裴瑞霞“和法”论治亚急性甲状腺炎经验

2020-02-14裴瑞霞

吉林中医药 2020年12期

马玲，裴瑞霞

（陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎），西医认为是一种发病机制尚未明确，可能与病毒感染相关的甲状腺局部炎症病变。临床上常以发热、甲状腺肿痛、压痛为主症。在治疗上，西医首选糖皮质激素及非甾体抗炎类药物治疗，虽然糖皮质激素能较快的改善临床症状，但其存在停药难、减量后易反复、远期不良反应大、干扰甲功正常恢复的缺点，因此，裴瑞霞倡导运用秦晋高氏内科流派之“和法”思想辨治亚甲炎。

裴瑞霞为陕西省名中医，西安市中医医院内分泌科主任，学科带头人，陕西中医药大学硕士研究生导师，第二批国家级名老中医学术经验继承人，秦晋高氏内科流派第四代代表性传承人，师从首届全国名中医高上林教授。裴瑞霞从事内分泌临床与科研工作三十余年，对中医药治疗亚甲炎有着丰富的经验与认识，继承了高老“人体失和，百病由生”的学术思想，倡导运用中医“和法”理论治疗本病，可显著降低复发率，缩短病程，临床疗效甚佳。笔者有幸侍诊在侧，收获颇丰，现将其运用“和法”治疗亚甲炎临床经验总结如下，并附验案一则，以飨读者。

1 中医“和法”释义

“和法”既是治法，亦是目的，最早于仲景之《伤寒杂病论》中被提及，是各种治病大法中较特殊且应用相对广泛的一大类治法。关于和法治疗病症，后世医家见解略有不同。张景岳[1]《新方八略引·和略》载“和方之制，和其不和者也……务在调平元气，不失中和之为贵也”。他认为欲得其平，须从缓治，并认为缓即是和。汪昂[2]在其《医方集解》中提出：“和解之剂，用以分理阴阳、调和营卫”，并认为“和法”当以和解少阳、调和阴阳、调和气血等为主。戴天章[3]在《广瘟疫论》言：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”清代名医程钟龄[4]总结各代医家关于“和法”的论述，同时于《医学心悟》正式提出治病八法，即汗、吐、下、和、温、清、消、补，认为八法之中的和法，即和解或调和之法，是以和解少阳、扶正达邪、协调内脏功能为主的一种治法，其适应症主要有2 种：一是针对外感病，邪既不在表，又不在里，而在半表半里之间，不能使用汗、下等法时，可用和解的治法。此外，对内伤杂病气机郁滞，肝脾不和等，同样可使用调和之法。随着临床实践的深入，裴瑞霞认为当病邪处于表里之间，病性寒热错杂，脏腑功能不能协调时，宜用和法调解，随症配伍各类药物，以协调人体机能，从而达到“和”的治疗目的，最终使机体回归自然平衡的状态。

2 中医学对亚甲炎的认识

在传统医学中，并无“亚甲炎”这一病名，根据其临床特点，应属中医“瘿瘤”“瘿痈”“瘿肿”“结喉痈”“痛瘿”“瘿毒”等范畴[5]，裴瑞霞认为，亚甲炎是以颈前结喉部肿痛为特征，当属于中医学“瘿病”范畴。《黄帝内经》中记载： “肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡…… 胆足少阳之脉…… 下耳后，循颈…… 贯膈络肝属胆。”从经络循行上来看，肝、胆经循行路线均过甲状腺处，瘿病总属气血失和，痰瘀交阻，而肝藏血，主疏泄，助血行津布，肝胆同属少阳，为气机之枢。裴瑞霞认为本病的病因不外乎外感与内伤2 方面。外因系感受风温火热、疫毒之邪，因本病病位在颈前甲状腺处，少阳经脉循行经过此，处清虚之地，易受外邪侵袭[6]，少阳为枢，若邪客少阳则枢机不利，津血为之凝，与邪热搏结于咽喉部发为瘿病。内因多系情志失调，巢元方[7]《诸病源候论·瘿候》曰：“瘿者，由忧恚气结所生。”因长期情志不遂，肝气郁结，日久化火化热，煎熬津液为痰浊；或肝木克脾土，健运失司，水谷不化，痰湿内生，痰随气升，结聚于颈前，以致局部经络阻滞、气血不畅，终至痰瘀交阻，发为本病。

由此可见，亚甲炎发病与少阳失疏密切相关。裴瑞霞认为本病的主要病位在肝胆，后及脾胃，在本为少阳失疏，其标为热毒、气滞、痰凝、血瘀，治疗上总体以“和解少阳、调和肝脾”为大法，兼以清热解毒、行气化痰、活血消肿，常以小柴胡汤、逍遥散为基本方随症加减。

3 “和法”论治亚甲炎

裴瑞霞根据本病病程进展及辅助检查结果，将本病按初期（甲状腺毒症期）、中期（甲状腺功能减退期）、恢复期（甲状腺功能恢复期）论治，各期表现虽异，但少阳失疏贯穿始终，故以“和法”为本，随症论治。

3.1 初期（甲状腺毒症期）本病发病初期，由于风温热毒结聚于少阳，少阳枢机不利，此时邪气偏胜，以邪实为主，临床表现复杂多样，症状不典型，缺少特异性，发病前常有上呼吸道感染等症候，部分患者出现发热恶寒、全身酸痛、乏力倦怠、咽喉不适等一系列邪郁卫表的表现，状似风热感冒。但本病常以发热伴颈前部肿痛、压痛为主症。随着病程进展，典型者多伴有一过性甲状腺功能亢进的表现，多以心悸，怕热多汗，急躁易怒，舌红，苔黄腻，脉浮弦数为主。辅助检查可见红细胞沉降率（ESR）显著加快，TSH正常或降低，FT3、FT4、TT3、TT4 正常或升高，血象大多正常。裴瑞霞指出，在亚甲炎患者早期的辨证论治中，主要表现为邪郁少阳、热毒壅盛，当以和解少阳、清热解毒为主。方药选用小柴胡汤加减：北沙参、柴胡、半夏、黄芩、甘草、金银花、连翘、醋郁金、薄荷等。本病初期由于邪热偏盛，并有化燥伤阴的表现，故将原方中的人参替换为滋阴清热之北沙参，方中柴胡、黄芩相配，外透内清，和解少阳；姜半夏辛温散邪；金银花、连翘、薄荷清热解毒，疏风散邪；醋郁金疏解肝郁、活血消肿；甘草清热解毒、调和药性。诸药相配，以和解少阳为主，兼以清热解毒，使外邪得解，少阳得和，气机得通。若热像显著，病情持续不缓解者，可酌情加大金银花、连翘用量以增强清热之力，同时应加用厚朴、砂仁以顾护中焦脾胃，防寒凉太过，伤及脾胃之阳；心烦郁怒者，加栀子、香附；肿痛较甚者，加白芍、牡丹皮；热郁少阳，肝血受损，眠差难寐者，加酸枣仁、远志。

3.2 中期（甲状腺功能减退期）进入中期以后，甲状腺滤泡结构遭到破坏，血中甲状腺激素逐渐被消耗，从而甲状腺激素过低，临床上常表现为一过性甲状腺功能减退。可见甲状腺轻微触痛或无痛，神疲嗜睡、倦怠懒言、畏寒肢冷、食少腹胀、便溏，舌淡胖，苔白厚，脉沉细弦。辅助检查可见血清TSH 升高，TT3、TT4 降低。病程早期邪热亢盛，壮火食气伤津，气伤则运化、温煦不足；又或肝失疏泄，木不疏土，导致脾胃虚弱，其运化、升清功能失职，致水谷失运，水湿潴留，清阳不升，表现出一派脾虚之象。本期虽以脾虚为特征，但病机之关键仍在于肝郁，裴瑞霞认为，此期辨治以调和肝脾为重点，脏腑和而诸症自消，当选用疏肝解郁健脾之逍遥散加减治疗。常用药物如下：醋柴胡、茯苓、当归、白术、白芍、薄荷、炙甘草，郁金、厚朴等。原方中柴胡伍以小量薄荷，清肝郁脾虚之郁热；当归、白芍相配养血柔肝；白术、茯苓健运脾阳；郁金疏肝行气解郁；厚朴行气健脾；甘草调中。诸药相配，使肝经气机得以畅达，脾土得以濡养，木土和谐，诸症自除。脾虚湿盛加苍术、薏苡仁、山药；营血亏虚者，加用熟地黄；阳虚怕冷加用肉桂、干姜。

3.3 恢复期（甲状腺功能恢复期）严用和[8]《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜气凝血滞，为瘿为瘤。”此期邪去正虚，以气血不畅、痰瘀互结为主要表现，多为颈部不适，晨起喉中痰液多，时有胸闷不舒，舌质淡暗，苔白腻，脉弦细滑。复查ESR 达标，甲功基本恢复。辨证当属气郁痰瘀互结证，治以行气活血、化痰散结。方选逍遥散合二陈汤。常用药物如下：醋柴胡、白术、白芍、茯苓、当归、甘草、姜半夏、陈皮、厚朴、郁金、川芎。方中柴胡疏理肝气；白术、茯苓健脾祛湿；当归、白芍养血柔肝；半夏、厚朴、陈皮化痰散结行气；郁金、川芎活血行气：甘草补益和中。兼口干口渴者加玄参、生地黄；气结明显加香附、枳壳。

综上所述，在辨治亚甲炎的思路上，裴瑞霞强调将“和法”理论贯穿于亚甲炎治疗始终，以此指导临床遣方用药。裴瑞霞认为亚甲炎病位首在肝胆，与脾胃关系密切，当以疏通肝胆经气、调和肝脾为治疗大法。本病发病初期热毒较盛，以邪实为主，常有发热、甲状腺疼痛，口干口苦等症状，此为少阳枢机不利，胆火内郁所致，故选用和解少阳之方小柴胡汤加减治疗。至中后期后，肝木郁久，肝气横逆犯脾，脾土虚弱无力运化水湿，水湿困脾，清阳不升表现出脾虚的一系列相关症状，治疗上以逍遥散为基本方随症加减，同时应注意扶正，使机体达到协调平衡的状态。整个病程中，以少阳枢机不利、脏腑不和为特点，在运用“和法”治疗本病症时，应当灵活巧用，掌握其用药特色，不可拘泥于单方，应根据病情特点及症候表现，适当配以清热解毒、化痰、活血、补虚之品，从而使机体达到“阴平阳秘”。