAM33 的含量。使用同样具有温肺化饮功效的小青龙汤治疗支气管哮喘小鼠的实验结果显示小青龙汤可以使炎性细胞的数量和嗜酸性粒细胞占比显著下降，有效抑制炎性细胞的气道内浸润[28]。

4 “温药和之”法的临床试验

老年患者免疫力较弱，易发生感染，且脏腑精气易受损，导致邪盛正虚排痰无力，后期恢复困难[29]。现代医家针对这一问题采用温法缓治来固护阳气，温化痰饮。陈炜等[30]治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重时发现温肺化痰方可显著降低NE、EGFR 表达水平，改善气道黏液高分泌状态，缓解喘憋咳痰症状。黄波贞[31]发现温药可降低痰液炎症因子IL-8 和IL-10 的水平，改善临床症状。使用温肺化痰汤治疗慢性喘息型支气管炎还可有效控制急性发作期的感染[32]。相关系统评价表明中西医结合治疗重症肺炎在降低体温、白细胞数，减少住院天数及提高氧饱和度和氧合指数等方面有一定优势[33]。

5 小结

“温药和之”法治疗老年肺系疾病排痰困难在动物实验、临床试验以及药理研究方面均取得了一定进展，但也存在一定问题，如研究多集中在支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎等疾病，且多以小样本、单中心研究为主。

指南建议，应控制抗生素的使用以减少药物对患者的损害及抗生素耐药性情况的发生[34]，痰液的尽早排出可以缩短抗生素的使用时间[35]。细胞方法学评价发现常用抗生素的药性均表现为寒性[36]，证明抗生素的作用与苦寒性味的中药相似，长期使用抗生素容易使患者阳气更为虚弱，不利于疾病后期恢复和痰液排出[37]。老年肺系疾病的病机多为本虚标实，排痰困难与患者自身阳气不足，温化无力密切相关，使用“温药和之”治法配合西医治疗能做到在化痰的同时扶助肺脾肾之阳气，标本兼治。