疑似新型冠状病毒肺炎的磨玻璃样病灶CT征象分析

陈惠林，余任辉，郑晓松，陈旭文，王宋浩，林哲豪

（广东省汕头市中医医院医学影像科，汕头 515000）

2019 新型冠状病毒性肺炎是一种新型传染病，致病力高，传染性强，自2019 年12 月开始在我国武汉地区陆续出现，临床主要表现为发热、干咳、气促、外周血白细胞一般不高或降低，淋巴细胞降低，胸部CT 炎症改变等。2019 新型冠状病毒性肺炎的影像学表现[1]：CT 为当前首选检查方法，表现为： ⑴早期单发或双肺多发斑片状或节段性磨玻璃样密度影，其内肺纹理可见，呈网格状或铺路石征，内血管清晰，早期病灶位于肺野外带，以肺野胸膜下分布为主。⑵病灶进展，范围增大，呈反蝴蝶翼状分布，病灶密度增高，出现实变，内可见支气管充气征，可以合并小叶间隔增厚，叶间胸膜可增厚。恢复期，病灶范围缩小，密度减低，小片状磨玻璃病灶可以完全吸收，较大病灶可以纤维化。新型冠状病毒肺炎CT 表现有一定特征性，因此，新型冠状病毒性肺炎诊疗1-7 版均把CT 检查作为新型冠状病毒性肺炎诊断重要手段、标准之一。为了做好新型冠状病毒防疫工作，我院要求在胸部CT 检查发现肺部磨玻璃样病灶上报医务科，但新型冠状病毒肺炎的肺部磨玻璃表现与多种肺部病变CT 表现有一定重叠，需要认真分析鉴别。为了提高新型冠状病毒性肺炎诊断及鉴别水平，现对我院收治的疑似新型冠状病毒肺炎患者的影像资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析69 例2020 年1 月-4月CT 表现疑似新型冠状病毒肺炎的磨玻璃样病灶，多次核酸检测阴性患者临床资料和影像学表现，69 例患者中，男 32 例，女 37 例，患者年龄 27-93 岁，中位年龄 73.5 岁。

1.2 方法 采用西门子 64 排CT,管电压120 k Vp，电流 120-200 m As，层厚 5 mm，矩阵 512×512，间隔2 mm，扫描范围由肺尖到肋膈角连续扫描。肺部标准窗(窗宽 1600 Hu，窗位-500 Hu)，纵隔窗(窗宽350 Hu，窗位50 Hu)。所有影像图像均由多名主治医师以上职称的放射科医师独立分析，意见发生分歧时经讨论协商取得一致。图像分析特征包括病灶分布、范围、病灶特征及有无胸腔积液、肿大淋巴结等。

2 结果

2.1 临床特征 69 例患者均无或不清楚流行病学接触史，就诊时临床表现主要为发热69 例(100%)(入院体温 37.3-38.8℃)，咳嗽 58 例(84.1%)，咳痰28 例(40.6%)，胸闷 13 例(18.8%)，呼吸困难 14 例(20.3%)，头疼 4 例(5.8%)。

2.2 最后诊断 社区获得性肺炎48 例，化脓性链球菌性肺炎1 例，肺炎克雷伯杆菌感染2 例，衣原体感染1 例，其他病毒性感染3 例，癌性淋巴管炎3 例，肾肺综合征6 例，肺水肿2 例，急性呼吸窘迫综合征2 例，过敏性肺炎1 例。

2.3 肺部磨玻璃病灶分布、范围及特征CT 表现肺部单发磨玻璃病灶17 例，双肺多发斑片状或节段性磨玻璃样密度病灶52 例；病灶位于肺野外带胸膜下31 例（反蝴蝶翼状分布8 例），沿支气管分布18 例，胸膜下/支气管旁分布5 例，散在分布15例；病灶密度较高，内可见支气管充气征4 例，小叶间隔增厚4 例，蝴蝶翼状/大片状分布5 例；纵隔增大淋巴结9 例，胸腔积液12 例。

表1 实验室检查情况（例）

图1 、图10 单发磨玻璃病灶，位于肺野外带，社区获得性肺炎。图2、3 弥漫性磨玻璃病灶，主要分布胸膜下，癌性淋巴管炎.图4 磨玻璃病灶，位于心影旁，细菌性感染；图5、6 磨玻璃病灶沿支气管分布，过敏性肺炎，哮喘病史。图8、9 弥漫磨玻璃病灶，呈反蝴蝶翼征，合并其他病毒.图11 创伤性湿肺。图12 呼吸窘迫综合征、重症肺炎

3 讨论

磨玻璃样密度病灶是指 （在高分辨CT 上）呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管或肺血管结构。该征象是一种有特征性而非特异性的影像学表现，可见于肺部多种炎症、肺损伤、肺水肿、肺出血、肺间质纤维化及肿瘤等多种病变。肺部部磨玻璃样密度影的病理基础为肺泡腔内有细胞、液体(如水肿、出血)的不完全填充、肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚、在呼气终末时，肺泡腔内空气量减少，肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加[2,3]。

本组患者最后诊断社区获得性肺炎48 例，化脓性链球菌性肺炎1 例，肺炎克雷伯杆菌感染2例，衣原体感染1 例，其他病毒性感染3 例，癌性淋 巴管炎3 例，肾肺综合征6 例，肺水肿2 例，急性呼吸窘迫综合征2 例，过敏性肺炎1 例。CT 表现为单发或弥漫磨玻璃病灶，主要分布于外带，呈反蝴蝶翼状分布，合并小叶间隔增厚，部分类似新型冠状病毒性肺炎展期，患者多次核酸检测阴性，排除新型冠状病毒性肺炎。

为了有效提高排除新型冠状病毒性肺炎诊断正确率，需要将其与以下几种疾病区分开来：⑴其他病毒性肺炎，影像学没有本质区别，都表现为磨玻璃样病灶，合并或不合并实变影，主要靠核酸检测排查[4]。本组6 例肾病综合征患者，合并其他病毒感3 例，CT 表现呈典型反蝴蝶磨玻璃样病灶，位于肺野外带，极似新型冠状病毒性肺炎表现（图8、9），但多次核酸检测呈阴性，排除新型冠状病毒性肺炎。⑵细菌性肺炎。它的临床表现为胸痛、发热、白细胞升高；新冠肺炎临床主要以发热、干咳、气促、外周血白细胞一般不高或降低，淋巴细胞降低。肺炎CT 表现为片状高密度影，且大多按肺叶、肺段分布，可有小叶中央结节及树芽征，很少出现两侧对称分布；新冠肺炎CT 表现为早期单发或双肺多发斑片状或节段性磨玻璃样密度影，其内肺纹理可见，呈网格状或铺路石征，内血管清晰，早期病灶位于肺野外带，以肺野胸膜下分布为主[5]，本组社区获得性肺炎48 例，化脓性链球菌性肺炎1 例，肺炎克雷伯杆菌感染2 例，衣原体感染1 例，CT 表现肺部磨玻璃病灶单发或多发，部分位于肺野外带，类似新型冠状病毒性肺炎（图1、4、10）。⑶过敏性肺炎 过敏性肺炎是常见的弥漫性肺部病变。急性和亚急性过敏性肺炎现为干咳、发热和寒战症状，慢性者可为进行性的呼吸困难。急性过敏性肺炎表现为双侧的实变阴影，且多数分布于中下肺野。恢复期和亚急性期的疾病，可观察到小结节病变，偶可见磨玻璃影。肺门、纵隔淋巴结肿大与胸腔积液少见。边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃影是亚急性急性过敏性肺炎的特征性表现，小叶中心结节及磨玻璃影经常是呈弥漫分布的，且有中下肺野的分布优势[6]，本组1例过敏性肺炎患者，哮喘病史6 年，急性发作2天，CT 表现磨玻璃病灶沿支气管分布（图5、6），有时难与新型冠状病毒性肺炎鉴别。⑷呼吸窘迫综合征 血管通透性增加性肺水肿是弥漫性肺损害的一种表现,成人型呼吸窘迫综合征是血管通透性水肿最严重的形式。CT 表现：在ARDS 早期为磨玻璃影与实变影，有时可有网状影重迭。肺内实质影从腹侧到背侧逐渐加重[7]，本组2 例急性呼吸窘迫综合征患者，CT 表现为磨玻璃病灶弥漫性分布于双肺，密度增高，境界不清，类似新型冠状病毒性肺炎进展期（图12）。⑸肺水肿，肺水肿主要是是由于液体自毛细血管渗透至肺间质和或肺泡腔内，造成肺部血管外液体增多，CT 表现为云雾状、斑片状高密度影（肺野内部），可见支气管气相，CT表现为肺野密度增高，发生支气管“袖口征”，支气管血管束出现增粗和模糊，叶间胸膜增厚，小叶间隔增厚，可见细线条状的间隔线等[8]，本组2 例肺水肿，表现弥漫磨玻璃样病灶，主要位于肺野中内带，较容易鉴别。⑹艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎[9,10]、肺泡蛋白沉着征、肺出血（图11），嗜酸性肺炎、间质纤维化、癌性淋巴管炎（图2、3）、可疑早期肺癌(图7)等亦见磨玻璃样病灶，要结合临床流行病学及核酸检测鉴别。

总之，新型冠状病毒性肺炎CT 表现为单发或双肺多发斑片状或节段性磨玻璃样密度影，其内肺纹理可见，呈网格状或铺路石征，内血管清晰，早期病灶位于肺野外带，以肺野胸膜下分布为主。病灶进展，范围增大，呈反蝴蝶翼状分布，病灶密度增高，出现实变。但磨玻璃病灶并不是特异性的影像学表现，可以在其他病毒性肺炎、细菌性肺炎、过敏性肺炎、呼吸窘迫综合征、肺泡蛋白沉着症、肺出血、嗜酸性肺炎、间质纤维化、癌性淋巴管炎、可疑早期肺癌等多种肺部疾病中出现，需要结合流行病学、核酸检测将其区别开来，提高诊断率。