2018 年河南省细菌耐药性监测

马 琼， 李 轶， 王山梅，王 健， 李 伦， 郭长城， 阙蔚鹏， 郭利敏， 胡冬梅，田育佼， 贾向红， 秦 辉0

细菌耐药性监测，对及时了解常见病原菌分布及耐药性，指导抗菌药物合理应用，减少耐药细菌传播、引导新型抗菌药物研究具有重要意义。 河南省临床微生物专科联盟成立于2017年7月，目前有220所成员单位。联盟单位统一发送数据（包括实验方法、耐药数据分析等）至指定邮箱，由联盟数据分析小组成员按细菌种类对数据进行分析总结，剔除信息不完整、数据段明显缺失及罕见耐药没有复核的数据。现将第一批109所联盟成员单位2018年细菌耐药监测结果报道如 下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源 2018年1月1日-12月31日临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株，共计82 201株。细菌鉴定仪包括VITEK系统、BD系统、迪尔系统、美华系统。

1.1.2 培养基 药敏试验用Mueller-Hinton琼脂，肺炎链球菌及各组链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）。上述试剂均为郑州安图生物公司商 品。

1.1.3 抗菌药物纸片和E试验条 抗菌药物纸片为英国OXOID公司商品。青霉素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、美罗培南E试验条为法国生物梅里埃公司商品，替加环素E试验条为郑州安图生物公 司商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 参照CLSI 2018年推荐的药敏试验方法进行[1]，采用自动化仪器法联合纸片扩散法，并按此标准判断结果。替加环素参照美国食品和药品监督管理局（FDA）文件标准[2]。药敏试验质控菌包括：金黄色葡萄球菌 ATCC 25923（纸片法）、ATCC 29213（仪器法）、大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.2 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中β内酰胺酶。金黄色葡萄球菌用青霉素抑菌圈边缘试验或头孢硝噻吩试验检测β内酰胺酶[1]。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）检测 经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，采用青霉素E试验条测定MIC。

1.2.4 耐万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺肠球菌和耐利奈唑胺的葡萄球菌检测 经自动化仪器法测定结果为不敏感株者，用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺E试验条测定MIC值。

1.2.5 特殊耐药菌株定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一药物耐药者[3]。

1.2.6 人群分类 儿童分离株指分离自2所儿童医院以及综合性医院中年龄＜18岁患者的临床分离细菌；成人分离株指分离自综合性医院中年龄≥18岁患者的临床分离细菌。

1.2.7 数据统计分析 数据统计分析采用WHONET 5.6 软件。

2 结果

2.1 细菌分布

2018年共收集临床分离株82 201株，其中46 277株（56.3%）分离自34所三级医院，35 924株（43.7%）分离自75所二级医院。革兰阴性细菌61 185株，占74.4%，其中肠杆菌科细菌70.1%，不发酵糖革兰阴性杆菌25.7%；革兰阳性细菌21 016株，占25.6%；排在前五位的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。二级医院和三级医院主要细菌分布基本一致。见表1。住院患者和门、急诊患者分离的菌株分别占96.1%和3.9%。标本分布中痰液占39.0%、尿液16.9%、血液13.0%、脑脊液及其他无菌体液5.2%、伤口脓液7.5%和其他标本18.4%。

表1 2018 年临床分离82 201 株细菌的菌种分布Table 1 Distribution of bacterial species in 2018

2.2 革兰阳性球菌的耐药性

2.2.1 葡萄球菌属 甲氧西林耐药葡萄球菌MRSA和MRSCN占各自菌种的36.1%和55.7%，其中三级医院均高于二级医院（41.7%对31.0%，66.9%对37.8%），成人均高于儿童（37.0%对32.0%，60.9%对49.4%）。MRSA和MRCNS对大环内酯类、氨基糖苷类等抗生素的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。葡萄球菌属中未发现万古霉素和替考拉宁耐药株，但检出利奈唑胺耐药株。见表2。

2.2.2 肠球菌属 粪肠球菌对多数测试抗菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌，但两者对高浓度庆大霉素的耐药率均＞45%，而且粪肠球菌和屎肠球菌中均有少数万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。二级医院中粪肠球菌对绝大多数测试抗菌药物（利福平除外）的耐药率均高于三级医院。见表3。

2.2.3 链球菌属

2.2.3.1 肺炎链球菌 全年共检出肺炎链球菌3 602株，30株为脑膜炎分离株（成人组12株，儿童组18株），其中PSSP和PRSP菌株均为15株，PSSP组和PRSP组菌株中均未检出利奈唑胺和万古霉素耐药株；3 572株为非脑膜炎分离株。儿童和成人分离株对红霉素、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率均较高。儿童分离株中出现少数左氧氟沙星和莫西沙星耐药株。 见表4。

表2 葡萄球菌属对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

表3 肠球菌属对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

2.2.3.2 其他链球菌 草绿色链球菌和β溶血链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率均近70.0%或以上。8.2%的草绿色链球菌对青霉素耐药。无乳链球菌对左氧氟沙星的耐药率在链球菌中最高，为60.7%。未发现万古霉素、利奈唑胺和美罗培南耐药株。见表5。

2.3 革兰阴性杆菌的耐药性

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属以及奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为53.0%、26.6%、 26.2% 。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（CRE、CREC和CRKP）的检出率分别为12.2%（5 232/42 890）、3.4%（642/18 893）和26.1%（3 773/14 455），且三级医院高于二级医院，儿童高于成人。替加环素、碳青霉烯类、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星对肠杆菌科细菌有较高的抗菌活性。见表6。

表4 成人和儿童患者中非脑膜炎肺炎链球菌的耐药率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

表5 链球菌属对抗菌药物的耐药率Table 5 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 三级医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均高于二级医院，两者对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率均＜21%。鲍曼不动杆菌对绝大多数药物的耐药率在50%以上，对多黏菌素B和替加环素的耐药率较低。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均≤20.0%。洋葱伯克霍尔德菌对头孢他啶、左氧氟沙星、氯霉素、米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均＜30%。见表7。

2.3.3 流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌主要分离自儿童（88.0%，2 263/2 572），β内酰胺酶检出率达67.4%。成人株和儿童株对头孢曲松、左氧氟沙星、阿奇霉素、氯霉素和美罗培南敏感率均高于70%，儿童分离株对氨苄西林等药物的敏感率低于成人株。见表8。

表6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率Table 6 Resistance rates of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents （%）

表6 （续）Table 6（continued）（%）

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表8 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. inf luenzae and M. catarrhalis to antimicrobial agents（%）

2.3.4 卡他莫拉菌 卡他莫拉菌主要分离于儿童（94.0%，584/621），卡他莫拉菌对多数抗菌药物敏感率较高。见表8。

表8 （续）Table 8（continued）（%）

3 讨论

2018年河南省109所医院共收集临床分离细菌82 201株，排在前5位的细菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌，占所有菌株的70.0%。门、急诊患者分离菌株占3.9%，标本类型主要为痰（39.0%）、尿（16.9%）、血（13.0%），说明河南省门、急诊医师标本送检意识急需提高，同时应重视血液等无菌体液的送检率。

二级医院和三级医院临床分离菌的分布及其对测试抗菌药物的耐药率存在差异。

（1）细菌分布：①三级医院分离的革兰阳性菌（26.1%）多于二级医院（24.8%），革兰阴性菌（73.9%）少于二级医院（75.2%）。②三级医院检出细菌种类与数量均多于二级医院，尤其是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌及β溶血链球菌等苛养菌。

（2）耐药细菌的检出率：①三级医院MRSA、MRSCN、CRE检出率均高于二级医院（分别为41.7%对31.0%，66.9%对37.8%，15.0%对9.4%）；三级医院肠杆菌科细菌中的ESBL检出率均高于二级医院。②二级医院耐万古霉素屎肠球菌和粪肠球菌检出率均高于三级医院（分别为1.0%对0.7%和0.8%对0.1%）。

三级医院中CRE和产ESBL菌株均高于二级医院，CRE中主要为肺炎克雷伯菌。肺炎克雷伯菌中CRKP的检出率为26.1%，远高于2017年CHNIET的平均检出率（9.0%）[4]。CRKP 菌株在科室分布中以重症监护病房（ICU）为主，占41.7%；在标本类型分布中以痰液为主，占76.0%。在不同年龄段CRKP检出率对比中，儿童（≤14岁） 及老年人群（≥61岁） 的CRKP检出率均高于成人组（15～60岁），这与文献报道的一项回顾性研究相一致[5]。文献报道，河南省流行的碳青霉烯酶的基因主要为KPC和NDM[6-7]。

本次临床分离鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率超过60%。三级医院不发酵糖革兰阴性菌的检出率和耐药率（ICU除外）均高于二级医院；分离自ICU不发酵糖革兰阴性杆菌的耐药率普遍高于其他科室。不发酵糖革兰阴性杆菌感染与医源性因素有关[8]，应加强感染防控措施，严格掌握侵袭性操作指征，加强机械通气的管道管理和消毒，进而减少医源性感染。

本研究中，葡萄球菌属和肠球菌属对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺依然保持高度的敏感性。三级医院MRSA和MRSCN检出率均高于二级医院，但二级医院耐万古霉素屎肠球菌和粪肠球菌检出率均高于三级医院。

综上所述，河南省细菌耐药性尤其是碳青霉烯类耐药总体较高，呼吸道标本占比过高，门、急诊标本送检过低，二级医院微生物技术水平急需提高。河南省应加强无菌标本送检，加强抗生素的合理使用，进一步采取更加有效的感控措施，控制耐药株在医院的广泛传播。同时提高基层医院微生物准确鉴定能力和药敏报告水平，提高感染诊断能力。