土茯苓、威灵仙、萆薢治疗高尿酸血症——仝小林三味小方撷萃

顾成娟，赵晓华，赖杏荣，吴学敏

（广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林学术传承工作室，广东 深圳 518034）

高尿酸血症（HUA）是指嘌呤代谢异常引起血尿酸升高的一种代谢综合征，简单定义为非同日两次血尿酸的水平超过420 μmol/L（无论男女）[1]。由于考虑到少数高尿酸血症会发展成痛风、降尿酸治疗对于预防痛风发作缺乏足够的临床证据、降尿酸药物存在不良反应等原因，中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）推荐无症状高尿酸血症患者血尿酸水平≥540 μmol/L或血尿酸水平≥480 μmol/L 且合并高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（CKD2 期及以上分期）应给予降尿酸治疗[2]，且指南建议将血尿酸控制在420 μmol/L/360 μmol/L 以下。中医药在高尿酸血症的治疗上具有有效性、安全性等优点。本文通过总结仝小林院士临床治疗高尿酸血症经验及常用小方，阐述“态靶辨证”治疗高尿酸血症的辨病模式，以飨同道。

1 转变视角，今病今治

多数医家将高尿酸血症直接归属于“历节”“痹证”“痛风”等范畴，认为其总属本虚标实，以脏腑辨证为主，主要病位在脾肾，湿、痰、瘀是重要的病理因素，临证多从气虚、痰湿、血瘀入手治疗[3]，但疾病早期可无症状，不是所有的高尿酸血症均会发展为痛风，即使发展为痛风，早期尚未累及关节，对于无症状高尿酸血症的治疗往往无从下手。仝小林院士指出，由于饮食结构、生活方式的改变，加上现代检测技术的进步，我们可以提前窥知疾病，因此需要对当今很多疾病进行重新分类、分期、分证，而不是简单的将中西医疾病的病名进行对接，严重影响了中医的临床疗效及发展。李君玲等[4]通过对仝老师门诊病例库140 名高尿酸血症患者采用回顾性分析的研究方法，对患者的客观生化指标进行全面地分析，证实了中医药治疗高尿酸血症具有显著效果，且相对于西药来说有整体调节、安全性良好等优势，值得推广。

2 饮食自倍，肠胃乃伤

仝小林院士认为，从传统医学辨证角度，血尿酸升高是由膏人中满，气血运行不畅，积聚成浊，或进一步流注经络而成，属“尿酸浊”范畴[5]。《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。仝小林院士重新审视高尿酸血症的整个发病过程，认为中焦负担过重为始动因素，海鲜、饮酒产生嘌呤堆积，共同促进尿酸浊的形成。脾胃为后天之本，运化水谷精微以保障正常的生命活动，然而过食、嗜食皆致中土壅滞，运化失职，精微堆积，血中糖、脂、尿酸、各种组分积聚过多而化浊，形成集肥、糖、脂、酸异常的膏浊病。尿酸浊积聚中焦，日久酿成湿浊，内蕴脾胃，浊郁于内，血脉运行不畅，嗜食海鲜、饮酒等又加重湿浊，日久流注经络、骨节，出现局部关节红肿热痛，虽偏于表证但无表邪，病机实为摄入过多嘌呤导致胃肠湿浊从内而生，脾胃运化失常，日久化热，流注经络、关节，故血尿酸异常与脾和胃肠关系最密切，病理中心在脾和胃肠。

尿酸浊作为膏浊病的组分，治疗需从整体辨治，治疗重心在脾与胃肠，病性应分虚实两端。早期以实证为主，清利降浊，通腑祛滞，晚期以虚证为主，宜加强代谢，急则清利湿热，缓则调理脾胃，临证常用大黄黄连泻心汤治疗实症，防己黄芪汤为基础加减治疗虚证[6]。

3 态靶辨证，有的放矢

仝小林院士基于多年临证实践探索，提出的“态靶结合”辨证组方思想，是集辨证论治、辨症论治、辨病论治和审因论治为一体的临床辨治方略[7]，即借鉴现代医学对疾病的诊断及病理生理分析，按照中医思维，通过审视疾病全过程，厘清疾病发展各个阶段特点，归纳核心病机进行论治。“湿浊态”为高尿酸血症的常见态势，尿酸升高为指标靶，应该在临床中发现并且选用既能清利湿浊，又能降低尿酸的药物。土茯苓、威灵仙、萆薢是仝小林院士临床常用的治疗高尿酸血症的态靶同调小方。针对“湿浊态”，三药均能利湿去浊，通利关节，治疗风湿痹痛，且三药均具有明确的降尿酸作用，态靶同调。

土茯苓甘、淡，平，归肝、胃经，可解毒、除湿、通利关节，用于梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛、筋骨疼痛，湿热淋浊、带下、痈肿、瘰疬、疥癣等。《滇南本草》记载土茯苓可“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节”，《本草求真》云其：“治能除湿消水，去清分浊”，《本草正义》记载其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。现代药理学研究表明，土茯苓具有利尿作用，可以通过促进尿酸排泄以降低血尿酸水平[8]，并能对抗痛风性关节炎。由此可见，土茯苓可应用于高尿酸血症乃至痛风性关节炎的全程治疗。

威灵仙为仝小林院士临床常单用的降尿酸要药。威灵仙辛、咸，温，归膀胱经，可祛风湿，通经络。《本草纲目》描述威灵仙为痛风要药，上下皆宜，《药性切用》亦称威灵仙为痛风、顽痹专药。《本草经疏》云：“主诸风，而为风药之宜导善走者也……风能胜湿，湿病喜燥，故主之也”。药理学研究表明，威灵仙制剂能显著降低血尿酸，同时因威灵仙有极强的抗炎作用，因而能有效保护肾脏，治疗高尿酸引起的肾病[9]。

药典记载有粉萆薢与绵萆薢，均苦、平，归肾、胃经，可利湿去浊，祛风除痹，用于膏淋、白浊、白带过多、风湿痹痛，关节不利，腰膝疼痛。《本草通玄》云：“入胃法湿，故能理浊与疮之病……善清胃家湿热，故能去浊分清也”；《药品化义》云：“病由胃中浊气下流所致，以此入胃驱湿，其症自愈……以此渗脾湿，能令血脉调和也”。萆薢通泻化浊，善清脾胃湿浊，可祛浊分清[10]。

4 随症施量，量效合参

2020 版《中国药典》记载：土茯苓的临床用量为15～60 g，威灵仙的临床用量为6～10 g，萆薢的临床用量为9～15 g[11]。徐坤元等[12]总结当代医家临床应用威灵仙及其用量经验，得出临床汤剂用量一般为10～30 g，大剂量可用至30～50 g。但是须注意威灵仙所含白头翁素及白头翁醇为有毒成分，部分人群服用过量威灵仙可能引起中毒，不建议大剂量长期使用。张海宇等[13]综合历代经典方剂及现代名家经验，总结出土茯苓临床用量范围为9～240 g，解毒除湿、通利关节，治疗痛风性关节炎常用量在30～60 g，安全性良好。仝小林院士在使用该小方治疗高尿酸血症时土茯苓常用剂量为15～60 g，威灵仙常用剂量为9～30 g，萆薢常用剂量为15～30 g，治疗期间应定期复查血尿酸水平，定期调整剂量，维持血尿酸正常1～2 个月后可考虑停用。

5 病案举例

刘某，男，47 岁，2018 年11 月5 日初诊。身高175 cm，体质量90 kg，BMI：29.38 kg/m2。主诉：发现血糖升高10 年余。现病史：患者10 年前至医院体检发现血糖升高，空腹血糖11 mmol/L，餐后2 h 血糖18 mmol/L，诊断为“2 型糖尿病”，予“阿卡波糖50 mg，1 d 3 次”以降糖，后因血糖控制欠佳外院门诊调整降糖方案为“阿卡波糖50 mg，1 d 3 次、二甲双胍0.5 g，1 d 3 次”以降糖，自诉空腹血糖控制在6～7 mmol/L，餐后2 h 血糖控制在7～8 mmol/L。既往史：高尿酸血症10 余年，未系统诊疗。饮酒30 余年，嗜食海鲜。否认其他疾病及过敏史。刻下症见：乏力困倦，腰部酸痛，下肢发凉，麻木刺痛。夜尿频，每晚3～4 次，大便干，日1 次。舌暗、边有齿痕、苔白腻，舌底络滞，脉沉细弦。就诊前查血尿酸：719 μmol/L。西医诊断：2 型糖尿病，高尿酸血症。中医诊断：消渴并病，血痹。中医辨证：肾虚络瘀，寒湿下注。治法：养血活血通络，温阳益肾，清利湿浊。处方：黄芪桂枝五物合降尿酸三味小方。方药：黄芪60 g，川桂枝30 g，白芍30 g，鸡血藤30 g，威灵仙30 g，萆薢15 g，土茯苓30 g，炒杜仲60 g，川续断30 g，葛根30 g，黄连30 g，生姜3 g。二诊服药30 剂，查UA546 μmol/L，诸症均减轻，上方去葛根、黄连、炒杜仲、川续断，加汉防己15 g。三诊服药共计60 剂，诸症好转，查UA376 μmol/L。后患者多次复诊，血尿酸基本稳定于正常范围。

按：患者形体肥胖，过度饮酒、食用海鲜，日久中土壅滞，湿浊内生。久病及肾，肾阳亏虚，失于温煦，血虚络损，寒滞脉络，以致下肢发凉、手足麻木刺痛、腰部酸痛等。针对“湿浊态”，以威灵仙、萆薢、土茯苓利湿去浊，通利关节，促进尿酸排泄，态靶同调。以黄芪桂枝五物汤养血活血通络，以杜仲、续断温阳益肾，葛根疏通经络，黄连苦寒降糖，生姜护胃。二诊症状缓解明显，血尿酸下降，血糖控制尚可，故去黄连、杜仲、续断，并加汉防己增强祛风利水之功。三诊尿酸已降至正常，守方继服。