超声测量下腔静脉变异度在高龄髋部骨折患者术后液体管理中的应用价值

肖美华，高勇，谭香兰

（江西省萍乡市第二人民医院超声科，萍乡 337000）

有关容量负荷评估的指标一直是国内外研究的热点，包括特异性较差的平均动脉压、心率以及一些有创监测如中心静脉压，肺动脉嵌顿压等等，对于老年髋部骨折内固定术后病人，如何简便、准确评估术后血容量是提高扩容治疗的有效性、减少扩容治疗的盲目性、降低容量超负荷的风险关键所在。我院近年采用彩色多普勒超声探测下腔静脉内径呼吸变异度,动态评估及定量评价血容量的变化，指导临床安全、有效的补液，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择萍乡市第二人民医院骨科2017 年 1 月-2019 年 1 月 50 例老年股骨粗隆间骨折行股骨近端防旋髓内钉PFNA 或钢板内固定术后病例,其中男15 例，女35 例，平均年龄72 岁。入选标准：自主呼吸病人;年龄大于65 岁病人。排除标准： 腹腔内高压或腹部有手术病史，过度肥胖，腹部严重积气者;器质性心脏病变如：主动脉瓣或肺动脉瓣疾病；二、三尖瓣狭窄或关闭不全大于2 度；心内分流。

1.2 研究方法 老年病人髋部骨折髋部切开或闭合复位及钢板或髓内钉内固定手术,术中予锁骨下或颈外静脉深静脉穿刺置管，术后第2d 8：00 评估病人心率（HR）,平均动脉压（MAP），中心静脉压（CVP），呼气末的下腔静脉最大直径( IVCmax) 、吸气末的下腔静脉最小直径( IVCmin)以及下腔静脉内径呼吸变异度RVI=（IVCmax －IVCmin）／IVCmax×100%,然后给予容量负荷试验，选择林格液 10 ml／kg，30 min 快速静脉输注。液体输入完毕后十分钟再次测量上述 IVCmax、IVCmin、RVI、CV P、HR、MAP 指标,计算出 CVP 变化值、IVCmax 变化值、IVCmin 变化值以及RVI 呼吸变异度变化值。

下腔静脉内径及变异度的测量方法：超声选用GE Vivid I 型便携式床旁超声机和3.5 MHz 微凸阵探头，患者取仰卧位，于剑突下纵向偏右探测肝后下腔静脉，选取距下腔静脉与肝上静脉汇合前2 cm 处测量下腔静脉管径，选用M 模式采集约10 s IVC 的变化( 其中包含2-3 个呼吸周期) 。呼气末的最大直径( IVCe) 及吸气末的最小直径( IVCi) 测量是采用从血管壁的一侧内部边缘到另外一侧内部边缘，所有患者彩色超声检查均由同一位影像学医师进行，分别测量3 次，取其平均值作为最后测量值。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS18.0 软件处理，计数资料采用百分数表示，计量资料采用(±s)表示，行配对t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。分析CVP 变化值与 IVCmax、IVCmin、RVI 的变化值线性回归P＜0.05 表示差异有统计学意义。描述各参数的受试者工作特征曲线( ROC 曲线) ，并计算曲线下面积( AUC) 获得其准确性评价，并找到各参数的截点。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各指标变化 容量负荷前后HR、MAP 变化均未见明显异常（P>0.05），而 CVP、IVCmax、IVCmin容量负荷治疗后明显增加（P<0.05），较治疗前出现具有统计学意义的升高（P<0.05）。RVI 容量负荷治疗后明显降低，出现具有统计学意义的降低（P<0.05），见表1。

2.2 CVP 变 化值 与 IVCmax、IVCmin、RVI 的 变化值线性回归分析 CVP 变化值与IVCmin、IVCmax的变化值保持正相关性，rmin/cvp=0.704 （P<0.01）,rmax/cvp =0.366（P<0.01）;与 RVI(%)的变化值关系保持负相关性 r=-0.754 （P<0.01），提示 IVCmin、IVCmax、RVI(%)能够反应 CVP 的变化，见表2。

2.3 IVCmax、IVCmin、RVI 预测 CVP8mmHg 的 RC曲线分析结果 以 IVC max 、IVC min 及 RI VC 的数值分析预测CVP 8mm Hg 的界值及曲线下面积分别可见表3，其中可见IVCmin 的敏感性较高，RVI 的特异性较强。

3 讨论

老龄化社会加剧导致老年髋部骨折越来越多，绝大部分需要老年髋部骨折手术治疗。一方面由于围手术期间骨折本身出血量大，手术后隐性失血以及老年人饮食不足常出现不同程度的血容量不足，另一方面老年人常合并心肺疾病，心血管系统顺应性差，据统计，髋部骨折并发心力衰竭的发生率可达10%[1]，围手术期并发的心力衰竭临床症状不典型，使治疗更加复杂。有研究显示，髋部骨折合并心功能Ⅲ级患者的死亡率可高达11%[2]，因此，准确判断是否具有良好的容量反应性是髋部骨折术后液体复苏的基石，能有效的减少快速过度输液导致的灾难性后果 （液体超负荷、肺水肿、心衰等）。经典的平均动脉压、心率、尿量以及末梢血液循环的观测敏感性及特异性均较差，临床价值有限。结合容量负荷测量中心静脉压( CVP)变化值、连续心排血量监测( PICCO) 、肺动脉漂浮导管( PAC)，由于操作存在有创性及高费用等问题造成其难以在临床中得到广泛使用，置管中出现的一些偏差导致监测数值不够准确，老年患者因术后意识不清容易造成自行拔管、导管断裂、局部感染等等也并不少见，因此无创血流动力学方法及时发现早期循环血流不足和组织灌注不良，能很好地指导液体复苏治疗[3]。

表1 容量负荷前后 HR、MAP、CVP、IVCmax、IVCmin、RVI 指标变化（n=50）

表2 CVP 变化值与IVCmax、IVCmin、RVI 的变化值线性回归分析（n=50）

表3 IVCmax、IVCmin、RVI 预测 CVP8mmHg 的 RC 曲线分析结果（n=50）

下腔静脉是一个具有高度顺应性的血管，其管径随血容量改变而变化,与右心房压和血容量具有良好的相关性，IVC 管径的变化值能较敏感和特异的反应血容量的情况,因此急诊床边B 超测量老年围手术期IVC 管径具有简单、无创、可重复等优势，能较好的反应血管容量[4,5,6]。本组病例中50 例老年髋部骨折患者术后第2d 给予快速补液前后观察心率及平均动脉压的变化值均未见明显异常,但从下腔静脉变异度测量结果与中心静脉压比较来看,中心静脉压较正常值范围偏低,IVCmax、IVCmin 偏低，RVI 偏高，提示血容量不足的可能。给予补液试验后，可以观察到中心静脉压明显增加，同时 IVCmax、IVCmin 明显增加，RVI 也较输液前明显降低，IVCmax、IVCmin 变化值与中心静脉压的变化值呈明显正相关关系，RVI 变化值与中心静脉压的变化值呈明显负相关关系，说明老年髋部骨折内固定术后血容量不同程度的不足的存在，另一方面也说明 IVCmax、IVCmin、RVI 床边检查能敏感的，较准确的反应老年髋部骨折内固定术后血容量的变化。

一般来说容量治疗的目标为CVP8-12mmHg，本项研究中 以cvp8mmHg 来研究IVCmax、IVCmin以及RVI 指标对血容量不足的诊断价值，当曲线下面积增加时，表明指标具有更高的准确性，IVCmin 具有较高的敏感度，RIVC 具有较高的特异性。有文献表明在 RIVC＜30.2% 时考虑 CVP＞8mmHg,基本能够排除患者出现血管内容量不足的问题[7]。

综上所述，对髋部骨折内固定手术后病人，结合补液试验,采用超声无创监测下腔静脉内径及变异度的变化值,对评估髋部骨折内固定手术后血容量有较高的临床价值,为指导临床术后有效的液体管理,减少相应并发症提供了一种有效安全的方法。