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基于明清医案探索痿病的用药规律

2020-05-08李贞贞孙文军

江苏中医药 2020年5期
关键词:精血牛膝黄柏

张 艺 李贞贞 孙文军

(北京中医药大学,北京100029)

痿病是指皮、肉、筋、骨、脉受外邪浸淫,或因五脏内伤而失养引起的以肢体筋脉松弛,软弱无力,足不任地,手不能举,甚至肌肉萎缩或瘫痪为临床表现的一类疾病[1]。可能近似于西医肌萎缩侧索硬化症、吉兰巴雷综合征、重症肌无力、进行性肌营养不良、急性脊髓炎、脊髓空洞症等疾病。

中医学对痿病的认识源远流长。早在《素问·痿论》中就有对痿病的论述[2],根据五脏与五体的关系,将痿分为“皮痿、脉痿、肉痿、筋痿、骨痿”等,并提出了“治痿独取阳明”的治疗原则,为后世医家治疗痿病提供了借鉴。金元时期,朱丹溪又另辟蹊径提出“泻南方,补北方”、“痿证断不可作风治”的治疗原则,从滋阴清热等角度创立大补阴丸、虎潜丸等名方[3]。明清时期,随着大量医案的逐渐涌现,医案格式较前亦更为规范,在强调理法方药并举的同时,对痿病、郁病等进行了专篇论述,大量规范化的医案为后世医家提供了借鉴和依据。

本研究基于数据挖掘技术,对明清医家治疗痿病的用药规律和临床治疗思路进行探索,总结明清医家治疗痿病的常用经验药对和临床辨证、治疗思路,以期对临床治疗痿病提供借鉴。

1 研究对象

以“痿”“萎”“疲”“软”“废”“躄”“无力”“软弱”“行动维艰”“不能步履”“不举”等为主要检索词,以《中华医典》作为明清医家治疗痿病医案的主要来源,检索共获得207篇明清痿病医案,其中涉及48位医家,共计53本著作,如《张聿青医案》《临证指南医案》《续名医类案》等。

2 研究方法

2.1 筛选文献

2.1.1 痿病诊断标准 根据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[4]拟定。(1)肢体经脉弛缓,软弱无力,活动不利,甚则肌肉萎缩,弛纵瘫痪;(2)可伴有肢体麻木、疼痛,或拘急痉挛,严重者可见排尿障碍、呼吸困难、吞咽无力等;(3)常有久居湿地、涉水淋雨史,或有药物史、家族史;(4)应注意与痹证、风痱、震颤等鉴别。

2.1.2 纳入标准 (1)符合以上痿病诊断标准;(2)症、因、方、药比较齐全的病案;(3)临床表现为主症(肢体软弱无力),加上次症(肢体麻木/疼痛/拘急痉挛/排尿障碍/呼吸困难/吞咽无力)中任意项;(4)采用包括丸、散、丹、汤等剂型的中药内服方治疗;(5)若病案有多次复诊记录,为保持各个医案的独立性,只收集首诊有效的医案。

2.1.3 排除标准 (1)单独使用针灸、推拿、中药外洗治疗的病案;(2)除外中风、痹症、颤证等继发的肢体软弱无力。

2.2 数据录入 使用Microsoft Excel 2004 建立明清医家治疗痿病的用药数据库,分别记录医案的出处、医者、年代、病性、病位、症状、处方、药物、剂量等。由于明清医案记录的不完整性,现只提取医案中完整的处方药物。由2 名研究人员分别将筛选出的处方录入明清痿病用药数据库,再由双人交叉负责处方药物的审核,以保证数据的真实可靠。

2.3 数据规范化处理 参考《中国药典》,对录入数据库中的处方药物进行规范化处理,如元武板、玄武板统一归为龟甲;生麦芽、炒麦芽、焦麦芽统一录入为麦芽;生甘草、炙甘草统一录入为甘草;白茯苓、赤茯苓统一录入为茯苓;全当归、归尾、归身、白当归统一录入为当归;全虫规范为全蝎;双花规范为金银花;等等。

2.4 数据预处理 采用二分类赋值法,即将原始医案中的语言描述性信息转化为SPSS统计软件能够处理的数据单元,单个医案中出现的药物计为1,未出现的药物计为0。

2.5 数据分析 本研究基于数据挖掘技术,运用统计学软件IBM SPSS Statistics 25和IBM SPSS Modeler 18进行频次、关联规则等分析。关联规则运用IBM SPSS Modeler工具进行,使用Apriori模型,设置最小规则置信度为60%,最低支持度为10%,最大前项数为5。

3 研究结果

3.1 药物频次分析 本研究共整理明清痿病医案处方207首,涉及药物216种,累计使用频次1 960次,其中使用频次居前10位的中药依次是:当归、茯苓、牛膝、熟地、黄柏、虎骨、人参、陈皮、白芍、生地、白术(排名前20的药物见表1)。

表1 明清痿病医案中使用频次排名前20的药物 单位:次

3.2 药物关联分析 置信度和支持度是关联分析的两个重要参数。置信度指前项和后项同时发生的概率,支持度指在前项发生的条件下后项发生的概率。结果见表2。

表2 明清痿病医案中支持度前10 位的药物配伍

4 讨论

4.1 明清医家治疗痿病的高频药物分类 从药物频次分析可以看出,明清痿病医案中使用频次较高的前20位中药,大致可分为以下几类:当归、熟地、白芍、黄柏、知母、枸杞、生地、麦冬、龟甲、石斛、肉苁蓉、虎骨、牛膝等养血、滋阴以清虚热,益精血;人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、黄芪、薏苡仁等健脾利湿。可以看出痿病常涉及肝、脾、肾三脏,包涵精、气、血、虚热、湿热等病理因素,以肝肾亏虚、脾胃虚弱、湿热浸淫等证型常见。也可以看出补中益气汤、参苓白术散、虎潜丸、大补阴丸、四妙丸、二妙散等为明清医家治疗痿病的常用方剂。体现出明清医家治疗痿病重在益气健脾、补益肝肾兼清热利湿,遵循“治痿独取阳明”、“泻南方,补北方”等原则。

4.2 明清医家治疗痿病的核心方剂 从明清痿病医案关联分析的支持度排名来看,白芍、熟地、当归、知母、牛膝、黄柏、虎骨、龟甲存在较强的关联规则,提示这些中药可能是明清医家治疗痿病的核心药物群。熟地、龟甲、当归、白芍滋阴补肾,阴复则火自降;黄柏、知母苦寒泻火,火降则阴可保;虎骨、牛膝益精填髓,牛膝亦可引诸药下行。诸药合用,共收滋阴降火之效。明清医家治疗痿病的过程中以滋阴、补肾、清热为重,同时配伍黄柏、苍术等清热利湿,桑枝、木瓜等通经活络,川芎、陈皮等活血理气。

4.3 明清医家治疗痿病的常用治法及药对

4.3.1 益气健脾 人参-茯苓-白术。此三味药出自《太平惠民和剂局方》中的参苓白术散方,方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君。白术、茯苓健脾渗湿,配合补气健脾的人参,三者合用共奏益气健脾祛湿之功。脾虚气血生化不足,肢体肌肤失于濡养,故见四肢无力、形体消瘦、面色萎黄之象。补中气,渗湿浊,行气滞,使脾气健运,湿邪得去,则诸症自除。

4.3.2 滋阴清热 黄柏-知母。此药对取滋阴清热、补益肾精之功。黄柏,苦以泻火坚阴,寒以清热,沉降下行,长于泻肾火而坚肾阴,为滋阴降火之要药。知母,苦寒泻火而不燥,甘寒质润滋阴而不腻,以清润为长。《本草纲目》[5]云:“知母之辛苦寒凉,下则润肾燥而滋阴,上则清肺金而泻火,乃二经气分药也。”二者相须而行,且皆入肾经,凡肾阴虚火旺之足痿、骨蒸潮热、盗汗遗精皆可使用。

熟地-龟甲。熟地,质润入肾,擅滋补肾阴、填精益髓,为补肾阴之要药。龟甲,甘寒,长于滋补肾阴,《本草通玄》[6]云其“大有补水制火之功,故能强筋骨,益心智,止咳嗽,截久疟,去瘀血,止新血”。两者合用,共奏滋补肾阴、壮水制火之功。

4.3.3 清热利湿 黄柏-苍术。取自《丹溪心法》中的二妙散,方中苍术、黄柏二药相伍,共奏清热燥湿之功。水湿去,脾气健,标本兼治,又走下焦,治湿热诸证,尤其是对下焦湿热证有效。湿热下注,流于下肢,使筋脉弛缓,则两足痿软无力,而成痿证,可加豨莶草、木瓜、萆薢等祛湿热、强筋骨。

薏苡仁-桑枝。薏苡仁,淡渗甘补,既利水消肿,又健脾补中。桑枝,性平,祛风湿而善达四肢经络,通利关节,《本草备要》[7]称其能“利关节,养津液,行水祛风”,但因单用力弱,多随寒热新久之不同,配伍其他药物,如豨莶草等。现代研究发现桑枝具有较强的抗炎活性,可提高人体淋巴细胞转化率,具有增强免疫的作用,古今研究有异曲同工之妙。二者合用,祛湿通利关节,舒筋活络。

4.3.4 壮骨补肾 虎骨-锁阳。取自《丹溪心法》中的虎潜丸。虎骨,味甘、辛,性温,归肝、肾经,具有祛风通络、强筋健骨的功效,可治疗下肢萎弱无力。锁阳,补肝肾、益精血、润燥养筋而起痿,主以补肾以治其本,《本草从新》[8]称其可“补阴益精兴阳,润燥养筋。治痿弱,滑大肠”。两者合用,共奏补肾强筋健骨之功。

牛膝-肉苁蓉。牛膝,补益肝肾,强筋健骨,现代研究发现其有抗炎、镇痛作用,能提高机体免疫功能。肉苁蓉,味甘能补,甘温助阳,质润滋养,咸以入肾,为补肾阳、益精血之良药。两者配伍,治疗肾虚骨痿,不能起动,如《张氏医通》中之金刚丸,可配伍杜仲、巴戟天、紫河车等同用。

4.4 明清医家治疗痿病的病机演变规律及相关药证变化 痿病的病因不外乎外感与内伤两大类,病位虽在肌肉筋脉,但关乎五脏,尤与肝脾肾三脏关系最为密切,故《临证指南医案·痿》[9]云:“夫痿症之旨,不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。”其病理性质有虚有实,虚实夹杂,一般是热证、虚证居多。《景岳全书·痿论》[10]指出,痿病并非尽是阴虚火旺,认为“元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣,若概从火论,则恐真阳衰败,及土衰水涸者有不能堪,故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施论治,庶得治痿之全”。

4.4.1 初起为以湿热为主的实证,久则因实致虚 感受温热毒邪或湿热浸淫者,热邪最易耗津伤正,因初起阴津耗伤不甚,邪热为中,故以实证为主。若湿热留滞不化,脾主肌肉,久则伤脾,致四肢困倦,身体麻木,肌肉枯槁,关节不利,法当以清化中焦湿热而不伤中气,故《曹沧州医案》中,药以黄柏、防己、木瓜、伸筋草、桑枝等清热利湿、舒筋通络除痿。下注于肝肾,肝主筋,肾主骨,久则损伤筋骨,导致筋骨失养致痿,法当以清利下焦湿热而不伤阴,故《慎五堂治验录》中,重用牛膝、薏苡仁、萆薢、木通等清利下焦湿热浊邪,从而使筋骨无湿热所伤,筋舒骨健。因湿热为标,其关键在渗利、运化水湿,不论在中焦还是下焦,久则损伤脏腑经络,而致痿病,重用车前子、薏苡仁、萆薢、木通、晚蚕沙、豨莶草等清热利湿之品,正所谓湿浊化,则脾胃无所困,肝肾无损伤,则筋骨肌肉强壮。

4.4.2 内伤积损,以精血亏损为主 肾藏精,主骨生髓,肝藏血,老年精血不足,肝肾失养,致筋骨痿疲,两足软弱,行为艰,故《叶氏医案存真》中重用虎骨、肉苁蓉、杜仲、续断、沙苑子、鹿茸等益精填髓之品,补益先天之精,又因精血同源,从而共奏补益精血、强筋健骨之功。

阴虚者,南属火,北属水,痿病应分清有热无热,虚火当滋补肾阴,无火当益精填髓。滋阴有助降火,且滋阴可充养精血以润养筋骨。《丹溪心法》中大补阴丸方重用墨旱莲、女贞子、枸杞子、山茱萸、龟甲、熟地、知母、黄柏等滋补肾阴之品,既通过滋补肾阴以达到降火的目的,遵循了“泻南方、补北方”的治疗原则,同时又通过滋补肾阴以养精血,从而润养筋骨。

气虚者,因阳明为五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利关节也。阳明胃土受累,不能生金,则肺焦叶枯,发为皮痿;不能荣养一身,脾虚则四肢不能为用,发为肉痿;不能化生精血,则肾精亏虚,无以生髓而致萎弱不用,发为骨痿。如《易氏医案》以人参为君,黄芪、白术、茯苓等药味为佐,皆健脾土之药也。脾胃为后天之本,气血生化之源,以先天补益后天,则痿病消。不论阴虚、气虚、单纯精血亏虚者,最终的目的在补益肝肾精血,使筋骨强健而萎弱消。

综上所述,从明清医家治疗痿病的用药规律可以看出,治疗重在益气健脾、滋阴清热、补肾壮骨以补其不足,同时佐以清热利湿祛除实邪,虚实兼顾,从而达到更好的治疗效果。今后我们应在此思路的启迪下,结合肌萎缩侧索硬化症、吉兰巴雷综合征、重症肌无力、进行性肌营养不良、急性脊髓炎、脊髓空洞症等现代疾病的致病特点,辨清病机虚实,从补益精血和清利湿热两个角度入手,灵活运用上述经验药对,指导临床治疗,并进一步探索精准的药证及其机理,努力提高痿病的临床诊疗水平。

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