从“脾胃虚则九窍不通”论治高血压

郁宏文 方祝元

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

九窍的概念出自《灵枢经·邪客》：“天有日月，人有两目；地有九州，人有九窍。”古人认为人体九窍即双耳、双目、鼻窍、口及前后阴，是如同自然界客观存在的物质。《素问·玉机真脏论》提出：“脾大过，则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”可见春秋战国时代的医家认为脾胃虚弱在九窍不通的发病机制中占有重要地位。后世医家李东垣对脾胃学说进行发挥、完善，强调了脾胃与九窍在生理病理上的紧密联系，极大地丰富了“脾胃虚则九窍不通”的理论[1]。根据高血压流行病调查显示，虽然我国人群高血压知晓率、控制率、治疗率近年来有明显提高，但高钠低钾饮食、超重肥胖、过量饮酒等危险因素的聚集使高血压患病风险和心血管疾病的死亡率增加[2]。高血压在中医理论体系中并无确切命名，虽有“眩晕”“头痛”等命名，病机却无法完全等同。现代医学认为高血压的形成与神经体液机制密切相关，神经体液调控机制的失调使全身微小动脉痉挛、硬化，从而导致血压升高。笔者试从《脾胃论》中“脾胃虚则九窍不通”的理论丰富“九窍”含义，剖析其中内涵，为临床诊治高血压提供新思路。

1 九窍之含义

1.1 形态之九窍 《辞书》对于窍的定义是：窍，“窟窿”“空洞”也。换而言之，窍形似孔洞，但亦为一种通路，是连接两个部位的中间通道。中医学对人体孔窍的叙述有“九窍”“七窍”“下窍”“空窍”等不同名称，另有《难经·三十一难》认为除头面七窍，喉也归于九窍，可见医家对于窍的定义并不绝对唯一[3]。《灵枢经·脉度第十七》：“五脏内阅于上七窍……心气和则舌能知五味……”从中可以看出，舌虽无孔洞，但亦为一窍。《灵枢经·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为嗅，其浊气出于胃，走唇舌而为胃”，张觉人等[4]认为此空窍即脑窍，脑窍广义上也包括耳、目、鼻、口窍。谢海洲亦认为无论是从形态上还是功能上，脑窍亦属“九窍”[5]。叶天士在《临证指南医案·眩晕门》中提出：“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍”，更好地证明了脑窍作为清空之窍，虽并不列属于传统认为的九窍，但就其形态、功能来讲，足以证明脑窍亦属“九窍”范畴。从表面上看，九窍由表及里连通人体内部，使人体视觉、听觉、嗅觉、排泄等功能得以发挥，舌与脑窍作为“九窍”并不属于体表空窍，但依然是味觉、神识等功能的物质基础。笔者认为“九窍”从形态上来讲即为一孔洞，作为连接点为发挥脏腑功能而提供物质基础，所以不应将“九窍”含义局限于体表空窍。但为孔窍者，即从形态上满足“九窍”含义。

1.2 功能之九窍 李杲在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中提出：“清阳出上窍，清阳实四肢，清阳发腠理。”阳气出于脑窍，则元神清明；流行于四肢，则肌肉充盛；布散肌肤之间，则毛发润泽。知阳气行于脑窍、肌间、汗窍之道，九窍通利而无所为病。又言：“真气又名元气……非胃气不能滋之。胃气者……清气也，卫气也，阳气也。”表明虽分而言之，实则卫气、清气、阳气乃一气也，皆由胃气所滋生。故九窍为阳气运行通路，气行于其中而发挥功能。人体之阴液，滋养濡润，性质滑利，流于关节则屈伸顺畅，走行五脏则五神得养，覆于肌肤则皮毛润泽。孔窍、脏腑、肌肉间隙皆为阴液之道，阴液流行九窍之间，散布于四肢末节，从而滋养人体筋肉百骸。谢君艳等[6]提出窍为阳道，亦为阴道，也证明了阳气阴液凭借九窍而发挥功能。“九窍”是人体功能正常运作的物质基础。

“九窍”作为人体部分，形态上似孔洞，功能上为阴阳流通之道，阳气、阴液俱流行于其中。“九窍”如五官者，沟通自然外界与人体内部；“九窍”如舌、脑窍、胆道者，加强人体内部之间的联系。“九窍”功能失调则会引发疾病：清窍失养则出现眩晕头痛，脑窍失养则出现痴呆，心窍失养则有谵语、郑声等表现。可见发挥功能是定义“九窍”的另一必备条件。

脉为血之府，卫气剽悍滑利而守卫脉道，营血充盈流行而滋养全身。笔者认为脉道既具孔洞之形，为血液流行提供通路，又可固束血液、沟通五脏六腑，无论从形态还是功能上来讲，脉道皆隶属“九窍”含义。

2 脾胃和调则九窍通利

2.1 脾胃健运，生化有常，九窍通利 李杲主张“脾胃虚则九窍不通”。脾胃位居中焦，为生化之源，游溢精气，输布精微物质于四旁。从物质上讲，水谷入胃，脾胃运化水谷，其中精微部分生成营气，营气与心阳相合化赤为血，营血随脉道流布四肢、九窍、百骸从而滋养全身，此为生化之生，脾主生成，生成营养物质滋养全身；从功能上讲，脾胃分水谷精微中轻清部分以化气，化生卫气则固表，化生脾气则统血，化生清阳之气则通九窍，此为生化之化，脾主化气，化生诸气调节周身。故脾胃健运，则生化有源，“九窍”得养，通利不塞。《脾胃论·脾胃虚实传变论》也指出“九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃得通利”。脾健胃气生，五脏得其充，“九窍”得其养，方能显其功。

2.2 脾胃有调，三气充盛，脉知张弛 《灵枢经·脉度》言：“五脏内阅于上七窍也。”五脏之气通于窍，方能使鼻知香臭，舌知五味，目辨五色，口知五谷，耳闻五音，九窍通利皆因胃气充盛。脾胃运化有度，营气化生充足，营血充盈脉道，从而携脾胃所化精微营养全身；脉道得卫气顾护而张弛有度，使血行不溢脉外；肺之清气合水谷之气化宗气辅心行血，一呼一吸之间，使血行规律有力，循环不竭。可见脉道之窍的正常运行离不开卫气、营气、宗气的共同作用，而三者的生成都离不开脾胃作为生化之源的重要作用，三者相辅相成，共同调节脉道之窍。耿露源[7]相关研究表明健脾化痰祛湿可以改善动脉硬化，脉道张弛有度，血行平稳方使血压稳定。同样，现代医学认为良好的动脉顺应性及韧性是维持血压正常的基础之一。

3 脾胃虚损则九窍失荣

3.1 脾胃虚损，九窍不痛，血压升高 李杲认为：“夫脾者，阴土也，至阴之气主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。”脾阴胃阳，相辅相成才能化生万物，脾为阴土覆于地表，而胃为阳土藏于地下，犹如锅上覆盖，食物方能烹调美味。胃为水谷之海，脾健方能滋养四旁。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》提出“胃气既病则下溜，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通”。胃气和平，方能滋养六腑，胃气既病，五脏受滋养不足，则诸窍失利。脉道之窍失养，张弛失度，窍道不利，阻碍血行则血压升高，此乃脾胃虚弱，脉道失养，张弛无度而出现高血压；同时，脾虚清窍失养则眩晕头痛，为高血压常见症状。

至于脾胃虚弱亦可见于劳役损伤，因虚致实。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“饮食劳役所伤，自汗小便数，阴火乘土位，清气不升，阳道不行，乃阴血伏火，况阳明胃土右燥左热，故化燥火而津液不能停。”饮食劳役内伤，阴火从而乘于脾胃，火热伏于营血，致使汗窍失养，不能固摄外出之汗液；清气不升，伏火迫使水谷精微下行，随小便从下窍而出。胃土燥热化火，脾虚不能健运，致使脉道失养，伏火逼迫津血行而不停，而脉道之窍张弛不及，导致津血行至细小脉道处不能从容通过，后来者追赶前行者，则血行阻滞，血压升高。此乃脾虚血热，因虚致实。

3.2 脾损窍枯，病久殃络，血行异变 高血压作为一种慢性疾病，其病机不外乎风、火、痰、瘀、虚。临床医者目前多认为，脾胃作为全身气机升降之枢纽，在调节血压方面起着重要作用[8-9]。脾胃气机失调，肝气郁而化火，引动肝阳，致肝阳上亢；脾失健运，则气血无以化源，肝阴失养，肝风内动，发为眩晕；脾胃久病，肝阴亏耗，发为阴虚阳亢之证；脾为生痰之源，痰湿困脾则清气不升，发为痰浊之证；脾胃虚弱，气血生化无源，推动无力，发为气虚血瘀之证。诸证各有不同，但究其根本，皆因脾胃不足。

叶天士提出“久病入络”“经年宿病，病必在络”等观念，吴以岭教授进一步发展完善“络病学说”，并提出了时速和长度的概念[10]。《针灸大成》云：“自寅时起，一昼夜，人之营卫，则以五十度周于身，气行一万三千五百丈，脉行八百一十丈。”其指出气运行速度快于血液运行速度（气行0.52 m/s，西医学尺神经传导速度50 m/s；脉行0.03 m/s，西医学微循环血流速度0.03 m/s）[10]。在高血压患者的经颅多普勒检测中，各组动脉的血流速度产生变异性与高血压分级成正相关[11-12]，这与笔者观点相同，无论是脉窍张弛无度导致的血行受阻，还是阴火伏于血分导致的血行加速，脉道张弛不及所致的血压升高都与气血运行的时速相关。现代医学也证实，各种危险因素导致微小动脉硬化从而形成高血压。

4 结语

中医治疗高血压，当以阴平阳秘为要，脏腑气血阴阳失调是病之本。在高血压证型中，阴虚阳亢证型所占比例最大，约占本病的50%[13]。脾胃作为后天之根本，化后天之精，滋育全身阴阳，从根本上调节脾胃功能是中医治病求本的重要体现，精气充盛，肝阴得养，亢阳得制，血压方平。临床辨治高血压，当标本兼顾，对于脾胃虚弱者，运用白术、山药、茯苓、半夏、陈皮健脾化痰祛湿；健脾之时，配伍党参、黄芪、麦冬益气养阴，丹皮、丹参凉血活血；对于久病患者，常配伍僵蚕、地龙、水蛭散瘀通络，直走脉窍；同时配伍潜阳育阴颗粒，降压益肾，预防并改善靶器官损害[14-16]，往往疗效颇佳。笔者认为脉窍失养，张弛失度，血行受阻，血压升高，是对李东垣“脾胃虚则九窍不通”理论的一种发挥。在强调通“九窍”当健脾胃的同时，应将益气养阴、凉血活血、散瘀通络贯穿高血压的治疗过程。

综上所述，以“脾胃虚则九窍不通”指导高血压的治疗，为临床治疗高血压提供了一种新思路，并奠定了一定的理论依据，注重调理脾胃为根本，以求阴平阳秘，同时注重脉窍得养，则充盈有序，张弛有度，血行从容，血压平稳。