温阳法治疗慢性皮肤病验案4则

赵 亮

（南京中医药大学，南京210023）

指导：翟晓翔

翟晓翔教授是中医皮肤病学博士、主任中医师、博士研究生导师。他致力于中医皮肤病学研究三十余年，对慢性皮肤病的中医诊治具有独到见解。他认为阳气的盛衰与皮肤健康关系密切，慢性皮肤病的诊治尤其要重视阳虚体质这一因素。阳虚必然会出现卫气卫外功能的不足，进而气血失调，气血推动无力，则逐渐导致气滞血瘀，致使慢性皮肤病迁延不愈。现将我师用温阳法治疗慢性皮肤病验案4则介绍如下。

1 慢性荨麻疹

李某，女，44岁。2018年6月11日初诊。

患者全身起红色风团、瘙痒反复发作1年余。严重时影响睡眠，皮损发作无规律。患者平素时有头晕健忘，易疲劳，怕冷，平素夜尿多，痛经，月经有血块。舌淡苔白水滑，脉沉。诊断：荨麻疹。辨证属脾肾阳虚，卫阳不固，风寒外袭。治宜温阳散寒，祛风止痒。以麻黄附子细辛汤合肾四味加减。处方：

麻黄10 g，熟附片10 g，细辛10 g，枸杞子10 g，淫羊藿10 g，菟丝子10 g，补骨脂10 g，荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕6 g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。

二诊（6月18日）：患者发作次数减少，瘙痒减轻，继服上方7剂。

三诊（6月25日）：已无皮损发作，但夜尿次数仍多，每晚需3～5次，痛苦不堪。上方加覆盆子10 g，连续服用7剂。

四诊（7月2日）：皮损未发作，夜尿频症状明显改善，每晚1～2次。上方继服7剂。后患者皮损未发作，且夜尿多症状消除，精力较前旺盛，本次月经未出现痛经。

按：慢性荨麻疹常常顽固难愈，内因与外因相互影响，必须仔细审证求因。常因脾肾阳虚，卫阳不固，风寒外袭所致，邪气游走于肌肤腠理，引起皮肤瘙痒。麻黄附子细辛汤助阳解表，主治素体阳虚，外感风寒，症多见无汗恶寒，发热蜷卧，苔白，脉反沉者。肾四味组成为枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿，该方是名老中医李可的经验方，常与他方合用，有鼓舞肾气之效。本案两方合用，表里双解，固护卫阳而又祛散外邪，搜肌肤、腠理游行之邪气。荆芥、防风、蝉蜕是吾师临床上常用的祛风止痒药对。该患者素体阳虚、肾气不充，故夜尿频多。覆盆子益肾固精缩尿，《本草正义》言：“覆盆子为滋养真阴之药，味带微酸，能收摄耗散之阴气而生精液，故寇宗奭谓益肾缩小便，服之当覆其溺器，语虽附会，尚为有理。”本案治疗中注重病证结合、体证结合，故收效显著。

2 黄褐斑

杨某某，女，40岁。2018年9月24日初诊。

患者面部淡褐色斑片3年余。曾在外院诊断为“黄褐斑”，予激光治疗3个疗程后皮损颜色变淡，但半年后淡褐色斑片复加重。现面部散见淡褐色斑片，以两颧上部为多，形状不规则，边界清楚。平素疲倦乏力，怕冷，肤色暗淡无光泽，腰膝酸软，睡眠不佳，月经先后不定期。舌淡胖边有齿痕、苔薄白，脉沉细。中医诊断为黧黑斑，西医诊断为黄褐斑。证属阳气虚损，肝肾不足，气滞血瘀。治宜温阳益肾，养血散瘀。以附桂地黄汤合逍遥散加减。处方：

熟地黄15 g，山萸肉10 g，山药10 g，熟附片10 g，肉桂6 g（后下），牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，柴胡6 g，当归10 g，赤芍10 g，白术10 g，益母草15 g，甘草5 g。14 剂，每日1剂，水煎分2次服。

复诊（10月8日）：患者自述用药后睡眠改善，精神状态较前有改善，怕冷等诸症均有减轻。上方加减，继服2 月，面部色斑基本消退，接近正常肤色。

按：黄褐斑形成与肝、脾、肾三脏功能失调有关，一般认为气血失调是黄褐斑的关键病机。导师认为治病必求于本，不可忽视患者的平素体质状态，尤其是阳虚体质患者，可出现气血推动无力，进而导致气滞血瘀的证候表现。对于这部分患者，倘若忽视阳虚这个前提，一味益气养血活血，常常不能取效。附桂地黄汤有温补肾阳之功效，逍遥散调和肝脾、疏肝养血，二方合用，有阴中求阳、阳中求阴之妙。益母草是导师善用之药，《本草汇言》记载：“益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也。”虽然上方中赤芍、牡丹皮活血，但临床观察其力不及益母草，难散肌表久滞之瘀，且患者月经先后不定期，此药又可以调经。

3 面部皮炎

李某某，男，43岁。2018年11月12日初诊。

患者面部反复起红斑丘疹伴瘙痒1年余。发病以来曾至多家医院就诊，诊断为过敏性皮炎，给予抗过敏药物及他克莫司软膏外用，皮疹仍反复发作。面色晦暗无光泽，声音低微，平素怕冷，腰膝冷痛，手足不温，常自觉神疲乏力，饮食可，二便调。患者面部散在淡红色斑片，边界不清。实验室检查均正常，自身免疫抗体（-）。舌淡苔薄，脉沉弱。证属阳气亏虚，外邪侵袭。治宜温补肾阳，祛风止痒。以过敏煎合肾四味加减。处方：

银柴胡6 g，防风10 g，制乌梅10 g，制五味子10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，盐补骨脂10 g，淫羊藿10 g，肉桂6 g（后下），熟附片10 g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。

复诊（11月19日）：红斑丘疹大部分消退，眉心与两颊部留有稍许红斑，瘙痒不作。上方继服2周，皮疹消退，诸症消失。

按：面部皮炎是发生在面部的，突发或反复出现的红斑、丘疹、脱屑，伴瘙痒、灼热或刺痛感的非传染性的皮肤炎症。发病机制多与超敏反应有关，治疗多采用抗过敏治疗，但部分患者面部皮炎经久不愈，常因过度饮食寒凉或过服寒凉之药损伤人体阳气，或脾肾亏虚，阳气不足，使机体不能托邪外出，选方可用过敏煎合肾四味加减。过敏煎是当代大家祝谌予所制，由防风、银柴胡、乌梅、五味子组成，药虽平淡，但组方严谨，临床疗效卓著，于虚风内扰之过敏性疾患颇效。对于阳虚型面部皮炎患者，合用肾四味，以鼓舞肾气，临证再加温补阳气之桂附，收效良好。

4 寒冷性多形红斑

郑某，男，53岁。2018年12月3日初诊。

患者双侧手足背暗红斑伴疼痛反复发作10余年，复发1月。受寒后手足背侧出现蚕豆大小暗红斑，逐渐增大且融合成片，境界清楚，皮损中央有水疱，疼痛，稍有瘙痒，遇冷加重。既往出现过类似病情10余年，外院曾诊断为“寒冷性多形红斑”，予口服糖皮质激素等治疗后逐渐消退，但遇冷易复发。患者平素怕冷，手足不温，腰膝冷痛，不欲饮食，大便溏薄，小便清长，睡眠尚可。现手足背侧可见绿豆大红斑，中央暗红，融合成片，境界清楚，中央有水疱，皮温低，触之疼痛，无雷诺氏征。舌淡苔薄白，脉沉紧。诊断为寒冷性多形红斑。辨证属脾肾阳虚，气血寒凝。治宜温阳祛寒，散结通络。以麻黄附子细辛汤合阳和汤加减。处方：

麻黄10 g，制附子20 g，细辛6 g，熟地黄15 g，桂枝6 g（后下），鹿角胶10 g，干姜3 g，白芥子6 g，当归10 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。

复诊（12月10日）：红斑部分消退，疼痛明显减轻，上方继服14剂。当月末复诊时，皮损已完全消退，皮温正常。

按：寒冷性多形红斑多发生于寒冷季节，一般认为其发病机制是寒冷引起末梢血液循环障碍，导致组织缺氧。现代医学治疗以抗组胺、改善微循环、使用糖皮质激素为主。本病与中医文献中的“猫眼疮”“寒疮”类似，《医宗金鉴·外科心法要诀·猫眼疮》中记载：“此证一名寒疮，每生于面及遍身，由脾经久郁湿热，复被外寒凝结而成。初起形如猫眼，光彩闪烁，无脓无血，但痛痒不常，久则近胫。”中医认为本病常由素体阳虚，又外受风寒之邪，致使寒凝血瘀，经脉不通，阳气不能外达肌肤腠理而为患。阳和汤为清代外科大家王维德《外科证治全生集》创制，具有温阳补血、散寒通滞之功效。王维德用此方治疗阴疽，言此方“腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣”，亦符合的寒冷性多形红斑的治则。吾师常用此方同麻黄附子细辛汤合用治疗本病。方中熟地、当归养血和营，润泽肌肤；附子、干姜破阴和阳，温通经脉，使阳气得以布达四末；桂枝辛温发散，甘温助阳，可行里达表，有温通一身阳气、通畅血脉的功效；白芍敛阴和营；同桂枝二者合用，一散一收，调和营卫；麻黄与白芥子合用，既可通阳散寒，宣通气血，又可制熟地之腻；麻黄与桂枝合用，辛温解表，疏风散寒，以祛外邪；鹿角胶温补肝肾，益精养血，滋阳气生化之源；甘草调和诸药。全方养血与温阳并用，化痰与通络相伍，扶阳气、化寒凝、通经络、祛风邪，使阳复血充寒祛风除，故疗效显著[1]。

5 结语

体质由先天遗传和后天获得所形成，阳虚质是阳气不足以虚寒表现为主要特点的体质状态。《黄帝内经》云：“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”此处“卫气”即卫阳，是阳气作用于皮肤的正常功能体现，而阳虚体质常常导致“卫阳”功能的下降，成为皮肤疾患的内因。先天遗传、后天的偏嗜寒凉、久病阳亏、劳逸不当等是导致阳虚体质的主因。阳虚体质者发病多寒化而出现阴证，常见大便溏薄，小便清长，肤色多偏白，肌肉多松软，舌淡多胖嫩，脉多沉迟而弱，常伴有睡眠不佳，不耐受寒邪，耐夏不耐冬，易感湿邪。临床若能准确辨识阳虚体质，治疗中重视患者的体质特点处方用药，可以更好地提高疗效。