探析乳香、没药在《医学衷中参西录》中的用药规律

魏晨阳，范文涛，王 倩

（陕西中医药大学基础医学院，陕西 咸阳 712046）

乳香辛、苦，温。没药辛、苦，平，两药同归心、肝、脾经[1-2]。乳香、没药二药功效基本相似，均可活血散瘀定痛，消肿生肌，常相须为用[3]。但乳香偏于行气，伸筋，治疗痹症多用。没药偏于散血化瘀，治疗血瘀气滞较重之胃痛多用[4]。二药合用，可以协同互补，增强药力，是宣通脏腑，流通经络的要药。现代药理研究发现，乳香挥发油及醇提物有显著的镇痛、升高白细胞作用，并能加速炎症渗出排泄，促进伤口愈合，能减轻因长期服用西药导致的胃黏膜损伤及应激性黏膜损伤[5]；乳香还具有免疫抑制，抗肿瘤和抗早孕等功效。没药油脂部分可以降脂，显著降低血黏度及血浆黏度，从而防止动脉内膜粥样斑块的形成。此外二药的提取物都具有较强的抗炎消肿作用[6]。张锡纯不仅对乳香、没药的使用有其独到的见解，因此本文将对张锡纯使用乳香、没药的用药经验进行总结归纳。

张锡纯认为中药原质使用可以避免因炮制影响功效，生药可以直存其性。所以在《医学衷中参西录》记载的诸多方药中，中药多以生药为主，如生黄芪、生山药、生龙骨、生石膏、生牡蛎等。张锡纯曾多次使用生明乳香、生明没药（详见表1）作为主药配伍在方剂中。并且明确提出，乳香、没药最宜生用，若炒用之则其流通之力顿减。若用于丸散中，先轧作粗渣，入锅内隔纸烘至半熔，候冷轧之，即成细末，此乳香、没药去油之法。张锡纯提出的乳、没二药的生用之法和现代药理研究发现具有一致性。现代药学专家发现，没药经炮制后挥发油会减少或消失，其止痛功效会降低[7-8]。通过对《医学衷中参西录》中含有乳香、没药的方剂归纳总结发现，张锡纯在使用乳香、没药时，两味药物在组方中的用量均相等。此理论和现代药理研究具有一致性。经药物学证实，乳香、没药两味中药按1:1 的比例进行配伍，使得汤液的浓度及黏度发生较大变化，从而增加了两味药的助溶作用，同时也增加了难溶成分的有效溶解[9]。作为药对配伍在复方中，两味中药并不是简单的药物组合，乳香、没药同气相求增加药物的临床效果，协同使用增加了用药的灵活性和广泛性[10-11]。

1 乳香、没药功效应用

1.1 活血化瘀止疼痛 乳香、没药并用为宣通脏腑流通经络之要药。凡心胃、胁腹、肢体、关节诸疼痛皆能治之。乳香香窜，可入心经，为心腹疼痛之要药。没药苦辛，散血消肿，可推陈致新。张锡纯自拟活络效灵丹[12]，治癥瘕积聚，疗心腹疼痛，无论凉热、气郁、血郁皆有效。尤其是治疗痛经经闭，产后瘀阻导致腹痛，常配伍当归、丹参等，疗效奇佳。后世医家遵循张锡纯辨证用药的思想，在活络效灵丹的基础上进行加减用药，使其应用范围不仅局限于心血管科、妇科、皮肤科，更扩展到男科、代谢科、骨科等，均获得了良好的临床疗效[13]。早期《本草纲目》提到乳香活血，没药散血[14]，皆能止痛，消肿，生肌，故二药每每相兼而用。张氏在治心虚怔忡时因使用龙眼肉、柏子仁、山茱萸等，又少加乳香、没药可去大剂量补药之滞，以流通气血调和之；元代著名医家王好古也指出没药不仅可以治疗心胆虚，还可以治疗肝血不足之证。张锡纯治疗因肝气虚弱，郁结不舒导致的阴挺等妇科疾病，将当归与乳香、没药并用，养肝即以调肝，肝气之郁者可化[15]，再加黄芪、川芎、柴胡等组成的升肝舒郁汤，凡肝气郁而兼虚者，用之都能奏效；治疗胸中大气下陷，又兼气分郁结，经络湮淤者，张锡纯主张乳香、没药不去油而起到散瘀定痛的作用，配合黄芪、柴胡、当归等组成理郁升陷汤以补气升阳，开郁行滞。无论是胸中气陷，还是肝气不舒，都出现了郁结之证，共用乳香、没药行气止痛，养肝护肝而调肝，则阴挺愈，气陷升[16]。

表1 乳香、没药在《医学衷中参西录》中的使用概况

1.2 消肿生肌除疮毒 在临床实践中，张锡纯总结出，内含乳香、没药的犀黄丸（选自《证治全生集》）具有消坚化结、解毒散痈、消肿止痛的功效，为治肺痈之名方[17]，遂将其收录进《医学衷中参西录》以备后人使用，并在实践中发现该方对乳岩、瘰疠、痰核等疾病也有较好的治疗效果。现代临床将犀黄丸用于乳腺癌、肝癌、白血病等多种恶性肿瘤的治疗，经临床数据显示患者存活率指数得到提高。张锡纯在治疗肺脏咳嗽吐脓血，或将成肺痈时，用生明乳香、没药配合知母、三七、牛蒡子等清热解毒以消痈。因消肿止痛之力没药尤胜，故在治疗肺痈的清凉华盖饮中，张锡纯独用生明没药配甘草、丹参、知母，而达到痈疮内消的效用；乳香、没药还可用于外疮的瘰疬、疮疡。在《名医别录》中描述乳香可以疗风瘾疹痒毒，去恶气[18]。在治疗瘰疬时，张锡纯认为瘰疬病根在肝胆，三棱、莪术善开至坚之结，理肝胆之郁。佐以血竭、乳香、没药起通气活血之用，使其达到气血毫无滞碍，瘰疬自易消散的目的。针对瘰疬疮疡溃破后，气血亏损不能化脓生肌之证，张锡纯重用黄芪补气以生肌肉，配合乳香、没药、甘草化腐解毒，助黄芪生肌之功；在治疗青腿牙疳时，张锡纯据前人经验记载了选自《医宗金鉴》的古方马乳饮。方中应用乳香、没药配合金银花、连翘等清热解毒之药，以消火热之毒，去腐血之瘀[19]。乳香善理气行血，没药长化瘀理血，二药合用，相得益彰，共为治瘰痈之良药。

1.3 活血祛风通经络 《本草汇言》载：“乳香，活血祛风，舒筋止痛之药也”[20]。在治疗内中风时，张锡纯提到，因气血虚，经络多瘀滞，可造成偏枯痿废，用丹参、乳香、没药等通气活血之品，以化其经络之瘀滞，则偏枯痿废者自易愈，其治法取血行风自灭之意[21]。在自拟的补偏汤中，以黄芪、当归为君补气血，乳香、没药、甘松为佐通络祛瘀，不仅通闭塞之血脉，还可防止过补导致的瘀滞；乳香、没药不仅可以治疗内外中风证，也可用于小儿风证，尤其是乳香祛风作用较强，在治疗中风口噤不开时确有奇效。张锡纯自拟定风丹，将乳香、没药、朱砂、全蜈蚣研为细末，置其口中，乳汁送下，服药数日小儿绵风可愈；古代先贤称乳香、没药为“向导之师”[22]，是指乳、没二药行气理血，疏通经络的奇特功效。张锡纯认为，痿证的病因分为三种，一是风寒袭入经络，肌肉痹木，不知疼痒。二是痰涎郁塞经络。三是风寒痰涎互相凝结经络之间，导致血脉闭塞。张锡纯在治疗肢体痿废不用时，用振颓汤养宗筋，荣营卫，治痿证。若痿废加剧，则用振颓丸，并治偏枯，麻木诸证。以振颓丸、振颓汤作为痿废的代表方，二方都加当归、乳香、没药以活血化瘀，流通血脉。振颓丸、振颓汤在缺血性中风的临床治疗中得到了延用，朱良春教授就继承张锡纯之振颓汤并对其进行加减，治疗因痰浊壅塞经络，血脉闭阻引起的偏枯证，其临床观察表明，对于改善患者症状疗效显著，且未发现毒副作用，使用价值极高[23]。

1.4 通气活血治痹症 在《医学衷中参西录》中关于乳香、没药的解析中提到，乳香、没药有通气活血之力，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂。在治疗胁下焮疼时，张锡纯继承与发展了刘河间的金铃子散，并提出金铃子佐以延胡索，虽能开气分之郁，而实不能化气[24]。所谓化气者，无事开破，能使气之郁者融化于无形，方中乳香、没药是也。因此在金铃子散的基础上加生明乳香、生明没药、三棱、莪术、甘草组成金铃泻肝汤，治疗由于热甚导致的胁下焮疼，并且描述该方不但治疗胁疼甚效，凡心腹作痛，而非寒凉者，用之皆甚效验。在现代临床中常将金铃泻肝汤用于属气血凝滞导致的肝癌之胁痛或胆囊炎之胁痛。张锡纯认为腿疼、臂疼的原因多是风、寒、湿，气滞、血瘀、痰涎等邪闭阻经脉，因此在治疗因气虚导致的四肢疼痛时，用乳香、没药配合黄芪、当归等使补其元气以流通之。无论是因经络受寒的活络祛寒汤还是治疗腿疼腰疼的振中汤都加入乳香、没药，取其温通经络，祛寒散风功效，所谓血活风自去也；在医案中，张锡纯提到病人因肝气不舒，腿疼且觉热者，以山茱萸补肝，知母泻热，佐当归、乳香等流通气血，治以曲直汤，病人连服十剂，热愈疼止，步履如常。

2 讨论

在《医学衷中参西录》中，张锡纯提出乳香、没药的去油之法，是因乳香、没药生品气辛烈、味苦浊，去油可以防呕恶之弊，消除胃部不适、消化不良等症状。近些年来关于乳香、没药服用后出现的不良反应的病例层出不穷。因患者个体差异不同，老弱患者对药物的耐受性降低，外用时会有皮肤刺激过敏等情况。乳香、没药可活血化瘀，孕妇及血虚患者在使用时应当谨慎。通过深入研究药物的药理、毒理成分，可以全面的认识到药物的治疗效果及毒副作用，以便更好地指导临床实践。张锡纯提出，药有非制过不可服者，张氏虽然喜用生药，但是并非完全拒绝对炮制药物的使用，如半夏、附子、杏仁等有毒之品。在临床中主张辨证论治，因人而异，不拘一家之言。中医药典籍中记载，在煎煮乳香、没药时会使汤液浑浊，脾胃素虚应注意控制用量，或使用炮制后的药物以缓和药性，便于服用。近年来关于乳香、没药的炮制方法出现很多发展与创新。在《中国药典》中以醋乳香、醋没药为准则。现代一些医家提出用麦麸为辅料拌炒，不仅可以减少不良刺激，更可以起到醒脾的作用。

张锡纯在《医学衷中参西录》中对乳香、没药两味中药的应用不仅将其局限于活血止痛，去腐生肌，更深入挖掘出通气、祛风、祛瘀、消疮、除痹证、消痿证等功效，并全面、系统的将两味中药用于治疗心病、肺病、牙科、疮科、疼痛科、女科、中风证、淋证等十一大类病症中。在张氏所拟定的二十一首复方中，以乳香、没药的活血定痛，消肿生肌基本功效作为基础，在治疗心虚怔忡时常配伍酸枣仁、柏子仁等养心安神药；在治疗肺脏损烂，咳吐脓血或牙龈浮肿出血，配伍清热解毒，消肿生肌等药；在治疗肢体痿废时常配合黄芪、当归等补虚药以协助流通血脉；治疗女子行经腹痛、月事不以时下或产后瘀血作痛时常配合丹参、柴胡等药调肝疏肝；在治疗风证时多和丹参等补血药共同使用以此通气活血；在治疗因气血郁滞而导致肢体经络疼痛时，多配合补虚药、止痛药起到疏通经络，缓解疼痛的作用；在治疗痈肿疮毒时，常配合生肌敛疮之药，内外并施而消散疮毒；在治疗因风寒湿痹导致四肢、半身不遂等，常配伍祛寒、散风之药以温经络，通经络。张锡纯最擅长以生乳香、生没药治病，认为两味中药善于治疗因气血凝滞导致的以上诸证。张锡纯提出乳香、没药虽是开通之品，但是不会耗伤气血。张锡纯应用乳香、没药经验丰富，开具的方药如活络效灵丹、加味补血汤等后世仍在沿用。其灵活应用乳香、没药的方法为后世医家开辟思路，值得借鉴学习。