从肝脾肾论治卵巢早衰临证用药撷粹

苏先芝 史 云 罗明理 刘一斐 孔文娟

（1.北京中医药大学第一临床医学院，北京100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京100700；3.北京中医药大学，北京100029）

卵巢早衰是指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素（FSH）水平升高>40 U/L，雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状[1]。中医对卵巢早衰早有相关论述，与“月经过少”“月经后期”“闭经”“血枯”“年未老经水断”“不孕”等病证表现类似。月经的产生是肾-天癸-冲任-胞宫轴协同作用的结果，其与肝脾肾关系密切[2]。肝体阴而用阳，主疏泄，为藏血之脏，气血和调则经候如常；脾为气血生化之源、后天之本，主统血，月经为血所化生，化源充盛则太冲脉盛，月事如常；“经水出诸肾”（《傅青主女科》）、“月水全借肾水施化”（《景岳全书》），肾在月经中起主导作用，肾气盛则天癸至，任通冲盛，月经方能来潮[3]。因此，我们认为女性卵巢功能与肝脾肾三脏关系最为密切，而脾肾亏虚、肝郁血瘀则是卵巢早衰的病机本质[4]，临床从肝脾肾三脏论治卵巢早衰，取得了十分显著的疗效[5]。本文对从肝脾肾论治卵巢早衰具体用药展开论述，以望对中医治疗卵巢早衰有所裨益。

1 从肝论治

“肝为气血调节之枢”[6]，“女子以肝为先天”（叶天士《临证指南医案》），足厥阴肝经络阴器，与冲、任二脉相通，“肝主疏泄”、“肝主藏血”，女子月经的排泄与胎儿的孕育，与肝密切相关。因此临床有“调经肝为先，疏肝经自调”的说法。

1.1 疏肝气 《类证治裁·调经论治》曰：“盖女善郁，木失条畅，枝叶萎悴，肝不藏血，经之有所不调也。”当代女性生活、工作压力巨大，或因长期或突然的精神因素刺激等，导致情志失调，肝失疏泄，干扰“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能，导致卵巢早衰。

“肝之性，喜升而恶降，喜散而恶敛”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”（《素问·脏气法时论》）。临床若见郁郁寡欢、烦躁易怒、乳房胀痛、胁腹痞满者，可予疏肝理气之品，药如柴胡、香附、郁金、合欢皮、木香、枳壳等。常选用柴胡，柴胡主入肝经，最擅疏理肝经郁气，《本草分经》称柴胡“宣畅气血，解郁调经”。需注意的是，因此处用柴胡的目的仅在于疏畅气机，而非升散，若用药太重反而劫肝阴，故6～10 g足矣。若仅有经前乳胀而无情绪改变者为肝郁轻证，常仅以合欢花、玫瑰花等轻灵之品轻疏肝气，而无损耗肝阴之弊；若烦躁较剧，甚则胸闷胁痛、闭经者，为肝郁重证，当加入香附、郁金疏肝调经；若兼见口干、口苦、舌红、苔黄腻等热象，则配合丹皮、栀子、川楝子等清肝泻火之品；肝气郁结日久易成血瘀，见舌暗红有瘀斑者，常以丹参、郁金、蒲黄以化之。然疏肝理气之品多芳香燥烈，易伤阴液，不宜多服、久服，当中的即止。

1.2 柔肝体 妇人以血为本，以血为用，“肝体阴而用阳”，肝血有余，方能下注血海，变化而为月经。况妇女“不足于血，以其数脱血也”，患有卵巢早衰的妇女常是家庭和社会的中坚力量，也正是经、孕、产、乳的旺盛时期，经、孕、产、乳皆可伤及肝之阴血，致使“肝体不足”，症见月经量少、闭经、目涩头晕、肢体麻木等，治当滋阴养血以益肝体。

《类证治裁》谓：“夫肝主藏血，血燥则肝急，凡肝阴不足，必得肾水以滋也，血液以濡之，味取甘凉。”《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”白芍最善入肝经，酸可敛肝阴而泻肝阳，甘可养肝阴以缓肝急，《医学衷中参西录》载其“善滋阴养血”，《神农本草经百种录》谓白芍乃“养肝之圣药也”，其酸甘化阴，故而具有良好的养肝柔肝之功。另白芍亦可辅佐柴胡疏肝理气，我们临床常以此二者为对药用于卵巢早衰肝气不疏者，养肝疏肝并举，收效颇佳。对于肝阴不足症状不显，仅为疏肝之时佐以柔肝之品时，白芍一味便可，或配以当归滋养肝血；但卵巢早衰患者常表现为较重的肝阴虚症状，若出现月经量少甚则经闭、心烦眠差、目涩头晕等证，则加用女贞子、旱莲草、枸杞子等柔润补肝阴之品，以期肝血充沛，肝阴濡润，则经水如期；若出现经前头痛、急躁易怒、头晕耳鸣、头面烘热等阴虚阳亢之证，则宜在养肝柔肝基础上，益以平肝潜阳之品，药如生龙牡、钩藤等。

1.3 清肝火 “肝为刚脏”，朱丹溪云“气有余，便是火”，加之“女子善怀而多郁”，“女子郁怒倍于男子”，郁则气滞，怒则伤肝，气郁极易化火，且卵巢早衰患病人群多为青壮年，素体肝旺，肝木升发太过，相火妄动，正如朱丹溪所言：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也，两脏皆有相火……易为物所感而妄动。”因此，在实际应用中常于疏肝同时兼以清泄肝火。若出现口苦、咽干、心烦等热象，常在疏肝柔肝基础上，少少伍以茵陈、桑叶、菊花等清肝之品；若火旺较甚，舌质红甚则绛、脉弦滑者，则以黄芩、丹皮、栀子等清泄肝火；更有甚者，出现头痛眩晕、耳鸣目赤、急躁易怒、口苦咽干、时觉热气上冲、舌苔黄燥、脉象弦数，则以龙胆草、川楝子等苦寒清肝之品，泻肝火以敛肝气。此时不应忘火热之邪易伤阴液，应加入生地等养阴之品，待火势渐减后即时调整苦寒药物用量，以免损伤下焦阳气。

1.4 暖肝阳 古今医籍中素有“肝无虚证，肾无实证”之说，然而我们临床中发现，肝阳虚在卵巢早衰的发病中亦不少见。《素问·通评虚实论》云：“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极。”肝阳虚是指肝之阳气不足，疏泄与藏血功能减退，从而虚寒内生的病理变化。许多卵巢早衰患者由于久病、家庭和社会的不理解，常常表现为情绪低落甚至抑郁，单纯疏肝效果不佳，考虑这应与气血损伤，久病阳衰有关。《备急千金要方》载：“左手上关脉阴虚，足厥阴肝经也。病苦胁下坚，寒热，腹满不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇女月经不利，腰腹痛，名曰肝虚寒也。”若见情绪低落伴一派寒象者，需加暖肝温阳药物。若见月经量少或闭经、四肢厥冷者，则加桂枝温通经脉，配伍当归，可奏散寒活血、养血止痛之功；若见胁肋、下腹胀痛、畏寒喜暖、恶心呕吐、便溏者，则予小茴香、乌药、吴茱萸等暖肝温经止痛。

2 从脾论治

经曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，因此临床治疗卵巢早衰也应时时不忘脾胃的重要性。“治肝不应，当取阳明”（《临证指南医案》），女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”（《素问》），说明衰老是从“阳明脉衰”开始的，此阳明为多气多血之经，即指脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”（《灵枢·决气》），张景岳亦有言“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”（《景岳全书》），脾胃为经、孕、产、乳之本，因此培后天、滋先天，藉以通经水、衍子嗣，是治疗卵巢早衰的重要手段。

2.1 健脾气 脾主运化，若脾胃健旺，则血循常道，血旺而经调，若脾气虚弱，气血生化乏源，常可见月经量少、后期甚或闭经，导致卵巢早衰。薛立斋云：“补脾和胃，血自生也”，妇人以血为本，以气为用，因此对于卵巢早衰症见月经稀发、量少者，组方应以健脾益气为主。如临床症见体倦乏力、腹胀纳呆、舌质淡胖、边有齿痕者，常以参、芪、术、草等益气健脾要药为君，待气旺脾健，自可经调血顺。其中尤以黄芪为常用，黄芪较人参之品药力绵长，久久服之其效愈强，颇适合卵巢早衰病程长需要长期服药者。然脾性恶滞，大队壅补药非脾所喜，故临床中需于健脾补益药中酌加一味木香或陈皮，理脾行气，芳香化湿，奏补中有行之功。

2.2 补脾阴 “中央者，其地平以湿”（《素问》），“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养百脏”（《血证论》）。脾虽喜燥恶湿，然此是指病理状态而言，在生理状态下，脾阴是脾脏所藏精气中对机体具有滋润、濡养作用的精微物质，即津液、营血等，脾阴充盛对于女性经、孕、产、乳至关重要。卵巢早衰患者多有偏食辛辣刺激食物，或因情志不舒，化火伤阴，通常出现月经量少、白带量少、阴道干涩等阴虚表现，陈修园有“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主”之言，脾土得脾阴滋养，方可正常发挥运化水谷精微的功效[7]。“脾欲甘”（《素问》），故遇口干、喜冷饮、纳差、脉数、舌质干者，可用山药、莲子肉等甘淡濡润、滋而不腻之品；或于滋补肝肾之阴时少佐太子参、扁豆、黄精等补脾阴之品，可谓事半功倍。

2.3 祛脾湿 “脾胃者土也……然太润则草木湿烂”（《寓意草》），“湿喜归脾者，以其同气相求故也”（《临证指南医案》），脾主运化水湿，若脾升清运化失调，水湿代谢异常，无论内湿还是外湿均易困脾，进一步加重脾的功能失调。当代女性以瘦为美，又喜食肥甘厚味，饮食不节，最易伤脾，湿邪壅滞脾胃，生血、统血功能受碍，经水安可调乎？故在药物治疗同时，应劝诫患者节饮食，脾胃安则四肢百骸皆得养也。“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”（《素问》），见形体丰硕、大便稀软的卵巢早衰患者，可予茯苓、薏苡仁等淡渗利湿之品；若见纳呆、舌苔厚腻、带下量多等症，则予砂仁、佩兰、茵陈等芳香醒脾化湿之品；若见带下黏稠、有异味、舌苔黄腻者，提示湿蕴日久化热，则予败酱草、红藤等清热排脓祛湿之品。需注意的是，燥虽能胜湿，但用之太过又易损伤脾阴，脾阴既亏，经水乏源何以得调乎？因此临床虽见湿证，对于黄柏、半夏等燥湿之品亦应慎用。

3 从肾论治

经云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此乃女子正常的生理过程，然卵巢早衰患者何以未到七七便出现天癸竭、地道不通？“然禀赋不齐，行止皆无一定之候，柔弱者，年未不惑而先绝”（《沈氏女科辑要笺正》），因此我们认为卵巢早衰的发病根本在乎先天之本——肾也。“经水出诸肾”（《傅青主女科》），肾为先天之本，元气之根，真阴真阳所藏之处，若肾之封藏失职，精气外泄，则会导致肾阴不足，精亏血少，天癸不足，冲任血虚，胞宫失于濡养则经水少至渐断，即出现卵巢早衰。故而卵巢早衰的论治定不能远肾而谈，健脾实乃调补气血，而补肾实乃调整阴阳，疾病的治疗终点应为“阴平阳秘，精神乃治”（《素问》）。

3.1 滋肾阴 《傅青主女科》曰“经水出诸肾，肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”，肝与肾“乙癸同源”，肝肾精血充足，则冲任二脉得以滋养，气血调节如常。若肾水不充，肝木失养，则相火不能守位，而涸泽燎原，内炽妄动，百病丛生。因此临床应十分重视肾阴、肾精对于卵巢功能的影响，妇女以血为本，而“精血同源”，肾精对血的生成有着重要的影响，若肾阴肾精亏虚，阴不敛阳，虚阳外浮，阴阳失衡，则会出现烘热汗出、皮肤蚁行感等低雌激素相关表现，若不及时予以纠正，便会出现肾气虚衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，发为卵巢早衰。《内经》云“因其衰而彰之，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，见卵巢早衰患者伴有腰膝酸软/痛、头晕、耳鸣、五心烦热、盗汗、白带涩少、阴道干涩等肾阴不足的症状，可用熟地黄、枸杞子等甘平偏温而纯厚之品滋补肾阴，《本草经疏》谓枸杞子“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”，熟地则能“补血气，滋肾水，益真阴”（《珍珠囊》），二药同用，大补真水，则经水得化矣。然亦值得注意的是，即便患者阴虚症状明显，也不能一味滋阴，需知寒凉滋腻之品最易碍脾，脾失健运，反使津液化生失源。故临证时，我们亦常用菟丝子、肉苁蓉、鹿角霜等滋而不腻、温而不燥之品，以取“温润添精”之效。

3.2 益肾阳 “阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”（《素问》），肾阴与肾阳互根互用，因此在治疗卵巢早衰时，应不忘顾护阴阳二者的关系，肾主水，肾须依赖肾阳的气化作用，才能调节全身水液代谢，如果肾中阳气不足，气化功能失常，就会导致水液代谢失调，从而经水失调而致卵巢早衰。《景岳全书》云“难得而易失者惟此阳气，既失而难复者也惟此阳气”，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。因此遣方用药时，总以补肾培元为治则，以肾阴虚为主要表现的患者，在给予补肾阴药物时，常兼予菟丝子、巴戟天、蛇床子等性微温、补肾阳之品，以得阳中求阴之效；而若以带下清冷、腰酸膝凉、舌淡胖水滑等肾阳虚衰象为主要表现，则予以鹿角霜、淫羊藿、杜仲等性温、壮肾阳之品，见效颇速。

3.3 固肾气 肾气为肾精所化之气，是肾精的功能表现，肾精通过化生肾气在人体生命活动中发挥着重要作用[8]。“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”（《素问》），肾司开阖，肾气充盛则开阖有节，肾气开，则月事以时下，精血、津液排泌适度，肾气阖，则精血津液得以封藏。若开阖失节，则见月经稀发、量少甚则闭经、不孕、滑胎等证，以致卵巢早衰。《景岳全书》云：“善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精，此自有可分不可分之妙用也。”在治疗卵巢早衰时，除滋补肾阴、肾阳外，还应注重充养肾气以促其开阖自如。临证之时，若见腰酸乏力、久泻或五更泄泻、带下量多清冷，夜尿频数者，可予益智仁、菟丝子、沙苑子、五味子、山茱萸等既可补益肾阴肾阳，又能固补肾气之品。尤以菟丝子为佳，其肾阴、肾阳、肾气同补，《本草正义》谓其“健脾而不燥，养血而不滋腻，能鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊”，且其又是安胎名方“寿胎丸”（《医学衷中参西录》）中的主要药物，若卵巢早衰患者在治疗过程中怀孕，也可起到补肾安胎之效，肾气固摄而无堕胎之虞。

3.4 泻肾浊 “万病不外虚实两端，万方不离补泻二法”，虽历来有“肾无实证”之说，然我们认为五脏皆有虚实之分，肾亦如此。《灵枢·淫邪发脉》曰：“肾气盛，则梦腰脊两解不属。”张景岳曰“肾实者，多下焦壅闭，或胀或痛，或热见于二便”，肾实证是由肾虚后因虚致实的病理产物如水湿、痰饮、瘀血等所致，下焦壅闭不通固然会致二便不通，然同处下焦的胞宫、胞脉岂能独通耶？故而有闭经、不孕等卵巢早衰见证。巢元方在《诸病源候论》中提出“肾实宜泻”的治则，我们亦根据其所致病理产物的不同，制定不同的泻肾浊之法。若以水湿见证为主，如带下清稀量多、面浮肢肿等，则选用茯苓、泽泻、车前子等渗湿利水药；若以痰饮为主，如咯痰量多、小便短赤、带下黄稠等，则酌情选用砂仁、苍术、地肤子、胆南星等健脾化痰药；若患者肾浊见证以瘀血为主，如见月经量少色暗、夹有血块、下腹痛等症，则选用益母草、川芎、鸡血藤等活血调经药。其中益母草尤为适宜，其“消水行血，祛瘀生新，调经解毒，为胎前胎后要剂”（《本草求真》），卵巢早衰由于病久，病理产物往往不能一概分清，此时选用益母草活血、利水、解毒，且其久用、重用不伤正气，实乃上上之品也。

4 病案举隅

李某，女，27岁。2018年12月17日初诊。

患者主因“月经稀发伴经量减少3年”就诊。12岁月经初潮，未婚。3年前节食减肥后出现月经稀发，经用西药人工周期后月经可按时来潮，但停用人工周期则月经不潮。末次月经为2018年12月8日，经量少。刻诊：腰膝酸软，烦躁易怒，精神萎靡，形寒怕冷，阴道干涩，失眠多梦，口干咽燥，皮肤干燥，夜尿频多，舌淡暗胖、边有齿痕、苔薄白，脉弦细。既往约10岁时有腮腺炎病史。查基础性激素示：卵FSH 78.81 mIU/mL，黄体生成素（LH）44.53 mIU/mL，雌二醇（E2）13 pg/mL。诊断为卵巢早衰。辨证属肝气郁结，脾肾不足。治以疏肝健脾，益肾调经。处方：

柴胡10 g，当归10 g，白芍15 g，合欢花15 g，香附10 g，人参10 g，生麦芽30 g，菟丝子20 g，杜仲15 g，女贞子15 g，巴戟天15 g，丹参20 g，鸡血藤30 g。14剂，颗粒剂，以水冲服。

2019年1月2日二诊：诉诸症有缓，但仍觉腰酸疲乏，形寒肢冷，阴道干涩，仍守前方。

2019年1月21日三诊：诉精神不佳明显好转，阴道分泌物稍增，前方加淫羊藿15 g、川芎10 g。30剂，月经来潮时停服。

2019年2月28日四诊：诉2月10日月经来潮，经量较前略有增多，现无明显不适，予前方去生麦芽、川芎，加熟地15 g。此后每月随证调整处方，治疗3个月经周期后，患者均有自主月经来潮，复查血清基础 性 激 素：FSH 29.89 mIU/mL，LH 12.41 mIU/mL，E237 pg/mL，已无明显不适症状，生活质量大大提高。

按：患者既往有腮腺炎病史，考虑可能为腮腺炎病毒感染卵巢，导致卵巢功能减退从而发生卵巢早衰。患者腰膝酸软、形寒怕冷、阴道干涩为肾阴阳俱虚之证，夜尿频多为肾气不固之证，烦躁易怒、失眠多梦、口干咽燥为肝郁化火之证，精神萎靡、皮肤干燥为脾虚气血不足之证。此为典型肝气郁结，脾肾不足证型，也是大部分卵巢早衰患者的常见证型。以柴胡、合欢花、香附疏肝气，当归、白芍柔肝体，生麦芽、人参健脾气，杜仲、女贞子、巴戟天滋补肾阴、肾阳，菟丝子固肾气，并以丹参、鸡血藤活血利水以泻肾浊。三诊时患者阴道分泌物增多，但稀薄如水，故加淫羊藿温肾阳，并在滋补肝脾肾之时加川芎活血通经，以期经水得泻。四诊时患者已有自主月经来潮，正值经后期，去活血通经之品，予熟地大补肾阴，为下次月经来潮做好准备。经调治3个月经周期后，患者肝脾肾三脏得调，经水如期自至，临床症状已消失，血清基础FSH值明显下降，E2值升高，卵巢功能得以恢复。

5 结语

卵巢早衰病因复杂，现代医学治疗并不能改善卵巢功能。我们根据多年临床经验，结合中医理论及现代研究，提出卵巢早衰以肝脾肾失调为主要病机，治疗亦以此三脏为主，采用疏肝气、柔肝体、清肝火、暖肝阳、健脾气、补脾阴、祛脾湿、滋肾阴、益肾阳、固肾气、泻肾浊的治疗方法，分脏腑、分层次论治，获得了确切的疗效，也为中医药治疗卵巢早衰提供新的思路。