治咳先治气的中医机理及临床运用探析

薛 艳 张 炜

（上海中医药大学附属曙光医院，上海200120）

咳嗽是呼吸系统最常见的症状。《内经》始言“五脏六腑皆令人咳”，《金匮要略》立专篇论述咳嗽上气病的因机证治。后世医家对咳嗽病的认识愈发完善，刘完素在《内经》基础上提出“治咳先治痰，治痰先治气”的理论，使得“痰”与“气”在咳嗽中的重要作用凸显。临证宜宗《内经》“百病皆生于气也”、丹溪“百病多由痰作祟”之思想，以“治咳先治气”为指导，灵活治气，使痰化、咳止。

1 “治痰先治气”指导咳嗽诊治的理论基础

1.1 痰、气生理相关，病理相联 中医学认为，气的产生与肺脾胃肾肝密切相关，其运行与五脏六腑形体官窍以及经络相联系，痰乃津（精）液代谢失常的病理产物，其产生、致病亦与脏腑经络密切相关。“痰”与“气”关系密切，生理上体现在津（精）液与气在产生及运行上通过脏腑、经络紧密联系。《内经》言“精化气”，肾气足则肾精化气；脾胃健则“后天之气”旺、津液化源足、输布有常；“肺主气司宣降”，肺气足，则后天之清气充、肺之宣降正常以保证津液的正常生成、布散；是故脏腑健则津足气旺。气的运动无外乎升降出入，其生理运动主要依赖于肝肺（大肠）、脾胃、经络的功能正常。恰如《素问·调经论》言：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气”，《灵枢·经脉》：“脉道以通，血气乃行”。肝气升发调达则肺气得降，脾气得升则胃气得降而调畅气机之枢纽有常，大肠之气得降则肺之宣降得守，皆乃津液布散有道之关键；而“气能生津、行津、摄津”，是故脏腑健则气调津行，津足则脏腑健而气充、气畅。

病理上，清末浙江名医赵晴初言“盖痰之患，由于液不化，液之结由于气不化”，指出“痰”的产生其根本乃气之失常所致；王隐君《养生主论》亦言“痰之为物，随气升降，无处不到”，表明“痰”致病乃随“气”行；皆强调“气”在“痰”的致病过程中具有关键作用。可见“痰”产生之本乃因气病（或气不足或气机失常），“痰”的致病过程亦由“气”所引动，而外感、内伤皆可触发。

一者气不足，肺气虚则不能布津，脾胃气（阳）虚则水液不运，肾气虚则气失温煦、濡养，皆致津液或化源不足或停滞不行，成痰留饮。

二者气机失常，肺气失于宣降或大肠不利可导致肺气不通，津液布散失常；脾胃之气升降失常则水液运化失常；肝气失于调达，气机不畅、气滞水停；三焦乃水液运行之通道，三焦气化失常，水道不通则病痰饮。是故脏腑乱则气乱，气乱则停水留痰。

1.2 病咳乃由痰气生，治咳当先治痰气 痰与气在咳嗽的发病中具有重要作用，以气为先，气病生痰、痰气阻肺、肺失宣肃而成咳成嗽的病机特点，决定了“治痰”“治气”“治痰先治气”“治气以止咳”在治疗咳嗽中的关键作用。

《诸病源候论》言“气虚为微寒客皮毛，入伤于肺，则不足，成咳嗽”，提示气虚可作为咳嗽的始动环节，为益气化痰止咳提供了理论依据。《杂病广要》强调“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”，提示解决痰饮之患，其根源在于调气。宋庞安常、王肯堂明确表达了善治痰者，不治痰而治气的观点。丹溪进一步发展，立足于治痰先治气的理论基础，完善了理法方药，代表方有治痰郁方等。张景岳强调“肺疏则顽痰利”，提示调理肺气（脏腑气机）在化痰止咳中的重要性。虞抟《医学正传》中表明治咳必须重视治气，认为“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必以顺气为主”。现代医家亦强调“治痰治气以止咳”在治疗咳嗽中的重要意义。叶华英[1]指出咳嗽的病机关键是痰聚于肺、肺气壅塞、肺失宣肃，治痰、治气为咳嗽的重要治法。沈炎南教授强调治痰是治咳的关键[2]。孙钧[3]认为治痰乃治咳的首要方法。吴银根教授[4]指出咳嗽以祛邪为主时，以痰为辨治要点，并强调“治气”的作用。黄吉赓教授亦始终重视理气化痰法在痰饮咳嗽治疗中的作用，且首重宣降肺气[5]。可窥“气病致痰生，病痰气可致肺失宣肃”发为咳嗽，“治痰先治气”、“治气以止咳”贯穿咳嗽病的治疗，即“治咳先治气”矣。

2 治咳先治气的临床科学内涵

2.1 咳病症见，“痰”“气”相关 “痰与气”病机上的相关性源于其临床症状的相关性。咳嗽常于患者情绪紧张或激动时诱发或加重，或“自觉气冲”而咳嗽，或咳嗽伴见胸胁胀闷、疼痛不适感，提示“气”的失常，常导致“肺失宣降，肺气上逆”而生咳嗽；长期咳嗽、咳痰，痰色白或黄，质黏难咳者，常伴恶心、呕吐、嗳气，大便黏腻不畅或大便不通，腹胀，矢气则舒，舌苔白腻或黄腻，脉滑或滑数或弦滑数等，提示痰湿困遏（或痰热内蕴），脾胃气机不畅，或邪滞大肠，肺失宣降而咳嗽；咳嗽、声低、痰白质稀或泡沫伴有喘息，肺脉尤弱者，提示肺气不足，津液失布，痰湿蕴肺，肺失宣降致咳嗽；天冷咳剧、痰清稀色白，形寒畏冷，伴有嗳气、喜唾、脘腹冷痛、得温则缓，腰酸或冷、夜尿频多，舌苔白滑，脉沉细者，提示脾肾（气阳）不足，温运失职，水泛为痰、痰湿内生、肺失宣肃遂起咳嗽。此即仲景之“观其脉证，知犯何逆”矣。

2.2 治咳四法，治气为先

2.2.1 益气化痰止咳（肺脾肾为要） 补益脾肺之气，为治疗咳嗽之肺脾气虚、痰湿内蕴证的关键。临证许多青壮年咳嗽患者，常因过食生冷或饮食不节，缺乏锻炼，损伤脾胃，脾胃气（阳）虚，痰湿内生，母病及子，肺气亦虚，或年老肺气虚弱，表现为咳嗽声低，痰多，但痰色白质稀，伴见气短懒言、倦怠易累，可予四君子汤为基础，加南沙参益气化痰，党参、黄芪、太子参补益脾肺而不助湿生痰。久咳伤肺、久病伤肾，或先天不足、年老肾衰，症见咳嗽伴少气不足以息、喘息、形寒畏冷，腰酸乏力，当在补脾基础上加用灵芝、冬虫夏草、蛤蚧、核桃仁等补肺纳肾，更甚者可因病程进展或药物使用不当累及脾肾阳气，出现畏寒肢冷、五更泻、腰酸冷等症，补气温阳则为本证咳嗽的基本治法，在补益肺脾肾之气的基础上选用肉桂、补骨脂、淫羊藿、干姜、五味子、巴戟天、菟丝子等，或选用温肺方（如三子养亲汤）、温脾方（如苓桂术甘汤）、温肾方（如肾气丸、苏子降气汤）等经方加减，方奏益气（温阳）化痰止咳之效。治病求本，此证之本即肺脾肾之不足，在补益肺脾肾基础上配合选择化痰药物，方能痰化而咳止，否则徒用燥烈化痰的药物，不仅伤气耗阴，还常致痰愈难咯，咳愈甚。咳嗽临床辨证应密切结合患者体质、症状及体征以指导选择法、方、药，脏器虚损者需注意“培土生金”“金水相生”法的运用。

2.2.2 理气化痰止咳（肺肝脾首重） “气不顺”乃咳嗽、咳痰的重要病因，理气作为关键治法其要义乃顺调肺脾肝胃大肠之气。如肺气郁闭者当以开宣肺气为法，常选用桔梗、麻黄、杏仁、瓜蒌皮、荆芥等，鼻、咽皆为肺窍，伴有咽痛或咽喉不利者常选用射干、马勃、蝉蜕、牛蒡子等宣肺利咽，伴鼻塞喷嚏者常选用藁本、白芷、辛夷、路路通等宣肺通窍。肝失调达、肝气郁滞、横逆犯肺亦常致咳嗽，当疏肝理气以复肝肺气机止咳，常选用陈皮、青皮、香附、郁金、玫瑰花、野蔷薇花、八月札等；肝经有热者常伍以柴胡、黄芩、野菊花、夏枯草等；若气滞尤甚，可予以青皮、橘核、荔枝核等破气之品。久咳入络，络伤血瘀者，橘红、橘络、丝瓜络乃通肺之气络要药，合以丹皮、丹参、景天三七等则畅达血络，其效如桴鼓。此证患者可常食百合、合欢花、玫瑰花调气解郁。脾胃气机不畅与痰浊内生、肺失宣降常互为因果，调理脾胃升降，方能化痰、杜绝“生痰之源”，以复肺之气机达到止咳之目的，西医常见慢性咳嗽——胃食管返流性咳嗽常辨为此证，可选用仲景之半夏泻心汤，据症伍以枇杷叶、旋覆花、赭石、木香、苍白术、茯苓等，若反酸尤甚者可加用乌贝散或瓦楞子等。在上述基础上辨证选用清化痰热药物如射干、贝母、瓜蒌、开金锁、前胡、桑白皮，温化寒痰药物如陈皮、半夏、苏子、白前、白芥子、南星，润肺化痰药物如百部、枇杷叶、款冬花、紫菀等，方能标本兼顾，奏气畅而痰化咳止之功。

2.2.3 降气止咳化痰（肺肝胃大肠宜顺） 李梴《医学入门》云：“肺为气之主、逆而不下则咳”，强调了肺气逆而咳。《医学三字经》言：“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳”，表明肺气逆或他脏气逆及肺为咳嗽的重要病机。调畅肝、胃、大肠之气机为降（肺）气止咳的重要治法。平肝止咳为临床常用治咳之法，自觉气逆、咳嗽面红目赤或情绪激动、头晕目眩、胸胁咳痛等症状提示患者咳嗽与“肝气逆而犯肺”密切相关，常选用柴胡、白芍、郁金、香附、玫瑰花、矮地茶、枇杷叶、枳壳、枳实、青皮、前胡、半夏、陈皮、厚朴等药物。若伴见大便干或黏腻或不畅或腹胀嗳气则舒，提示大肠传导失司，致肺宣降失常而病咳，可选苏子、莱菔子、枳实、陈皮、大腹皮、厚朴等药物。咳嗽、咳痰伴有嗳气、反酸等症状，或有气冲之感，乃肺胃气逆之表现，当选用旋覆花、代赭石等以降肺胃逆气。降者有温凉轻重之分，辨热者伍以黄连、黄芩，寒者加用荜茇、刀豆、丁香等，反酸剧者常常加用乌贼骨、贝母等抑酸、化痰，胃肠实邪积滞尤甚或见大便干结不下者亦可仿仲景三承气汤法，以下治上，通调脏腑气机化痰止咳。

2.2.4 清气化痰止咳（肺肝脾胃大肠为先） 清气化痰止咳为许多感染后咳嗽的重要治法，名方清气化痰丸（《医方考》）为临床常用加减方，吴昆言此为痰火通用之方也，现仍为后世清气化痰的配伍典范。在吴昆所论“气之不清，痰之故也，能治其痰，则气清矣”的基础上，丹溪“气有余便是火”理论亦提示清气在“化痰止咳”的过程中起着重要作用。“清气”乃清肺脾胃肝大肠（心）等脏腑之气以绝痰之再生，亦乃清痰湿久蕴而生火化热之痰气以利气清而痰消咳止。故对于呼吸气粗、咳嗽咳黄痰或黄脓痰、舌质偏红、苔黄腻、脉滑数或弦滑数者，当选用莲子、黄芩、生石膏、桑白皮、地骨皮、葶苈子、胆南星以清（泻）热，在此基础上加用清热化痰之品以达气清、热消、痰化、咳止之功。亦当辨证伍用不同药物以清脏腑之热，如对于脾气急躁、易怒、口苦咽干目赤、舌红苔黄腻、脉弦滑数者，常常加用柴胡、黄芩、栀子、郁金等药物以清肝。对于平素嗜食肥甘厚腻，而致体胖、易发湿疹、咳大量黄痰、口苦口腻、舌苔黄腻、脉滑数的患者，此乃湿热内蕴脾胃，致使痰热阻滞肺胃气机而生咳嗽，宜予黄连、白扁豆等药物配伍。痰湿久蕴易化火热，礞石滚痰丸乃治疗顽痰化热的典范，临证可予海蛤壳、黄芩、青礞石、瓜蒌、胆南星、枇杷叶等药物配伍清化顽痰。

2.3 通利肠腑，理肺治咳 肺与大肠相表里，二者在咳嗽的发病中密切相关。唐宗海在《中西汇通医经精义》中言：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达故能传导”，提示肺气失常易导致大肠传导失常。反观之临床，便秘、矢气少或大便黏滞热臭为咳嗽常见伴发症。于清利大肠保持肠腑之气畅的基础上化痰，方能转复肺之气机以止咳，常予以陈皮、大腹皮、厚朴、枳壳、杏仁等顺调肺肠气机，予葶苈子、大黄等通利大肠。

2.4 既病防变，重视调护 对于咳嗽、咳痰患者，注意饮食宜忌对缩短病程、“瘥后防复”起着重要作用。选药应注意结合生活环境、发病时节，如长夏多湿，则应注意运脾化湿在治疗咳嗽中的作用，秋多燥，当选润肺之药，且应明鉴凉燥、温燥用药。

3 验案举隅

侯某，女，43岁。2018年9月3日初诊。

咳嗽4周余。4周前患者父亲去世后始见剧烈干咳、胸闷不适、左侧乳房胀痛，时有叹息、哭泣，2周前始咳吐大量白痰、质黏稠难咳出。刻下：咳嗽，痰白质黏、胸闷、左乳时有胀痛、腹胀纳差、寐差，大便2～3日一行，矢气少，小便可，舌暗红、苔腻微黄，脉弦滑。中医诊断为痰气郁结型咳嗽。治宜疏肝理气，化痰止咳。予自拟疏肝痰咳方加减。处方：

黄芩6 g，柴胡12 g，郁金9 g，枳实9 g，桔梗6 g，杏仁9 g，全瓜蒌9 g，青陈皮（各）6 g，大腹皮9 g，半夏10 g，南沙参15 g，橘红6 g，橘络3 g，丝瓜络6 g，紫菀9 g，款冬花9 g，茯苓神（各）15 g，谷麦芽（各）10 g，浮小麦30 g，大枣4枚（自备）、甘草3 g。14剂。水煎分2服。

9月17日复诊：诉用药后矢气频繁，大便较前顺畅，未发作乳房胀痛，咳嗽较前明显减轻，仍痰多，较前易咳，予上方去大腹皮、青皮、黄芩，加路路通9 g、丹皮9 g、丹参9 g、西洋参9 g、川贝9 g，半夏增至15 g。14剂。7剂后微信回访诉咳嗽明显缓解，仅晨起咳痰，嘱尽剂。后已不为所苦。

按：患者无基础疾病，因父逝世后发作咳嗽，病程较长，四诊合参，此乃肝气郁滞、痰气互结所致咳嗽。气机阻滞、痰气互结、肺失宣肃可见咳嗽、咳痰、胸闷；两乳为肝经所主，肝气郁结阻滞经络气血可见乳房胀痛；肺气不降、脾胃升降失司、大肠传导失职，可见腹胀纳差、大便2～3日一行，矢气少；悲伤过度耗伤心气，心神被扰可见寐差、欲哭；痰气郁而化火，可见痰黏稠、舌苔微黄、脉滑数；气滞则血行不畅、加之久病入络，故见舌暗红。治以疏肝理气、化痰治咳，以张炜教授自拟疏肝痰咳方加减治疗。全方以治气为先，以柴胡、郁金、青陈皮、大腹皮调畅肝肺脾胃大肠气机，桔梗、杏仁、枳实宣降肺气，黄芩少清郁热，瓜蒌、半夏理气化痰宽胸，沙参、紫菀、款冬花化痰止咳而不耗伤肺气，久咳损伤肺络以橘络、丝瓜络、丹皮、丹参、路路通等通肺络，二芽、甘草、大枣健运中焦以复气机枢纽之功，长期悲忧伤心予甘麦大枣汤合茯神养心安神。诸药共奏疏肝理气，化痰止咳之功。

4 讨论

咳嗽病乃临床常见疾病，咳嗽是由于咽喉、支气管存在大量感受区将刺激传递至延髓咳嗽中枢，炎症细胞、炎症因子等均可刺激这些感受区，如临床常见咳嗽病因——西医学感染后咳嗽，炎症介质直接刺激活化气道黏膜中的咳嗽感受器，易化咳嗽的感受器，使咳嗽敏感性增高即为其重要发病机制；气道炎症细胞浸润可分泌大量炎性介质，诱导气道杯状细胞增生和纤毛细胞向杯状细胞转化，并增加黏蛋白的表达[6-7]。咳痰为气道黏液高分泌状态的重要临床表现，黏蛋白（mucin，MUC）表达增加是气道黏液高分泌的主要病理基础[8]。这为临床上重视化痰改善气道黏液高分泌以治疗咳嗽提供了重要依据。“肺喜润恶燥”，“肺为娇脏”，临床上许多化痰、理气药均为辛香燥烈之品，“治痰”非独用辛燥之品化痰，而是从肺（肠）脾（胃）肝肾出发，辨清虚实、标本主次，明晰痰、气的相互关系，平调寒热。注意药物配伍平衡，还当避免补益太过反伤脾胃、愈生痰浊。杜绝见痰化痰，徒治痰治气而耗气伤阴，损伤肺脾肾。久咳伤肺、久咳损肾、耗气伤阴，慢性咳嗽后期因长期排痰，复加肺脾肾运化水液的功能失调，病理之痰太多，生理之津液不足，且肺肾气虚本易累及阴液不足，故应注意润而不燥的化痰药或佐制药的选用。