基于脾主肌肉探讨苓桂术甘汤在慢性心力衰竭中的应用

李雪萍，雷 鸣，张宝成，冯 楠

（成都中医药大学附属医院，成都 610075）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF，以下简称心衰）亦称慢性心功能不全，是各种心血管病和非心血管病的终末阶段，其过程是一个从代偿阶段逐渐进入失代偿阶段的慢性病理、生理过程。中医药治疗心衰具有悠久的历史，并形成了较为系统的理论体系。中医认为心衰属“心悸”“胸痹”等范畴，其病理改变的实质则是因气、血、水之病理因素构成的，其病理因素与脾的功能异常密切相关。因此笔者认为，苓桂术甘汤治疗心衰的中医学机制在于“脾主肌肉”，通利气津，布散水液，改善心肌的收缩功能，从而达到改善心功能的作用。

1 脾主肌肉的广义含义

《素问集注·五脏生成》曰：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”即全身的肌肉均依赖脾胃所运化的水谷精微营养而丰满，臻于健壮。《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也。”《素问·六节藏象论》曰：“脾、胃……仓廪之本，营之居也……其充在肌。”《素问·平人气象论》曰：“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”可见，全身肌肉需要气血的温煦与濡养才能发挥其正常功能。

传统意义上我们对于脾主肌肉的理解较为狭义，认为脾主骨骼肌为主，认为四肢肌肉的强弱由脾所主。笔者认为，脾主肌肉实则应广泛包含骨骼肌、心肌及胃肠道平滑肌等。脾气健运，在外则肌肉丰盈，强健有力。如黄元御《四圣心源》曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”《素问·痹论》：“荣者水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府……卫者水谷之悍气也，其气慓疾滑利。”脾气健运在内则五脏功能正常。如朱丹溪《格致余论》曰：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”

《灵枢·经脉》：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”脾失健运则肌肉瘦削，功能障碍，在体表表现为身体消瘦，不耐劳作，甚至四肢痿弱不用。如《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”在体内则表现为五脏六腑之相应证候，如累及于心则心悸，累及于肺则咳喘，累及大肠则或秘或泄，累及膀胱则或癃闭或遗尿等。故《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安。”西医学认为，肌肉能够高效率地直接将化学能转变为机械能，其舒缩功能正常与否与能量代谢密切相关[1]。

2 基于中医“脾”及“脾主肌肉”论治慢性心力衰竭的理论基础

2.1 病名认识 心衰多归属于“心痹”“心胀”“心水”等疾病范畴，有关“心咳”“水肿”“喘证”“心悸”等相关论述也可散见于心衰的描述[2]。如《内经》曰“心胀者，烦心短气，卧不安”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”。其中有关对“心胀”和“心痹”的描述可大致归属于心力衰竭的范畴。又张仲景《金匮要略》曰：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”其中有关“心水”的病名、证候的形象描述与现代医学中描述的心力衰竭似乎更为接近。本病属虚实夹杂之证，以本虚而标实为主，本虚主要为心气、心阳及心阴的不足，标实为痰浊、瘀血、水停。

2.2 历史沿革“脾主肌肉”是中医脾胃学说的一个重要组成部分，是中医整体观念和脏腑学说密切相关的重要内容，从脾主肌肉的角度论治心衰理论丰富。《素问·太阴阳明论》：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《素问·痹论》：“荣者水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六腑……卫者水谷之悍气也，其气慓疾滑利。”《灵枢·经脉》：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”《素问集注·五脏生成》曰：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也。”《四圣心源》中亦曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”脾为后天之本，气血生化之源，四肢肌肉皆有赖于脾气运化水谷精微的滋润和濡养。故脾气健运，则肌肉丰盈而有活力并发挥其收缩运动的功能；脾病，则肌肉萎缩不用；责之于心，则现心肌收缩无力，呈心衰诸症。《景岳全书》曰：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”故脾气虚弱者若能健脾，调理后天之本，则正气恢复，邪气自去。

中医药治疗心衰疗效确切，其中从脾胃论治疗效突出。伤寒名家刘渡舟，国医大师邓铁涛[3]、田芬兰等[4]均主张从脾论治心衰。陈莹等[5]基于脾主运化水湿的角度，从脾从痰湿入手结合慢性心衰的临床特点及病机演变，认为脾是心衰的关键脏腑。中医认为心与脾在五行关系、经络归属、气血化生等方面存在密切的联系。依据五行相生理论，火生土，二者是母子关系，心脾相互制约而平衡；经络归属方面，足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经相互交接，在经脉上络属、贯通。

心衰的发生发展实际上是一个心脏过度负荷—心肌代偿适应性肥厚—心肌超负荷的过程，与 Frankstarling 代偿机制、心室重构、神经内分泌及细胞因子的激活、心肌细胞凋亡及心肌能量代谢等机制密切相关。但对于一个心肌细胞而言，最重要的功能就是收缩，心肌细胞正常兴奋收缩耦联的维持是治疗及延缓心力衰竭非常重要的环节。从以上古籍中我们有充分的理由认为心肌实则为脾所主，脾气健运则心肌丰盈有力，维持全身有效的血液供给。因此，从脾主肌肉的角度论治心衰应该有广阔的前景。

3 基于“脾主肌肉”苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭

3.1 慢性心力衰竭的病因病机 心衰的中医病因病机多由于心气、心阳亏虚，心脏搏动乏力，不能鼓荡气血的运行，导致瘀血阻滞，水饮痰湿内停。一方面，气为血帅，气虚则无力行血，血管无气，必停留为瘀；气为水母，津液的生成、输布、排泄均赖气之升降出入；阳气亏虚则三焦温化失常，不能气化水液，水液内停，积为水饮。另一方面，瘀血与水饮亦相互影响，水停津滞，脉道不利，瘀血由生；反之“血不利则为水”，瘀阻脉道，津液不布聚而为水。因此气虚、血瘀、水饮三者互为因果，相互为患，共同形成恶性循环，呈现由轻到重不断加剧的病理进程。周亚滨[6]认为，心肾阳虚是导致心衰发生的主要原因。正如《悬壶漫录》云：“气为阳，阳为气之体，气为阳之用。”若阳气不振则心气虚，心气虚则心动无力[7]。肾为诸阳之本，日久必累及于肾，导致心肾阳虚的发生。阳气亏虚则机体失于温煦，津液无以敷布，血液 运行不畅，继而导致水液停聚，瘀血内停，终致心衰的发生。

3.2 健脾利水、温阳蠲饮是慢性心力衰竭的主要治法之一《景岳全书》曰：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使……。善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”故脾气虚弱者若能健脾，调理后天之本，则正气恢复，邪气自去。心气、心阳的正常依赖于后天脾气的运化正常方能生生不息，运化不止。故健脾利水、温阳蠲饮是慢性心力衰竭的主要治法之一。伍长娟[8]认为心气亏虚、血脉瘀滞、水邪为患是慢性心力衰竭的主要病机。Meta分析结果表明，在西医常规治疗的基础上应用有益气通脉利水作用的振源胶囊可显著提高左室射血分数、心输出量，降低患者的 NT-proBNP水平。鞠静等[9]研究表明真武汤温阳机制包括兴奋下丘脑—垂体—肾上腺、下丘脑—垂体—甲状腺以温肾阳，降低一氧化氮及内皮素，抑制心肌细胞凋亡，通过调节渗透压、调节水通道蛋白增加尿量以达到利水功效。

3.3 苓桂术甘汤在慢性心力衰竭治疗中的优势

3.3.1 治疗水饮病经方 苓桂术甘汤是健脾利水、温阳蠲饮的经方，出自张仲景《伤寒杂病论》，是治疗水饮病的基础方。《伤寒杂病论》关于苓桂术甘汤共有3条：1）伤寒若吐若下后，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之；2）心下有痰饮，胸胁苦满，目眩，苓桂术甘汤主之；3）夫短气有微饮当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。观此3条，苓桂术甘汤主要针对的病机为中阳不足、水饮内停，其功效为健脾益气、渗湿利水。方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，白术健脾燥湿，甘草和中益气。全方构方精妙，具有温化三焦水饮之功，尤其对于心下有痰饮，饮邪弥漫于胸甚佳，后世称为苓桂剂的祖方。刘渡舟认为苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，善治水气上冲，并用本方治疗“水心病”，即水气凌心的心脏病[10]。临床资料表明，苓桂术甘汤治疗心衰疗效确切，与西药相比有自身的优势[11]。

3.3.2 现代药理学研究 茯苓中主要成分茯苓素对Na+-K+-ATP酶和细胞中总ATP酶有激活作用，说明茯苓具有改善心肌运动和促进水盐代谢的作用[12]。同时，茯苓化学成分中所含的三萜类可以抑制多种氧自由基，降低心肌活动耗氧量和减慢血流量，缓解心肌损伤程度和氧化程度[13]。单味药桂枝和甘草均有抗脂质过氧化、抗自由基作用，这可能是其抗心肌缺血的重要机制之一[14-15]。白术中有效成分白术多糖作为免疫调节剂不仅可以上调机体的免疫功能，同时还可增强机体对自由基的清除能力及抗氧化能力，还可呈现显著和持续的利尿作用。其有效成分为桉叶油醇，能很强地抑制Na+-K+-ATP酶的磷酸化反应，并有清除活性氧自由基以及扩张血管和降血压作用，有助于水钠排出，减轻心脏前负荷，但对心房肌有抑制作用，还有抗炎、保护心血管等作用[16]。

3.3.3 实验研究 我们实验组前期研究表明，苓桂术甘汤加减联合西医治疗有助于改善慢性心力衰竭患者心功能，提高临床疗效，可能与抑制患者炎症反应，改善细胞免疫功能等因素有关[17]。曾传林等[18]的研究也显示苓桂术甘汤治疗老年 DHF 有较好的疗效，并能明显增加 6 min 步行的距离，降低 NT-proBNP 水平、心衰超声指数，显著改善患者的生活质量，值得临床推广应用。冯少彬等[19]通过研究表明，苓桂术甘汤能够显著改善心衰大鼠的一般状况，同时还能够显著降低心衰大鼠的肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平，减轻心肌细胞的损害以及肝脏瘀血程度，降低心肌细胞凋亡率，抑制心肌细胞的凋亡，改善心肌的缺血再灌注损伤[20-22]。

4 小结

心室重塑是慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，对于慢性心力衰竭的防治，如何保护心肌细胞将持续是心衰领域研究的热点。

中医认为，心衰的病因病机大多由于心气、心阳亏虚，不能鼓荡气血的运行，导致瘀血阻滞、水饮痰湿内停所致。众所周知，脾为气血生化之源，脾主运化，脾主肌肉，因此在慢性心衰的防治中，我们应该非常重视中医“脾”的作用。皓首穷经，基于“脾主肌肉”防治心力衰竭有根深的理论基础，历代医家从古至今，从理论到临床均有广泛的应用并收到很好的疗效。因此，基于“脾主心肌”思路进行深入的研究对于慢性心力衰竭的防治有很好的临床意义。而苓桂术甘汤是温脾蠲饮的代表性的方剂，其组方简单而经典，药性平和，适合慢性病人长期服用，其调控心肌兴奋收缩功能、改善心力衰竭的作用机制值得进一步研究。