连建伟治疗顽固性眩晕验案7 则

金丽华

（浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州310005）

指导：连建伟

导师连建伟教授是浙江省首批国医名师、省级名中医、国内著名方剂学家，他熟读经典、深谙脉理、用药轻灵、治病疗效显著，尤其对疑难杂症的治疗有着极为丰富的临床经验。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将连师治疗顽固性眩晕验案7则介绍如下，以飨同道。

1 息风化痰案

施某，女，38岁。2015年2月5日初诊。

患者眩晕耳鸣1年，夜不安寐，外院诊断为“梅尼埃综合征”，曾在省内外多家知名医院治疗，均无效果。刻诊：眩晕耳鸣难忍，无法正常工作与生活，痛苦欲自杀，舌苔薄腻、尖红，左关脉弦，右关大。辨证属风痰上扰清窍。治拟息风化痰。以连师自拟息风汤为主方[1]。处方：

天麻6 g，钩藤15 g（后下），桑叶15 g，菊花15 g，制半夏12 g，陈皮10 g，茯苓15 g，生草5 g，炒枳壳10 g，竹茹10 g，当归10 g，炒白芍15 g，川芎6 g，生地15 g，丹参15 g。7剂，日1剂，水煎分2次服。

2月12日二诊：患者仍感眩晕，夜不安寐，左关脉弦，右关大，舌苔薄腻、尖红。守上方加珍珠母30 g。14剂。

2月26日三诊：患者自诉眩晕有所好转，夜寐欠安，诊得舌苔薄腻、尖红，左关脉弦，右关大，再拟清化之法。原方加广郁金12 g、川连5 g、川贝母6 g、制香附6 g，改丹参为20 g，减天麻、钩藤、桑叶、菊花、当归、炒白芍、川芎、生地，14剂。守方共服药6月而痊愈。

按：息风化痰法是连师治疗眩晕最为常用的方法，该法以连师自拟息风汤为代表方[1]：息风汤由天麻、钩藤、桑叶、菊花加温胆汤组成，方中天麻、钩藤及桑叶、菊花为连师所喜用之药对，这两个药对入肝经、清肝热、息肝风；其中主方温胆汤出自陈无择《三因极一病证方论》，由半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳壳组成，有平肝息风、清化痰湿、利胆和胃之功效，使得肝风息、痰湿化而眩晕止。在兼见血虚证时加四物汤；有瘀血时加丹参；有郁证时加郁金、川贝；痰湿盛者加石菖蒲、胆南星（涤痰汤）；痰热盛者加黄连（黄连温胆汤）。

《素问·至真要大论》[2]云“诸风掉眩，皆属于肝”，朱丹溪认为“无痰不作眩”[3]，《丹溪心法》[3]云：“头眩，痰挟气虚并火。治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。又有湿痰者，有火痰者。”可见眩晕常见病机是肝风内动夹痰湿上蒙或痰火上扰清窍所致。该患者平时工作繁忙，又适逢中年，家事繁多，思虑劳累过度以致肝气郁结、肝血暗耗，肝血虚不能制约肝阳，使肝阳化风上扰清窍；肝旺克脾土，土虚生痰，肝风挟痰上扰清窍，则眩晕反复难愈。连师诊得该患者左关虚弦，左关脉弦为肝阳上亢，舌尖红说明有血热，因此用息风汤平肝息风化痰，加四物汤养血凉血活血。四物汤中将生地易熟地有加强凉血之意。丹参一味功同四物，既可养血安神，又可补血活血、清心除烦，对于有瘀血患者常用。二诊时患者仍有眩晕、失眠，加用珍珠母加强平肝潜阳、镇静安神之效。三诊时眩晕明显好转，右关脉大，左关弦，舌苔薄腻、尖红，说明体内仍有痰热，眩晕好转去天麻、钩藤、桑叶、菊花；去四物汤免其滋腻生痰，加用黄连清热燥湿，加川贝、郁金、香附平肝息风、化痰清热。守方治疗6月，顽症治愈，患者从此恢复正常工作与生活。

2 补养气血案

阙某，女，61岁。2013年11月7日初诊。

患者眩晕3年，无耳鸣，眩晕不随体位改变，无明显头痛眼花，无胸闷心悸，无恶心呕吐，血压正常，高血糖（空腹血糖7.5～10.1 mmol/L），舌红、苔薄，脉缓。辨证属气血亏虚，不能濡养清窍。治拟健脾益气养血。以八珍汤出入。处方：

太子参20 g，茯苓15 g，生甘草5 g，陈皮6 g，当归10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川芎5 g，生地15 g，山药30 g，鸡内金10 g，丹参12 g。21剂，日1剂，水煎分2次服。

2013年11月28日二诊：眩晕已大减，舌苔薄、质红，脉缓，再守上方加炒白术6 g。21剂。

2014年2月20日三诊：眩晕已瘥，脉缓，舌苔薄腻，左关脉弦。守方加味，再服21剂而痊愈。

按：《景岳全书·眩运》[4]云：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，指出“无虚不作眩”，治疗眩晕以补虚为要。因气血不能上升脑目，清窍失养而致眩晕。对于气血不足的眩晕连师喜用八珍汤、十全大补汤以及酸枣仁汤补益气血而止眩晕。“治风先治血，血行风自灭”，气血亏虚，髓海失养，血虚生风，发为眩晕昏蒙，通过益气养血使得髓海得以充养。八珍汤出自《正体类要》，是气血双补之经典方剂，由熟地、白芍、当归、川芎、人参、白术、茯苓、甘草组成。十全大补汤为八珍汤加黄芪、肉桂而成，温补气血，用于气血倶虚而偏于寒者[5]。酸枣仁汤养血安神，清热除烦，适用于气血不足偏于肝血亏损兼有虚热内扰之顽固性眩晕患者。本方选用八珍汤加一味丹参补气养血、健运脾胃以滋生化之源。其中山药、鸡内金、白术是《医学衷中参西录》之建中汤：方中白术健脾阳，山药滋胃阴，鸡内金健补脾胃，且患者有高血糖，山药和鸡内金有降糖作用。丹参活血通窍，养血活血。舌红提示该患者上焦有热，故去白术之温燥，加赤芍凉血活血，熟地易为生地，以增凉血活血之效。二诊时热势有缓，守方补气养血，加用少量炒白术健脾，服至63剂眩晕顽疾终获痊愈。

3 补益肝肾案

金某，男，44岁。2014年10月3日初诊。

患者眩晕2年，无头痛，无胸闷心悸，目干涩，腰酸，舌苔黄腻、尖红，左关弦，两尺有虚浮之象，右脉缓。辨证属肾中精气不足，髓海失养。治拟滋水涵木。以杞菊地黄丸化裁。处方：

枸杞子12 g，菊花12 g，生地20 g，山药20 g，山茱萸12 g，丹皮10 g，茯苓12 g，泽泻10 g，车前子15 g（包），砂仁6 g（后下），丹参15 g，竹沥半夏10 g，陈皮6 g。7剂，日1剂，水煎分2次服。

10月10日二诊：腰酸眩晕好转，目仍干，舌苔黄腻、尖红，左关弦，右脉缓，守上方，丹参改为20 g，陈皮改为10 g。7剂。

12月5日三诊：眩晕已瘥，腰酸，舌苔薄腻、尖红，左关弦，右尺虚浮，治拟补益肝肾、清其心火。守上方。7剂。服药后，症状痊愈。

按：《灵枢·海论第三十三》[6]101云“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”,《灵枢·卫气第五十二》[6]139言“上虚则眩”，眩晕与肾中精气充足与否密切相关。肾中精气不足，髓海失养，则发为眩晕。济生肾气丸、杞菊地黄丸、右归丸或滋肾阴或益肾阳，可根据患者证型斟酌应用。本案患者眩晕，目干涩，腰酸，左关弦，两尺有虚浮之像，右脉缓，为肝肾阴虚之象，右关脉是脾之候，右关缓，说明脾气较为虚弱，舌苔黄腻尖红，指兼有脾胃湿热之象，因此用杞菊地黄丸加车前子、竹沥半夏、陈皮健脾祛痰、清利湿热，砂仁行气和中，加丹参清心除烦。二诊时腰酸眩晕好转，故“效不更方”继用前方加重丹参用量以清心除烦，陈皮加量以理气化痰。

4 补养心脾案

徐某，女，44岁。2013年12月9日初诊。

患者眩晕3年，难寐，倦怠，健忘，舌苔薄而润滑，左关小弦。辨证属心脾两虚，清窍失养。治拟益气补血、健脾养心。予归脾汤主之。处方：

党参25 g，生黄芪25 g，炒白术10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，陈皮6 g，炒当归10 g，炒酸枣仁20 g，远志6 g，广木香6 g，大枣20 g，丹参12 g。14剂，日1剂，水煎分2次服。

服药后，眩晕治愈。

按：该患者眩晕，难寐，倦怠，舌苔薄而润滑，左关小弦为心脾两虚之证，脾胃为气血生化之源，脾虚不能升清致清窍失养则眩晕；心神失养见难寐；清阳不能实四肢则倦怠。归脾汤益气补血、健脾养心，则清窍得养而眩晕止，心神得养则睡眠安，四肢得养则强壮有力。患者眩晕日久，久病必瘀，故加丹参活血祛瘀，“治病求因，方平淡而效不平淡”，连师常引用孟河医派费伯雄先生所言“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇”，平淡之中见神奇，眩晕顽症仅用常见之归脾汤14剂而痊愈，说明辨证准确之重要性，用好古方之有效性。

5 健脾化湿案

金某，男，39岁。2014年10月17日初诊。

患者眩晕泛恶1年余，纳差，舌苔薄有裂纹，脉缓。辨证属脾虚有湿。治拟益气健脾利湿。以参苓白术散主之。处方：

太子参25 g，炒白术10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，陈皮6 g，山药30 g，扁豆12 g，生薏苡仁20 g，砂仁5 g（杵，后入），桔梗3 g，芡实12 g，大枣20 g，生谷芽12 g，7剂，水煎，日1剂分2次服。

10月24日二诊：眩晕泛恶好转，纳食增，舌苔薄、质红，脉缓，再养其气阴。守上方，太子参改为30 g。7剂。

11月10日三诊：诸症好转，舌苔薄、质红，脉缓，再益其气阴，上方生薏苡仁改为生熟薏苡仁各15 g。7剂。

按：眩晕泛恶，纳差，舌苔薄有裂纹，脉缓为脾虚有湿之证，因此用参苓白术散健脾祛湿。连师认为“土为万物之本，万物土中生，万物土中灭”，因此在临床中极为重视扶脾：或健脾利湿，或疏肝理脾，或芳香醒脾，或健脾益气，常辨证使用六君子汤、保和丸、补中益气汤、逍遥丸、香砂六君子汤、资生丸等经典健脾方剂治疗各科疑难杂症。该患者辨证为脾虚夹湿证，可用参苓白术散健脾渗湿。脾气健运升清有力，头脑清窍得养则眩晕自止，脾气得运则纳食增。连师用参苓白术散时常改人参为党参或太子参，一是因为连师为病家节省医药费用，二是连师认为现在人参养殖过程中用了一些诸如硫磺之类大热药物以防虫害，而硫磺之大热助长了人参的火热之性，因此临床中极少用人参，偏气虚用党参，偏气阴两虚用太子参。

6 补气升提案

王某，女，41岁。2018年7月27日初诊。

患者眩晕2年，脘胀，舌苔薄、尖红，右关脉大。辨证属脾失升清，清窍失养。治拟补气升清。予补中益气汤主之。处方：

太子参25 g，生黄芪30 g，炒白术12 g，炙甘草5 g，广陈皮6 g，炒当归6 g，升麻6 g，煨葛根10 g，麦冬10 g，五味子6 g，炒谷芽12 g。7剂，水煎，日1剂分2次服。

8月31日二诊：眩晕已瘥，舌苔薄腻、质红，右关虚大，守方出入，加用仙鹤草20 g、大枣20 g。7剂。

按：该患者眩晕，脘胀，右关脉大，右关候脾胃，右关脉大，舌苔薄、尖红是脾胃虚弱之候，脾虚不能升清故眩晕，运化无力则胃脘胀满，舌苔薄、尖红说明上焦有热。补中益气汤是补气升阳、甘温除热的代表方。该患者用补中益气汤去党参改太子参补气养阴，左关脉不弦说明肝郁之象不明显，因此改柴胡为葛根升清阳之气。患者就诊时正值盛夏，夏季出汗过多易伤及气阴，因此以补中益气汤加生脉饮益气养阴。谷芽运谷食，加强健脾之功。二诊时眩晕已瘥，用前方巩固疗效。并加用仙鹤草、大枣加强补气之功效。仙鹤草、大枣是连师临床治疗气虚喜用之药对，认为有很好的补虚之功效。脾胃健，脾主升清的功能正常则清窍得养，眩晕自止。

7 益气活血案

沈某，女，36岁。2014年1月2日初诊。

患者眩晕1年余，手麻，以右手为甚，舌苔薄、质红，右关虚大。辨证属气虚血瘀。治拟补气活血化瘀。予血府逐瘀汤主之。处方：

生黄芪60 g，生当归10 g，赤芍10 g，川芎5 g，桃仁5 g，西红花3 g，酒丹参15 g，广地龙5 g。14剂，水煎，日1剂分2次服。

1月23日二诊：眩晕，右手麻，舌苔薄尖红、边剥，右关虚大，守上方当归改为12 g，桃仁改为6 g，加生地15 g。服用14剂而获痊愈。

按：虞抟的《医学正传》[7]首创“血瘀致眩”之说，认为“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清心自安”。认为风痰瘀相互作用共同导致眩晕发作。补阳还五汤主要用于中风中经络之气虚血瘀证，连师选用该方治疗气虚血瘀之眩晕同样具有良好疗效，这正体现了中医“异病同治”之原则。该患者眩晕，手麻，以右手为甚，右关虚大，舌苔薄、质红，连师辨证为气虚血瘀证，以补阳还五汤使患者气旺、瘀消、络通则眩晕止、络脉通而手麻愈。二诊时舌边剥，说明肝血有伤，因此加重当归用量养血活血，加生地清热凉血、养阴生津，共服用28剂而痊愈。

8 结语

连师精通脉理，因此诊疗疾病多“凭脉辨证”，他认为病人的主诉和舌苔都有可能失真，然而脉象往往可以真实地反映病情，因此唯有仔细诊脉，再结合四诊方能正确辨证。历代医家提出了眩晕的病机有风、火、痰、瘀、虚，即所谓“无风不作眩”“无火不作眩”“无痰不作眩”“因瘀致眩”“无虚不作眩”，肝、脾、肾功能失调是病机关键，治疗上当以调理肝脾肾为主。连师针对眩晕的风、火、痰、瘀、虚病机灵活运用息风化痰法、补气养血法、补益肝肾法、补气升提法、补气活血法、健脾化湿法、补养心脾法等7法，治疗顽固性眩晕疗效满意，值得医家学习和研究。