超快通道麻醉在小儿心脏手术快速康复外科中的应用

章征兵，明腾，万彩云，黄国金，邹勇，郭晨，许凯

(江西省儿童医院，南昌 330006)

先天性心脏病发病率居各类出生缺陷的首位，因其病种的广泛性和手术的复杂性及专业要求的不断提高，在小儿心脏外科中积极开展快速康复外科(ERAS)已经成为当前学科发展的必由之路[1]。ERAS 的核心内容是加速患儿术后康复，要实现这一目标的首要前提便是早期拔除气管导管。而超快通道麻醉是在快通道麻醉的基础上发展而来的，是指选择恰当的麻醉药物及方法，使患儿术毕即刻或在术后1h 内进行拔除气管导管的方法[2]，符合ERAS 的要求。故本研究将超快通道麻醉应用于小儿心内直视手术快速康复外科中，以观察其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患儿家长或合法监护人签署知情同意书。选择2017 年1 月-2019 年12 月在我院行手术治疗的先天性心脏病患儿60 例。入选标准：术前评估ASA1-3 级，无严重肺部感染及重度肺动脉高压，年龄>6 个月，术后血流动力学稳定，估计无术后活动性出血及重要脏器并发症的患儿。排除标准：⑴术前诊断有误，使手术复杂化; ⑵严重鱼精蛋白过敏；⑶术后正性肌力药物评分>15 分。将患儿随机分为D 组和C 组，各30 例，其中 D 组为传统组，C 组为超快组。C 组年龄( 18.5±9.3)个月，体质量( 8.9 ±2.5) kg，手术时间(131.3±32.2)min，转流时间(32.2±11.5) min，主动脉阻断时间(17.9±8.7)min；D 组年龄(19.1±9.4)个月，体质量(9.1±3.1) kg，手术时间(132.2±29.0) min，转流时间(33.1±12.1)min，主动脉阻断时间(18.0±9.2) min 。两组患儿在体质量、年龄、手术时间、转流时间及主动脉阻断时间方面无统计学差异，P＞0.05。

1.2 方法 所有患儿均采取气管插管全麻，患儿入室后行心电图、有创动脉压力、CVP、ETCO2、SPO2以及体温和尿量监测；体外转流均采用膜肺，浅低温，小剂量预充以及预充液胶体主要由浓缩红细胞及白蛋白组成，灌注流量全量150-180ml/(kg.min)；体外循环（CPB）结束后平行循环阶段使用常规超滤，停CPB 后使用改良超滤；所有手术及体外转流由同一组医生完成。

麻醉方案： 超快通道组麻醉诱导长托宁0.01mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg,丙泊酚2mg/kg,顺阿曲库铵0.1mg/kg，舒芬太尼1μg/kg;气管插管后予以右美托咪定 1μg/kg·h,瑞芬太尼 0.5μg/kg.min,七氟醚1%-3%吸入维持; 切皮及转流前追加顺阿曲库铵0.1mg/kg;开放上下腔静脉后恢复机械通气,继续吸入1%-3%七氟醚；关闭胸腔后,停用七氟醚，右美托咪定改为 0.5μg/kg·h，瑞芬太尼 0.3μg/kg.min；缝合皮下层时停用瑞芬太尼及右美托咪定，培养呼吸,术毕采用0.375%罗哌卡因行切口及引流口皮下局部浸润并连接镇痛泵;手术结束拮抗肌肉松弛剂，待患儿自主呼吸恢复良好、吞咽咳嗽反射恢复、血流动力学稳定、血气基本正常后拔除气管导管,拔管前清除口鼻分泌物。传统组予静注长托宁0.01mg/kg，咪达唑仑 0.1mg/kg,维库溴铵 0.1mg/kg,舒芬太尼2μg/kg 完成气管插管，术中持续泵注维库溴铵 80μg/kg·h,舒芬太尼 2.5μg/kg·h,吸入 1%-3%七氟醚维持麻醉,术毕带气管导管回CICU。

1.3 监测指标 分别在气管插管后(T0)、切皮(T1)、CPB 前(T2)、CPB 后(T3)、术毕(T4)及拔管后(T5)记录两组患儿 HR、MAP、CVP 等生命体征；于术前(T6)、术后24h (T7) 抽静脉血检测患儿C 反应蛋白（CRP）、高敏 CRP(HsCRP)和降钙素原（PCT）；并记录两组患儿术后拔管时间、CICU 停留时间、术后恢复进食时间、术后1h 的血管活性药物评分及术后住院时间等临床指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件，计量资料以(±s)表示，组间均数比较采用重复测量方差检验，组内均数比较采用配对样本t 检验,计数资料采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组患儿术后拔管时间、CICU 停留时间、术后住院时间、术后恢复进食时间及血管活性药物评分比较，超快通道组均小于传统组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较(±s)

表1 两组临床指标比较(±s)

注：与 C 组比较，*P<0.05

组别 拔管时间（min）术后住院时间（d）C 组D 组CICU 停留时间（h）10.7±2.9 126.6±31.8*7.3±0.5 16.5±1.6*5.2±0.7 7.8±1.0*术后恢复进食时间（h)3.5±1.1 6.2±1.2*活性药物评分5.2±1.5 8.6±1.8*

2.2 两组患儿不同时点生命体征比较 两组患者术中生命体征平稳，组间比较无明显差异，P>0.05，差异无统计学意义。见表2。

2.3 两组患儿不同时点 CRP、HsCRP、PCT 比较组内比较，两组患儿 CRP、HsCRP、PCT 在 T7 时较T6 时升高，P<0.05,差异有统计学意义；组间比较，T6 时两组患儿各项指标无统计学差异(P 均>0.05)，T7 时超快通道组各项指标较传统组低，P<0.05,差异有统计学意义。

表2 两组患儿不同时点 MAP、HR 、CVP 比较(±s）

表2 两组患儿不同时点 MAP、HR 、CVP 比较(±s）

指标 组别 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg)C 组D 组HR 次/min C 组D 组CVP(mmHg)C 组D 组60.2±5.8 60.9±6.1 121.5±16.2 124.4±17.8 4.6±0.6 4.5±0.7 62.9±5.5 63.2±6.0 125.5±16.0 128.6±15.8 4.8±0.7 4.7±0.6 55.9±5.4 56.6±5.7 131.5±14.9 134.4±15.3 5.1±0.8 5.0±0.7 63.2±5.2 63.7±5.6 123.3±15.7 125.8±15.1 6.1±0.6 6.5±0.5 T4 64.1±5.5 63.9±5.0 122.6±15.0 124.1±15.9 6.8±0.5 6.9±0.6 T5 65.5±4.9 65.9±5.2 123.3±15.5 125.4±16.1 6.5±0.7 6.8±0.6

表2 两组患儿不同时点 CRP、HsCRP、PCT 比较(±s）

表2 两组患儿不同时点 CRP、HsCRP、PCT 比较(±s）

注：与 TO 比较，#P<0.05；与 C 组比较，*P<0.05

指标 组别 T6 T7 CPR(mg/ml)C 组D 组HsCPR(mg/ml)C 组D 组PCT(ng/ml)C 组D 组0.23±0.08 0.24±0.10 0.45±0.12 0.45±0.10 0.28±0.12 0.26±0.10 12.91±5.56#20.62±6.27#*11.95±2.19#15.14±2.23#*1.51±0.92#5.31±1.37#*

3 讨论

快速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列优化的围手术期处理措施，加快患者康复，减少死亡率和术后并发症发生率，减少住院费用、缩短术后住院时间，从而改善患者预后[3]。实施ERAS 需要包括外科、麻醉、护理等多学科的协作，其中麻醉学科需要优化麻醉方式、完善镇痛、抑制术中应激、术后快速苏醒拔除气管导管等，而这些也正是超快通道麻醉的内涵。超快通道麻醉技术是指选择合适的麻醉方法和麻醉药物，在快通道麻醉基础上使患者术毕即刻气管拔管或术后1h 内拔管，缩短机械通气和在监护室停留时间，从而降低医疗费用的同时也促使患者尽早康复。

小儿心脏手术传统上往往采用大剂量阿片类药物，目的是为了获得稳定的血流动力学、抑制术中应激，但这样也带来了许多不足：⑴术后气管导管拔除延迟，增加术后机械通气时间及呼吸机使用带来的各种并发症，如气管的机械损伤，呼吸机相关性肺炎，肺不张及急性肺损伤等；⑵增加术后镇静镇痛药物的用量和正性肌力药物的使用；⑶延迟自主运动的恢复及经口进食时间； ⑷影响胃肠道功能的恢复：正压通气可导致肠道缺血，损伤肠粘膜屏障，导造成菌群移位引发感染；而这些都不利于患儿术后的快速康复。

本研究通过合理的联合使用阿片类镇痛药物、吸入麻醉药、短效肌松药、右美托咪定及切口的局部药物浸润，即有效的满足了术中手术的需求又达到了术后快速安全拔管的目的。七氟醚血气溶解度低，起效快，吸收清除迅速，研究表明还具有心肌保护作用[4]；舒芬太尼是一种强效的合成类阿片药物，脂溶性高，镇痛作用强、时间长，并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点；瑞芬太尼具有独特的药性，能够被组织和血液中非特异性酯酶所降解，具有可控性较强，起效快、消除快的特点，但也容易出现痛觉过敏的现象；本研究超快通道组采用了舒芬太尼诱导，七氟醚复合瑞芬太尼维持的方案有效的维持了术中血流动力学的稳定、加强了术后镇痛，研究结果显示与传统组比较两组患儿血流动力学方面无统计学差异，而在术后拔管时间方面优于传统组。右美托咪定是一种新型的高选择性高特异性α2-肾上腺素能受体激动剂，主要作用部位在脑干的蓝斑核，具有镇静、抗焦虑和镇痛作用，对呼吸影响小，并具有随时唤醒的特点[5]；在超快通道组应用对术后的疼痛及躁动有一定的预防作用，并有利于术后的早期拔管。

术后早期拔管恢复自主呼吸，可有效减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生，有利于患儿术后快速康复。CRP、hs-CRP 和 PCT 这 3 个指标常被用于疾病转归及术后并发症的预测，但也可以用于呼吸机相关性肺炎的早期诊断[6,7]。本研究结果显示超快通道组术后24h CRP、hs-CRP 和PCT 3 项指标较传统组均明显降低，表明超快通道麻醉的实施有利于降低带管所造成的呼吸机相关性肺炎的发生风险。

本研究临床指标显示超快通道组在术后拔管时间、CICU 停留时间、术后住院时间、术后恢复进食时间及血管活性药物评分方面均小于传统组，说明超快通道麻醉的实施有利于患儿术后的快速康复，符合ERAS 的理念。

综上所述，超快通道麻醉可以安全有效地应用于小儿心内直视手术当中，并有利于加速患儿术后康复。