重型精神疾病患者多学科联合管理模式的研究进展

李卡梅

（广西壮族自治区崇左市复退军人医院精神康复科，崇左 530219）

本文重点探讨重型精神疾病管理模式的可行性和可持续性，并分析国内目前的管理现状、指出问题、提出建议，为今后卫生医疗机构对重型精神疾病的管理以及治疗提供相关参考。

1 重型精神疾病概述

重型精神疾病是一大类精神疾病的总称，包括双相障碍、精神分裂症、精神发育迟缓伴发精神障碍等等[1]。近年来，我国重型精神疾病发病率呈现上升趋势，可能和生活压力不断增大相关。且据相关研究显示，精神障碍致残率较高，恢复周期长，预后不理想，对患者家庭以及全社会均造成沉重的负担[2]。因此，重型精神疾病的治疗以及管理一直受到国家的高度重视，尤其加强对重型精神疾病患者的管理，可以有效改善患者精神状况，改善预后[3]。

2 重型精神疾病患者的管理方法

2.1 重型精神疾病管理模式

2.1.1 社会网络和组织网络 根据发达国家的经验和方式，重型精神疾病患者的管理需要政府、社会团体、个人的支持和参与,政府投入资金保障精神病人康复。

2.1.2 医疗网络 我市精神卫生中心成立技术指导小组，制订重型精神疾病评定标准以及制式登记表格下发下级单位，指定各地方精神病专科医院为定点诊疗医院，各定点医院根据市中心指导小组意见进行重型精神疾病患者管理。具体管理措施如下：⑴普查登记：由基层医生对各区域进行普查建档，可以准确掌握各地重型精神疾病患者信息，更有利于后期患者的管理，其中康复患者可纳入康复网络，既可减轻患者负担，也减少不必要的资源消耗。⑵建立精神病人监护小组：小组成员主要包括医生、社区志愿者、监护人，做到三位一体，加强对患者的管理，使得患者能够得到更加系统的治疗，除了药物治疗，社会和家庭的关爱也是治疗过程中的重要因素。⑶定期随访：以监护小组为基础，对不同患者安排定期的随访，随访中严格记录患者病情变化情况、服药情况等，同时对患者进行心理疏导。⑷贫困精神病人服药：由于家庭贫困患者可能存在不按时服药情况，对家庭贫困患者要加强随访次数，精神病人在法定监护人的监督下服药，服药情况由社区工作人员定期随访，对经济困难家庭服药患者，可根据相关政策实施补助[4]，确保患者均能遵医嘱按时服药。⑸培训基层医师：每年组织社区医生进行相关培训，主要包括心理辅导只是、康复方法、疾病评估、常见药物使用方法、药物副作用处理方案等[5]。

2.1.3 评估重型精神疾病种类及患者数量 统计分析 根据普查登记信息，统计患病人数，并对疾病类型进行分类分类。随访调查：确定重型精神疾病患者的分布和重型精神疾病患者的肇事肇祸率。根据2006 年中华人民共和国卫生部办公厅文件 《关于做好重型精神疾病监管治疗项目实施》,有关重型精神疾病监管治疗项目技术指导方案 (试行)中对重性精神病人的肇事肇祸危险度分级,对病人进行肇事肇祸危险度评级[6]。

2.1.4 重型精神疾病患者的不同管理模式 医院社区一体化管理模式[7-9]主要由医院和社区联合形成一体化管理模式，重症患者强制住院治疗，轻症患者或者康复期患者居家治疗，由社区工作人员定期随访居家治疗患者恢复情况，并向医院患者情况，医院社区一体化管理可以减少患者心理负担，更有利于康复。

主动式社区医疗管理模式[10]主动式社区医疗从管理团队到管理方式均较传统社区式管理更为全面，在人员配备上加入了精神科医生、社会工作者、心理咨询师以及康复良好的患者等，除了按规定完成随访，同时还要保证随访质量，不定期家访并对患者进行心理疏导，为不同患者制定个性化康复方案，对于康复效果较好患者可适当为其提供工作机会，恢复其社会功能。

2.2 重型精神疾病患者管理模式的成果 多个部门联合管理模式打破传统的医院-家庭护理模式，使得专业的护理深入患者家庭，提供更加科学的康复治疗方案，弥补社区专业力量不足的缺陷，同时可以增强医生和患者家庭间的联系，提高患者对医生的信任度和依从性，促进患者康复，减少复发[11]。

多部门联动管理模式促进了严重精神障碍患者规律服药，规律服药对患者病情的稳定及功能结局起着关键作用，与经济困难、病情缓解自行停药、药物不良反应、无督促等多方面影响服药依从性相关[12-15]。

社区重性精神病患者家庭医生式服务管理模式以来,在入组基线、治疗终点末进行临床躯体检查与简明精神病量表测量，可知患者躯体症状和精神症状均有所改善。对参与项目的 32 位社区医生进行了管理模式实施情况的问卷调查，96.8%成员认为模式可行，81.25% 的成员认为该模式起到良好的防治效果[16-19]。

3 重型精神疾病患者管理模式存在的问题

3.1 基层卫生服务机构精神卫生综合服务能力欠缺 承担重型精神疾病患者管理力度不足 据统计显示，截止至2020 年，我国精神科医师不足5 万人，平均医疗服务水平远低于世界，精神卫生服务专业人员严重短缺。尤其基层精神卫生队伍中专业精神科医师不足，大多医生年龄偏大，导致基层出现精神疾病患者管理的缺口[20]。

3.2 缺少经费 许多地区的重型精神疾病患者的管理主要依靠课题经费和“686”项目经费，缺乏后续的经费来源，不能保证相关人员获得均等的资源和经费投入[21]。

3.3 监护和随访工作困难，患者脱离管理的比率高首先，由于基层卫生服务机构（社区医院、卫生所、诊所） 中负责管理精神疾病患者的医师多是兼职亦或是没有。在知识缺乏和能力有限的情况下难以完成有效的随访工作。其次，社会对精神疾病患者存在固有偏见和歧视[22-24]使居民缺乏对精神疾病的正确认识而拒绝访视。部分患者家属认为过于羞耻而不愿意进行随访。

4 建议和对策

4.1 加强社区精神卫生工作队伍建设，建立和完善精神卫生人才流动机制 重型精神疾病患者的痊愈和康复不是一蹴而就的，需要大量的人力、物力、财力。加强基层卫生工作队伍的建设，确立基层卫生服务机制，做到有药可医，有病可看。相关患者可以做到被记录在案和指导治疗[25]。

4.2 提高基层卫生服务机构精神卫生服务经费投入 政府要将精神卫生工作作为公共卫生的重要组成部分，纳入地方经济和社会发展规划，加强对基层卫生服务机构的投入，各地方根据登记患者数划拨经费，经费包含精神疾病医院建设、专业人员培训经费、社区精神疾病管理运营等，同时应根据患者家庭情况等，将补助纳入拨款，引导患者积极配合治疗。

4.3 建立监督和激励机制 联合公安、卫生、民政、财政多个部门达成一致意见，对精神疾病管理有贡献的个人以及单位做出经历，同时对积极参与的志愿者进行相应的补贴，同时也要健全打卡记录等措施，避免在随访管理中出现遗漏。

4.4 个别案例管理标准化、规范化、科学化，推进和完善服务模式 每季度、年对各社区进行考评，更具具体实施情况制定细化的管理的标准和指南，对考核中优秀的社区进行奖励，对不足的社区提出整改，同时要加强各社区建经验交流，促进管理的合理化，提高患者的满意度，最终达到改善患者预后的目的[26]。

总之，重型精神疾病患者管理模式的探索和实践正是积极响应国家号召的成果之一。通过相关管理模式的改革，推动精神卫生体系的发展，使得重型精神病的治疗得到重视，有效改善精神疾病患者治疗现状，提高患者治疗信心以及患者依从性，改善患者预后。管理模式的改变必将进一步推动基层卫生体系建设，对社区精神卫生服务的发展产生了积极影响。