陈玉超教授辨治癌因性疲乏

焦广雨，陈玉超

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

癌因性疲乏（cancer related fatigue,CRF）是影响肿瘤患者生活质量的重要因素之一。美国国家综合癌症网络（NCCN）将其定义为一种与癌症或癌症治疗相关的、痛苦的、持续的、主观的乏力感或疲惫感，与活动不成比例，并常伴有功能障碍[1]。患者常表现为持续难以缓解的疲乏，严重影响日常工作及生活，干扰其身心健康，造成不良预后[2]。西医目前尚缺乏特异性的治疗，而中医药疗法在治疗中具有明显优势[3-4]。陈玉超从事中医临床工作近30年，对癌因性疲乏形成了其独特的辨证思路及用药风格。

1 中医病因病机

癌因性疲乏多表现为疲乏无力、肢体沉重、行动缓慢、兴趣下降、注意力不集中、悲伤感、易怒等症状，当归属于中医“虚劳”范畴[5-7]。虚劳的基本病机为五脏受损，气血阴阳亏虚[8]。陈玉超以此为依据，结合CRF的临床特点及各家学说进一步指出心、肝、脾、肾虚损是其致病的重要因素[9-12]，正虚邪积、本虚标实是其基本病机。本虚之中脾虚毒蕴是发病的起始，阴虚肝郁、心神暗耗是加重的关键，肾精亏损是其缠绵难愈的根本；标实则与气滞血瘀[13]、络脉不通密切相关。

1.1 脾虚毒蕴，中气大伤《素问·痿论》曰“脾主身之肌肉”，四肢肌肉依赖于气血的濡养。脾胃为后天之本，气血生化之源，故脾气虚损是本病发生的重要起始因素[14]。《金匮要略》云：“脾旺则四季不受邪。”《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”肿瘤患者多以脾虚为本[15]，脾胃虚弱，水谷运化失司，气滞、痰凝、血瘀、水湿等内蕴，日久为癌毒，癌毒进一步耗损正气，加之肿瘤手术[16]及放、化疗[17]等治疗损伤，最终导致中焦脾胃大伤，故见疲乏无力、肢体沉重等。

1.2 肝郁气滞，肝血亏虚《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝五行属木，木曰曲直，关节的屈伸、筋脉的弛张、肢体的运动类同“木曰曲直”之性。肝气不利，疏泄失司，则关节、筋脉、肢体伸展不畅，故四肢的疲乏倦怠和肝的疏泄功能息息相关[18]。此外，“肝体阴而用阳”，肝血为七情调畅的基础，肝血不足，血不养肝，则肝之疏泄条达不及，内伤五脏之气，脏腑气机紊乱，气血失调，轻者表现为情志抑郁、胸闷太息、多愁善感等，重者气郁化火，阴液大伤，变证丛生，可表现为急躁易怒、筋脉拘急、手足瘛疭、神疲肢软、疲乏不解等证候。

1.3 思虑恐惧，心神暗耗《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”心为七情发生的主宰，七情致病多损及心神。肿瘤由于其较高的病死率，人们往往“谈瘤色变”。肿瘤患者得知病情后大多对未来充满担忧与畏惧，加之社会、家庭及经济的压力[19]，患者多情志抑郁，心绪不宁，起卧难安，从而耗损心血，心神失养，心血暗耗，进而出现神思恍惚、情志抑郁、悲伤欲哭、惊悸少寐等。

1.4 久病及肾，肾精虚损《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”张景岳明确提出“五脏之伤，穷必及肾”，五脏精气受损，久则肾中精气化生无源，加之癌毒侵袭，进一步耗损肾中精元，终致肾中精气大伤。肾藏精、主骨、生髓，肾虚骨弱，骨失所养，因而出现疲乏无力，运动耐力下降。肾为先天之本，肾中水火是人体阴阳之根，是维持人体生命活动的重要保证。肾中精气亏损，机体元阴元阳不足，则“五脏皆衰，筋骨懈堕”，且短时间难以恢复，故见疲乏持续不解，缠绵难愈。

1.5 气滞血瘀，络脉不通《丹溪心法·六郁》认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，百病生焉。”《普济方》指出：“人之一身，不离乎气血，凡病经多日治疗不愈，须当为之调血。”肿瘤患者脏腑功能失调，情志不畅，气机升降功能失调，气行不畅，血行瘀塞，因瘀不祛，久病入络，故患者在周身疲倦乏力同时多伴有痛、麻、酸、胀及感觉异常，气滞血瘀又可加重脏腑功能失调，二者互为因果，胶结难解，从而形成本虚标实、虚实夹杂的复杂证候，使正虚难补，邪实难祛，病程迁延不愈。

2 中医证治分类

2.1 脾胃虚弱、气血两虚型 证见疲乏无力、少气懒言、语声低怯、眩晕失眠、肢体沉重、脘腹胀满、饮食减少、大便溏薄、唇舌爪甲色淡、月经量少、舌淡而嫩、脉沉细无力等。治当益气健脾、和胃养血，选人参养荣汤加减。人参养荣汤首见于《太平惠民和剂局方》，全方遵“气为血之帅，血为气之母”之旨，从中焦脾胃入手，鼓舞中气，脾胃旺则气血生化有源，加补血养血、养心安神之品，从而使中气得健，气血相生，心神安宁。临证结合患者临床症状化裁：伴腹泻者加芡实、五味子，腹痛者加白芍、白术、饴糖，反酸者加瓦楞子、海螵蛸、知母、连翘，呕吐者加代赭石、竹茹，呃逆者加旋覆花、代赭石、枇杷叶，纳差者加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、丁香，腹满者加枳壳、瓜蒌皮、大腹皮。

2.2 肝血亏虚、阴虚肝郁型 证见神疲乏力、头晕目眩、视物模糊、咽干口燥、胸胁胀满、情绪低落、急躁易怒、口苦吞酸、夜寐不安、舌红少津、脉虚弦等，方选一贯煎化裁。本方出自魏之琇《续名医类案》，后世称之为“涵养肝阴第一良药”。全方柔润以驯肝之刚悍之气，少佐疏泄以顺其条达之性，养肝阴而振奋肝气，使肝虚得补，气郁得疏。胸胁胀满者加柴胡、枳壳、香附，乳房胀痛者加橘叶、路路通，口苦者加柴胡、黄芩，视物不清者加枸杞子、菊花，睡眠困难者加郁金、远志、合欢皮，恶梦纷纭者加半夏、夏枯草。

2.3 思虑过度、心神暗耗型 证见神疲健忘、精神懈怠、心烦神乱、心悸怔忡、惶恐不安、悲伤欲哭、虚烦失眠、口舌生疮、大便干结、舌尖红少苔、脉弦细等，方选天王补心丹加减。李中梓在《摄生秘剖》言本方：“以生地为君者，取其下入足少阴以滋水主，水盛可以伏火，况地黄为血分要药，又能入手少阴也。枣仁、远志、柏仁养心神者也，当归、丹参、元参，生心血者也。二冬助其津液，五味收其耗，参、苓补其气虚。以桔梗为使者，欲载诸药入心，不使之速下也。”全方可补心气，生心血，滋心阴，交心肾而调补心神。健忘者加龙骨、牡蛎，心烦者加栀子、厚朴、淡豆豉，心悸怔忡者加百合、玉竹，惶恐不安者加黄连、半夏，悲伤欲哭者加小麦、大枣，烦躁失眠者加知母、百合、夜交藤。

2.4 阴阳两虚、肾精虚损型 证见全身瘦削、疲乏难解、腰膝酸软、双足痿弱、盗汗遗精、阳痿早泄、肢寒畏冷、眩晕耳鸣、舌红少苔、脉沉细弱等，选用地黄饮子加减。该方出自刘河间《黄帝素问宣明论方》，其遵“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”治疗大法，温补肾气，填肾精，佐以祛痰通窍之品，“主治喑痱，肾虚弱厥，逆语声不出，足废不用”，用于治疗肾精亏损、阴阳两虚所致的筋骨失养，肢体痿软无力。疲乏持续者加仙鹤草、黄精，腰膝酸软者加鹿衔草、续断、狗脊，眩晕耳鸣者加川芎、泽泻，五心烦热者加白薇、桑叶、地骨皮，潮热盗汗者加浮小麦、海螵蛸，阳痿遗精者加淫羊藿、仙茅、益智仁，四肢冷凉者加桂枝、当归，夜尿频数者加莲子、金樱子。

2.5 气滞血瘀、络脉不通型 证见精神疲惫，形体羸瘦，胸胁刺痛，腹痛拒按，按之有块，四肢关节胀痛不适或伴有刺痛，急躁易怒，夜间发热，肌肤甲错，唇暗，舌质暗红伴有瘀斑和瘀点，舌下脉络迂曲，脉涩或弦紧等，方选血府逐瘀汤加减。该方出自王清任《医林改错》，原文列举了头痛、胸痛、不寐等19种病症。本方气血兼顾，活血化瘀中配伍疏肝理气、升降气机之药，使气行则血行，同时加用养血滋阴药，化瘀而不伤正，使气滞得行，瘀血得化，新血得生。胸胁刺痛者加五灵脂、蒲黄，腹部包块者加桂枝、茯苓，上肢关节胀痛者加桑枝、桂枝、羌活，下肢胀痛者加独活、桑寄生，身体刺痛者加乳香、没药，夜热早凉者加白薇、地骨皮，肌肤甲错者加土鳖虫、烫水蛭。

3 用药体会

3.1 多用性味平和之品 治疗上主张用药和缓，贵在调和。肿瘤及癌因性疲乏作为一种慢性病，治疗上不应单纯着眼于症状，应用性味平和的药物虽难见速效，但有利于改善体质，功在日后。虫类药可攻毒散结，治疗中可取一时之功，但不可久服多服。大黄、附子等气质雄烈之品，当在古方中减量应用。治疗当以性味平和之品为基本方，必要时稍加峻猛刚烈之剂，但要中病即止，以防止进一步耗损人体正气。

3.2 善用解郁安神、交通心肾之物 癌因性疲乏患者多伴有情绪低落及睡眠障碍，其治疗中不可一味补益，当重视肝气的疏泄，否则越补越滞，反而不利于疲乏的缓解。此外，睡眠不佳会进一步耗损人体精元，患者七情郁火伤心，久病体虚及肾，心肾不交是失眠的重要因素[20]，故多选用石菖蒲、远志、郁金、龙骨等解郁安神、交通心肾的药物。

3.3 小剂缓投，效则守方长服 癌因性疲乏是一种持续性的难以缓解的疲乏，治疗中不可大用补益，以免补正助邪，促使癌毒进一步发展，不可峻用攻伐，以防进一步耗损正气。治当小补小攻，补大于攻，对于症状复杂、病证间杂者当从中焦入手，以经方、小方探路，待取效后进一步加减化裁，可长期服用3～5年，以改善患者体质，防止肿瘤复发及转移。

3.4 药食同源，补益后天之本 癌因性疲乏治疗中当重视后天脾胃之本。对于放化疗后顽固性的疲乏药石无功者，陈师主张“脾胃以喜为补”，除禁食辛辣油腻食物外，不严格要求患者忌口。同时予患者饮食上调补，薏苡仁、山药、芡实、百合、海参、大枣、生姜、鸡子黄、狗脊等，或单以食治，或加以配伍，使药食有机融合，长期服用，补益正损。

4 病案举例

患者，男，59岁，2017年4月20日初诊。主诉：乏力持续不解1年。现病史：患者1年前出现乏力，休息后不能缓解，腰膝酸软不适，遂就诊于江苏省人民医院。查肠镜发现距肛门12 cm处见一2 cm×2 cm新生物，后行直肠恶性肿瘤扩大根治术。术后病理：直肠腺癌，Ⅱ级，隆起型，肿块大小2.5 cm×2 cm×1 cm，癌组织侵犯肠壁黏膜下层，紧邻浅肌层，上下切缘及另送吻合圈未见肿瘤累及，第251组淋巴结1/15见癌转移，252及253组未见转移。2016年7月2号起予奥沙利铂100 mgd1，6+替吉奥早60 mg，晚80 mg，化疗6周期。现患者乏力持续不能缓解，腰膝酸软，行走不稳，心情低落，自觉注意力、记忆力下降，肛门坠胀不适。大便急迫，日行十余次，质稀量少，便后不净感。自觉双下肢冷凉，口腔有破溃处，偶有疼痛，口干，纳食尚可，小便调，睡眠易醒，噩梦较多，舌红少苔，脉细弱。西医诊断：直肠恶性肿瘤；中医诊断：直肠癌，辨证为肾精亏损证。治法：补肾填精，滋阴补阳。方选地黄饮子加减：熟地黄15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，肉苁蓉12 g，熟附子3 g，五味子6 g，肉桂3 g，茯苓12 g，麦冬9 g，石菖蒲10 g，远志9 g，薄荷6 g，仙鹤草30 g，鹿衔草15 g，陈皮9 g，桂枝12 g，当归12 g，防风6 g，木香9 g。14剂，1剂/d，早晚温服。

2诊：2017年8月10日。患者乏力稍有缓解，运动后仍有腰膝酸软，注意力、记忆力自觉好转。肛门坠胀，大便急迫，日行7～8次，仍有不净感。双下肢冷凉消失，口腔破溃处愈合，睡眠梦多，舌红少苔，脉细。处方：熟地黄15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，五味子6 g，茯苓12 g，麦冬9 g，石菖蒲10 g，远志9 g，仙鹤草30 g，陈皮9 g，防风6 g，木香9 g，槟榔9 g，合欢皮9 g。14剂，1剂/d，早晚温服。

3诊：2018年1月11日。患者运动后稍有乏力，肛门坠胀缓解，偶感小腹隐痛。大便日行2～4次，仍有不净感。睡眠好转，舌淡红、苔薄白，脉细。处方：熟地黄15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，五味子6 g，茯苓12 g，麦冬9 g，石菖蒲10 g，远志9 g，仙鹤草30 g，陈皮9 g，防风6 g，木香9 g，槟榔9 g，合欢皮9 g，白术9 g，白芍9 g。14剂，1剂/d，早晚温服。

4诊：2018年7月12日。患者乏力未作，肛门稍有坠胀感，大便日行2～3次，睡眠尚可，每天6～7 h，舌淡红、苔薄白，脉细。处方：熟地黄15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，五味子6 g，茯苓12 g，麦冬9 g，石菖蒲10 g，远志9 g，仙鹤草30 g，陈皮9 g，防风6 g，木香9 g，槟榔9 g，合欢皮9 g，白术9 g，白芍9 g。14剂，1剂/d，早晚温服。另：嘱其每日薏米适量，山药半根，大枣数枚，芡实30 g，煮粥服用。

按：患者因乏力明显，持续不能缓解就诊，后辅助检查为直肠恶性肿瘤。术后患者乏力加重，腰膝酸软，行走不稳，多因患者正气虚损，癌毒内耗，手术切除肿瘤同时进一步加重正气损伤。肾精虚损则见腰膝酸软，行走不稳，双下肢冷凉；肾生精，精生髓，肾精不足，髓海空虚，故见情绪低落，注意力、记忆力下降；患者肾精亏损，虚阳上越，故见口腔破溃、口干等症状；直肠癌手术后经脉气血受损，故见肛门坠胀、大便急迫、不净感等。方中熟地黄、山茱萸、石斛、五味子、麦冬补肾阴而填肾精，巴戟天、肉苁蓉、熟附子、肉桂温肾阳而潜虚火，当归配伍桂枝温通经络而止肢冷，仙鹤草、鹿衔草补下元虚损，石菖蒲、远志交通心肾，薄荷少许疏理郁滞，茯苓、陈皮、防风、木香调理肠道气机。全方使肾精得补，虚阳归元，心肾相交，气机疏调。2诊患者诸症缓解，去除熟附子、肉桂等辛热峻剂，患者口疮愈合，腰酸肢冷缓解。减去薄荷、鹿衔草、当归、桂枝，患者肛门坠胀，大便次数多、不净感缓解不明显，加用槟榔行气除胀，睡眠梦多加用合欢皮解郁安神。3诊患者诸症缓解，出现小腹隐痛，予白术补益中损，白芍缓急止痛。4诊患者症状基本解除，予守方长期口服，并以薏米、山药、大枣、芡实煮粥，以食为补，培护后天之本，使正气渐复。全方以地黄饮子化裁补益肾中精元，治疗全程不忘肾虚为其本，同时结合症状加减用药。用药较平和，辛烈之品中病即止，交通心肾则贯穿始终。后以效方配合食疗长期服用以善后。

5 小结

肿瘤及其并发症作为一种慢性疾病，人们对其治疗不再局限于缩小和清除肿瘤体积，改善症状和提高生活质量已成为当前医学关注的重点[21]。癌因性疲乏是肿瘤常见并发症之一，其发病率高[22]，因其表现为一系列主观感受而尚未得到医护人员的高度重视，有关癌因性疲乏的相关因素和干预措施仍未形成统一标准。陈玉超认为，以五脏为中心的“虚劳”理论对癌因性疲乏的诊疗具有重要指导意义。其中脾主四肢，脾土壅滞不运，则四肢困倦无力；肝为罢极之本，肝木疏泄不及，则周身疲惫不堪；心主神明，心神不得安宁，则情志抑郁，萎靡不振；肾主藏精，肾精化生乏源，则疲惫持续不解。治疗应当兼顾气血运行，驱除机体郁滞。总体治疗应着力于健运脾土，条达肝气，养心安神，填补肾精，理气化瘀，使正气充足，气血和畅，推陈致新。长期坚持用药及饮食调护可逐渐消除疲乏状态，对于提高肿瘤患者生活质量、延长生存期具有重要意义。