柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗心系疾病验案3则

石艺璇

（河北中医学院，河北石家庄050200）

指导：唐 静

唐静是石家庄市中医院主任中医师、硕士研究生导师，从事中西医结合心血管临床工作30余年，精通医理，经验丰富，宗仲景心法，采各家之长，尤其擅长治疗心血管疾病。笔者侍诊于侧，观诸多患者因情志失调导致心慌、失眠、胸闷胸痛前来就诊，唐师常用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗，效果显著，兹择验案3则如下。

1 心悸案

周某，女，49岁。2018年11月9日初诊。

主诉：间断心慌2月余，加重伴胸闷2天。心电图检查示窦性心律、偶发室性期前收缩。刻诊：心慌汗出，伴胸闷气短、善太息，烦躁，口干口苦，胸满痞闷，不欲饮食，寐差多梦，小便赤黄，大便秘结，数日一行。舌质暗红苔黄腻，脉弦数。辨证：气机不畅，痰热扰心。治法：调畅气机，清热化痰，宁心安神。予柴胡加龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤加减。处方：

柴胡15 g，黄芩10 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30g（先煎），茯苓15 g，生大黄6g（后下），清半夏10 g，陈皮10 g，黄连10 g，麸炒枳实15 g，竹茹15 g，丹参15 g，炒酸枣仁30 g，远志10 g，地骨皮20 g，百合20 g，炙甘草 6g。7剂，每日1剂，水煎，分2服。

二诊（11月16日）：心悸频次减少，仍汗出，烦躁，口干，大便干，余无不适，予原方加牡丹皮15 g、麦冬15 g以滋阴清热。继服7剂。

三诊（11月23日）：心悸未再发作，余无不适，原方继服14剂。随访未再复发。

按语：本案为情志失常，肝失疏泄，气机不畅，胆腑郁热，痰湿内生，痰热上扰心神所致。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归。”痰火互结，舍于心位，扰及心神，心神不安，故发为悸，方中柴胡、黄芩宣畅少阳经气、清少阳郁热；龙骨、牡蛎镇静安神；半夏、黄连苦温开结畅气；枳实、竹茹清热化痰降气；生大黄配枳实泄热通便；陈皮配茯苓理气健脾、燥湿化痰；酸枣仁、远志配茯苓宁心安神；百合、地骨皮滋阴清虚热；丹参活血化瘀。诸药合用，调气机、清痰热、健脾胃、宁心神，以达肝气畅达、热清痰化、心宁神安之效。

2 不寐案

林某，女，63岁。2018年3月10日初诊。

主诉：失眠近5年，加重1年。刻诊：失眠多梦，口干口苦，食欲不振，时有嗳气呕恶，情绪剧烈变化可加重，二便尚可。舌红苔黄腻，脉弦滑数。辨证：肝郁化火，痰热扰心。治法：疏肝理气，清热化痰，健脾和胃。予柴胡加龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤加减。处方：

柴 胡15 g，黄 芩10 g，黄 连6 g，清 半 夏10 g，党参10 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），酒大黄6 g，茯 苓15 g，炒枳实10 g，竹茹15 g，远志15 g，酸枣仁20 g，首乌藤20 g，炙甘草6 g，生姜4 g，大枣4枚。7剂，每日1剂，水煎，分2服。

二诊（3月18日）：睡眠改善，每日入睡时间可至4 h左右，仍乏力纳少，余无不适。予原方，党参增量至15 g，加化橘红10 g以健脾理气和胃，继服7剂。

三诊（3月25日）：睡眠正常，每日可入睡6 h左右，余无不适，继服7剂。随访未再失眠。

按语：本案为情志不畅致肝气郁结，郁而化火，肝藏魂，夜卧血归于肝，火扰则魂不安，肝血不归以致失眠；肝郁日久乘脾犯胃，致脾失健运，胃失和降，痰饮内生，郁而化热上扰心神，胃不和、神不宁则不寐；脾胃失司可见神疲乏力、食欲不振、时有嗳气、呕恶。治疗以柴胡、黄芩疏肝清热；龙骨、牡蛎重镇安神；酒大黄引药上行可清心泻热；半夏、枳实、竹茹清热化痰降逆止呕；党参、甘草健脾益气；远志、酸枣仁、首乌藤、茯苓宁心安神以助睡眠。诸药合用可宣畅气机、调和肝胃、宁心安神。

3 胸痹案

梁某，女，50岁。2018年12月8日初诊。

主诉：间断胸闷胸痛伴心慌发作3月余，心电图、心肌酶、血清肌钙蛋白均无异常，心脏彩色超声提示二尖瓣关闭不全（轻度）。刻诊：胸闷胸痛，心慌烦躁，时欲太息，面色暗黄，周身乏力，自汗，夜寐欠佳、入睡困难，纳食尚可，二便调，月经量少、有血块，痛经，经前乳房胀痛。舌质暗红苔薄黄，脉弦细数。辨证：气滞心胸，瘀血阻络。治法：疏肝理气、活血通络。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：

柴胡10 g，黄芩10 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），茯苓10 g，熟大黄6 g，桂枝15 g，党参30 g，白芍10 g，红花15 g，桃仁15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，分2服。

二诊（12月15日）：胸闷胸痛、心慌减轻，睡眠明显改善，原方继服14剂。1月后随访未再发病。

按语：本案为情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，血行痹阻，气滞血瘀，胸阳被遏，心脉不和所致，治疗以疏肝理气、活血通络为主。气为血之帅，血为气之母，气机不畅导致气虚血瘀，不通则痛故见胸闷胸痛。方中柴胡、黄芩为主药以疏肝解郁清热，加用白芍柔肝；党参、甘草配桃仁、红花益气活血化瘀；桂枝可通心阳；龙骨、牡蛎可重镇安神；茯苓宁心安神；熟大黄长于活血化瘀又可清热。诸药合用共奏疏肝理气、益气通阳、活血化瘀之功。

4 结语

柴胡加龙骨牡蛎汤源于张仲景《伤寒论》，其云：“伤寒八九日，下之，胸满惊烦，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方中含小柴胡汤，和解少阳枢机不利；桂枝、茯苓、大黄通阳利水泄热；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，铅丹有毒，常删去或磁石替代。原方治疗太阳伤寒汗解，反而误下，邪入少阳致枢机不利，以致表里俱病、虚实互见，治以和解少阳、通阳泄热、重镇安神。现代也多用于抗心律失常、镇静安神、抗惊厥以及抗抑郁，治疗心血管、神经及精神类疾病有一定疗效。

我国古代医家已认识到情志致病，《素问·举痛论》云：“百病皆生于气也。”情志致病的特点一是可直接扰乱心神，二是扰乱气机，气机不畅或逆乱可致正气耗伤、化火伤阴、痰瘀生成，继而心神被扰，终至形神俱病。

以上3案虽不是同一疾病，但均因情志因素而发病，致气机不畅，郁而化热，上扰心神，故而采用同一方加减治疗，即为异病同治之辨证论治体现。唐师运用柴胡加龙骨牡蛎汤主要把握以下病机要点：（1）情志失调致少阳枢机不利、气机不畅，症见胸胁满闷、胁肋疼痛、头晕头痛、食欲不振、脉弦等；（2）邪热扰心、心神不安，症见心慌、失眠、心烦、口干口苦、脉弦滑或弦数等；（3）气机不畅日久，痰瘀阻滞，症见面色晦暗、胸闷胸痛、舌暗红苔厚或腻、脉弦或涩等。唐师在药物治疗的同时注重对患者进行心理疏导，关注心理健康。华佗在《青囊秘录》中指出“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”，完全符合生物—心理—社会的现代医学模式，倡导真正的健康，即身体、精神都处于一个和谐全面的良好状态[2]。