基于黄堂医案研究探析苏南中医药特色

2020-02-14陈冰俊顾植山陶国水

江苏中医药 2020年7期

陈冰俊顾植山陶国水陆曙

（无锡市中医医院，无锡市龙砂医学流派研究院，江苏无锡214071）

黄堂，字升阶，号云台，清末无锡锡山人。幼年随父学习《灵枢》《素问》《伤寒杂病论》，后为名医缪松心之门生，在吴县、无锡等地行医，其名被载入《江苏历代医人志》，有《三余纪效》《黄氏纪效新书》《黄氏医案》等著作存世。

《三余纪效》曾附于《吴中珍本医籍四种》[1]中《缪松心医案》之后出版，《吴中珍本医籍四种》的编者记述该书为缪氏门人锡山黄堂之书，但未明言此书是黄堂抄录缪氏之医案，抑或是其本人之医案。陈传[2]等认为此书为缪松心所著，但在无锡市中医医院图书馆存有徐湘亭抄录的《三余记效》影印本，书首注有“无锡黄升阶医案”字样，上海中医药大学图书馆、河北中医药大学图书馆藏《三余记效》手抄本，作者也皆注明为黄升阶，书名与本书仅一字之差。而从《黄氏纪效新书》[3]自序“三余之暇，摘取多方，名曰纪效”，可见两书有相同的命名渊源。加之《三余纪效》与黄堂另两本著作共用多个相同医案，说明《三余纪效》的作者当为黄堂本人。

黄氏三书中患者多为本地过氏、华氏、又氏，其医案抄本既来源于同时代名医黄寿南，也有近代无锡医家徐湘亭、虞山医家黄伯谦[4]抄录，可见黄氏精研本地疾患，医术得到了本地医家的普遍认可，医案地域特色明显。现分析其医案，探讨苏南中医药特色如下。

1 病多湿热阻滞气机，清热祛湿用药独特

苏南多雨、水域密布，病湿热者多，黄氏医案中对此证的记述也颇多，其根据湿热多阻滞气机的特点，用药注重清热不失顾护脾胃，配伍活血药物及本地盛产的养阴祛湿药。

1.1 湿热体质妙用石膏湿热致病，清热则脾易伤而湿难去，祛湿则恐助热，《三余纪效》中“岳肺萎”等案使用糖炒过的石膏，这样既保留石膏清气分热之性，又可免寒伤脾胃影响祛湿。《本草纲目·石部卷九》石膏条曰：“古法惟打碎如豆大，绢包入汤煮之，近人因其性寒，火煅过用，或糖拌炒过，则不伤脾胃。”《邢鹂江临床实验录》[5]中将此类苦辛健脾兼具的方法称为“流气化湿之法”，认为可使热去而不留湿。《临证指南医案·咳喘案》认为在小青龙汤等辛燥药中加用糖炒石膏可宣通气分而不壅滞，如：“哮朱（五一）宿哮咳喘”“徐（氏）痰饮上吐”等，可见此法苏南医家常用。

1.2 清热活血不可偏废湿热日久缠绵瘀滞、如油入面，治疗常需配伍活血之药。《三余纪效》“华血淋”案中提到的虎杖散方及“李濒湖治柳桥之症”即为此例，“柳桥”案载《本草纲目·牵牛子》中，为李氏之外甥柳桥因酒色过度，湿热之邪壅胀精道隧路，医用通利药不效之案，其处方所用药物以活血导气为主。

《临证指南医案》分析“虎杖汤”病案时说：“淋属肝胆，浊属心肾。据述病，溺出混浊如脓，病甚则多；或因遗泄后，浊痛皆平；或遗后痛浊转甚。想精关之间，必有有形败精凝阻其窍，故药中清湿热通腑，及固涩补阴，久饵不效，先议通瘀腐一法。”并称“考古方通淋通瘀，用虎杖汤”。黄堂“华案”秉承此意，认为若无形之湿热壅滞腑气，可取淡渗苦寒；但若有精血之伤，有形败浊阻于隧道，随溺而痛，则徒进清湿热利小便无用，需用活血通淋的虎杖散方能取效。可见苏南医家治疗湿热血淋，在淡渗祛湿的同时，常佐以活血行气之法。

1.3 因地制宜就地取材中医讲究对立平衡、消长制约，从地域论之，为疾病与治疗药物的相制相生关系，苏南湿热的环境，也造就了此处盛产利水而不伤阴之药。如无锡地区一直有“清明螺蛳顶只鹅”的说法，认为螺蛳养阴散结，在《三余纪效》“鲁白浊”等案中有白螺蛳壳入药，其他医案少见。此药为田螺科动物方形环棱螺或其同属动物的陈旧螺壳，于破败的墙壁内及螺壳堆积处，收集年久色白者，洗净晒干而成。功能化痰散结、止痛敛疮，治热痰咳嗽、反胃、胃痛、吐酸、瘰疬、溃疡、汤火伤。他如方诸（一种大蚌）等水产亦为养阴利水之要药，在黄氏医案中也多有涉及。

叶天士、王孟英常用的雪羹汤中的主药荸荠主产区就在苏南，黄氏常用雪羹汤代水熬药，取其养阴化痰的作用，如“华中风”“荣肝风”等案用以化厥阴风痰，“钱结气”“刘中虚”化中焦伏痰，“王血淋”解痰瘀结聚等。

2 结合运气思维诊治

五运六气思想多艰涩深奥之处，历史上多有断层，苏南地区发达的经济，兼容并包的地域特色及医人勇于钻研的精神，有利于五运六气思想在此传承。本地医家多有运用运气思想诊治的病案，在黄堂医案中也可见一斑。

2.1 注重司天在泉司天在泉是六气理论的重要组成部分，黄氏医案中多次出现如“今年木运，湿土司天，化风化火，牙龈痛肿，咽喉窒塞”、“湿土司令，宜顾脾胃”、“值风木在泉，上有少阳火亢，食入易吐，木横之征”等，将运气特点与病情相结合，指导临床诊断及治疗。

2.2 注重阴阳开阖枢气化阴阳的离合过程形成开、阖、枢不同状态，黄氏遇病情变化时常用心体察，结合开阖枢理论细致分析，如《纪效新书》中“前从运气司天立方，胀泄均减……少阳为枢，又为游行之部，经训昭然”，“诸恙稍减，惟右耳尚鸣，胃知纳，仍通太阳之开，兼调阳明之阖，斯尽善矣”，将开阖枢与疾病从化及治疗方法相结合。

黄氏还从《灵枢·根结》“合折则气无所止息而痿疾起矣”出发，将气化运动开阖枢“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”中阳明合的作用与痿病相联系，使“治痿独取阳明”落到实处，运用《金匮要略》治疗胸痹的枳实薤白桂枝汤治疗痿病，云：“痿躄软麻，脘痞气壅，大便不爽，脉弦中阳不运，仿胸痹法，亦独取阳明之义也。”

2.3 重视交节影响季节交汇，天地之气为之转变，人在天地之间，亦有所应，病情未解恰逢交节，黄氏必随之变化或提前预防，如：“失血屡发，发则盈碗，此冲阳升逆过胃……中乏坐镇之权，恐交节变剧耳”，“今交大节，人身一小天地，亦随之而变迁，此所谓开而复合，合即闭之意也。扶正开痰利窍，以尽人工”，体现了运用运气治未病的思想。

2.4 重视亢害承制运气亢害承制变化对自然界影响较大，人体亦不免受害，黄氏将亢害承制结合阴阳表里枢转，运用于疾病诊疗，如：“肠风之症，值风木在泉之月，少阳火化，经所谓亢则害也”，“细绎病情，起自牙龈腐烂，继而便血，发作有时，其为郁勃之火奚疑。经旨亢则害也，厥阴与少阳为表里，冀其由枢转阳”

进一步将五行生克乘与诊疗相结合，吴谦在《医宗金鉴》中注解《金匮要略》首篇“十七句”时曾言，“亢则害，承乃制，制则生化，化生不病之理，隔二隔三之治”。黄氏在《纪效新书》朱某小便艰涩案中，根据“水亏火炎，水火未得既济之功……人身则金能生水，水生则肝火制，而胃有资矣”，运用丹溪隔二之治，使金水相生，而不以通利为念，深得“亢则害承乃制”个中三昧。

3 传承先贤

苏南自古为交通枢纽，人口往来频繁，有利于各种医学思想的传播，黄氏医案中多有参照伤寒、温病、脾胃论、仲淳法、丹溪法、钱仲阳法等前贤思路之处，在各家理论为我所用，针对不同病症融会贯通的基础上，也为药物及医学名词考证提供了依据，有利于前贤思想的传承。

3.1 考证新绛来源新绛此药最早见于《金匮要略》“肝着”旋覆花汤，有研究者根据陶弘景“新绛即今染绛茜草也”，认为“新绛”与“茜草”是一物异名，新绛者新刈之茜草也。但从《黄氏纪效新书》中“唐痛经不调”案中新绛与茜草同时出现于一方，可知其非茜草别名。

新绛收录于本草，起于陈藏器《本草拾遗》，《本经疏证》云：“诸本草皆不载此味，惟《本草拾遗》于虫鱼部下品附有故绯帛、绯绵等味，所主大率多疮肿诸患。盖取其出自蚕，故入虫部；而染绯必以红蓝花，故能入血；合而绎之，则通络之物也。新绛之义应不外此。”认为是绯帛，即大红色蚕丝织品，清代江南药局确以红花染帽帷者作新绛用。另有郑金生[6]认为“新绛”当指茜草初染，尚未经洗涤使用之丝织物，用于煎剂中可能赖茜草汁及染色配料的共同作用。

苏南历来是蚕丝产区，纺织业发达的同时，蚕丝入药也由来已久，《纪效新书》中有“刘尿脬下脱”案用黄丝绢，即未经染色的天然黄丝所织绢升清降浊治疗膀胱脱垂。《本经逢原》认为：“自然黄丝绢煮汁服，止消渴及产妇胞损，为补膀胱要药。”孙思邈曾在《备急千金要方·卷九·发汗吐下后第九》感慨“江南诸师秘仲景要方不传”，《金匮要略》“俞桥本”、“徐镕本”等长期收藏于江浙一带，苏南医家喜用此药，对此药的记载有相当的可信度。因此新绛当为新染之红色丝织品，其染色主料为红花或茜草。

3.2 阐释避年本意 “避年”，现代多解释为：身体无病，而月经定期一年一行者[7]，但其最初是指初潮后停经一年者。晋·王叔和《脉经·卷九·平带下绝产无子亡血居经证第四》载：“师曰：有一妇人将一女子，年十五所来诊，言女子年十四时经水自下，今经反断，其母言恐。师曰：此女为是夫人亲女，非耶？若亲者，当相为说之。妇人因答言：自是女尔。师曰：所以问者无他，夫人年十四时，亦以经水下？所以断，此为避年，勿怪，后当自下。”在《黄氏纪效新书》中的“杨经来复断”案保留了此种理解，可见当时江南医家对王叔和的医学思想认识较深，也为现代了解“避年”本意提供了医案参考。