老年社区获得性血流感染患者的病原学特点及预后

罗德云， 陈菊屏

血流感染（BSI）是一种病情进展迅速、死亡率高的感染性疾病[1]，分为医院获得性BSI（HABSI）和社区获得性BSI（CABSI）。有研究对我国BSI住院病死率的荟萃分析结果显示，BSI患者的病死率约为28.7%；同时发现HABSI的病死率为26.8%；CABSI的病死率因相关研究较少而无法评估[2]。老年患者由于组织器官功能衰退且常合并多种慢性疾病，导致营养不良、免疫功能低下[3]，进而增加发生BSI的风险；年龄≥65岁者BSI的发病率明显高于＜65岁者[4]。早期合理的抗菌药物使用能降低BSI的发病率及病死率[5]。因此，了解老年CABSI患者的病原菌分布及耐药性特点，对临床合理选用抗菌药物十分重要。目前，已有研究报道老年BSI和CABSI患者的病原菌分布及耐药性特点[6-11]。本研究对西南医科大学附属医院老年CABSI住院患者的病原学及临床资料进行回顾性分析，为临床诊疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 基本资料

收集我院2015年1月-2018年9月收治的157例年龄≥65岁且确诊为CABSI患者的临床资料。纳入标准：① 年龄≥65岁；② BSI诊断符合《医院感染诊断标准（试行）》中的败血症诊断标准[12]，该标准中患者至少存在以下一种症状或体征即低体温（T＜36 ℃）或发热（T＞38 ℃），可伴畏寒、寒战，低血压[收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，同时血培养至少1次培养出公认的病原菌，若血培养分离出的病原菌为皮肤常见定植菌，如凝固酶阴性葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、草绿色链球菌等，则需24 h内于不同时间、不同部位重新采集血培养，至少2次以上血培养阳性；③ CABSI诊断参照文献 [9-10]，即BSI发生在入院前或入院后48 h 内。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 在使用抗菌药物前，若患者出现寒战、高热、怀疑BSI时，应严格按照无菌采血法在患者的不同部位采集静脉血，分别注入需氧瓶和厌氧瓶，每瓶采集静脉血8～10 mL。

1.2.2 菌株分离培养及药敏试验 采用德国西门子公司的BACT/ACERT 3D全自动血培养仪进行菌株分离培养，同时行革兰染色镜检。采用德国西门子公司的MicroScan Walk Away 96全自动细菌鉴定仪进行菌株鉴定。药敏测试仪及配套的PC33、NC6l药敏鉴定复合板进行药物敏感试验，结果根据2017年CLSI执行的标准判读[13]。大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎链球菌ATCC 49613为质控菌株。

1.2.3 临床数据收集 收集患者的一般资料，入住科室、年龄、性别、基础疾病、原发感染部位、体重指数（BMI）等。实验室资料，血培养及药敏试验结果、入院24 h内的感染指标（白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP、 PCT）、白蛋白、血红蛋白、肌酐、D-二聚体等。根据患者出院时的预后，分为生存组和病死组。

1.3 统计学方法

统计学分析采用SPSS 17.0统计软件。正态分布的计量资料用均数±标准差描述，偏态分布用中位数（四分位数）描述，计数资料用频数（%）描述。单因素分析中计量资料采用成组设计的t检验（正态分布）、秩和检验（偏态分布），计数资料采用卡方检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归模型分析患者死亡的危险因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析PCT，评估预后的曲线下面积（AUC）、最佳界值、特异度、灵敏度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入老年CABSI患者157例，男62例，女95例。年龄65～90岁，中位年龄70岁。内科患者分离出病原菌148 株，外科患者分离出9株，其中内分泌科病原菌占比最高，见表1。

2.1.1 合并基础疾病 1 5 7 例患者中1 2 1 例（77.1%）合并至少1种基础疾病，分别为循环系统疾病81例，2型糖尿病67例，高血压病61例，恶性肿瘤25例，慢性肾脏疾病24例，慢性肝脏疾病10例，慢性呼吸系统疾病7例，自身免疫性疾病6例。无基础疾病36例。

2.1.2 原发感染部位 感染部位以泌尿道最多（41例），其次为下呼吸道34例，腹腔22例，皮肤软组织7例，颅内感染5例，感染性心内膜炎2例，其他未知来源 46例。

2.2 病原菌分布特点

157例患者共检出非重复病原菌157株，其中革兰阴性菌118株，以大肠埃希菌（45.9%，72/157）、肺炎克雷伯菌（15.9%，25/157）多见；革兰阳性菌3 3 株，以金黄色葡萄球菌（10.2%，16/157）、人葡萄球菌亚种（4.5%，7/157）多见；真菌6株。见表2。

表1 各科室的病原菌分布Table 1 Distribution of pathogens in various departments（n）

2.3 病原菌的药敏试验

产ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌分别占各自菌的43.1 %（31/72）、24.0%（6/25）。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物敏感性极高，未发现耐药菌株，对氨苄西林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟耐药率较高。金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌亚种未检出对利奈唑胺、万古霉素耐药的菌株，对青霉素、红霉素、左氧氟沙星耐药率较高。见表3、表4。

2.4 影响预后的单因素分析

根据出院时的预后，27例患者住院期间死亡，病死率为17.2%。两组的2型糖尿病患病率、白蛋白、PCT、血红蛋白比较，差异有统计学意义，见表5。

2.5 影响预后的多因素分析

将P＜0.05的变量纳入多因素logistic回归模型，结果显示2型糖尿病（OR=3.132）和PCT升高（OR=1.023）是患者死亡的危险因素。见表 6。

表2 病原菌分布特点Table 2 Distribution of pathogens by species

2.6 PCT评估预后的ROC曲线

ROC曲线显示：AUC为0.709（0.595～0.823），约登指数为0.327，最佳界值为7.195 μg/ L，特异度为62.3%，灵敏度为70.4%。见图1。

表3 主要革兰阴性菌的药敏试验Table 3 Susceptibility of gram-negative bacteria to antimicrobial agents（%）

表4 主要革兰阳性菌的药敏试验Table 4 Susceptibility of gram-positive bacteria to antimicrobial agents

表5 患者预后的单因素分析Table 5 Univariate analysis of patient prognosis

表6 患者预后的多因素分析Table 6 Multivariate analysis of patient prognosis

图1 PCT 的ROC 曲线Figure 1 ROC curve of procalcitonin for predicting patient outcome

3 讨论

BSI是一种病死率高的重症感染性疾病。国外研究报道BSI的病死率为20.0%～30.0%[14]，我国为28.7%～38.0%[2，15]。因此，对于BSI的患者应尽早采取治疗措施。若高度怀疑患者发生BSI，应在综合考虑患者年龄、合并基础疾病、本地区常见病原菌分布及耐药性特点等因素后，经验性选用抗菌药物。早期合理的抗菌药物治疗可能会改善预后。

本研究共检出157株非重复病原菌，其中内科占94.3%，可能与内科的老年患者较多有关。同时发现内分泌科是我院病原菌检出占比最高的科室。2型糖尿病是最多见的基础疾病，与梁欣等[9]的研究结果相似。糖尿病患者罹患BSI可能与下述原因有关：作为慢性疾病，若血糖控制不佳，会使高血糖状态长期存在，导致机体代谢紊乱、营养不良、免疫功能低下，白细胞的趋化、吞噬及细胞内杀伤作用受损，T淋巴细胞数量减少[16]。此外，血糖升高使血管结构受损、血流动力学紊乱，导致组织器官微循环缺血、缺氧，进而易滋生病原菌及不利局部感染控制。本院在原发感染明确的病灶中以泌尿道感染多见，与查翔远等[6]报道的呼吸道为最常见感染灶有所不同，可能与本研究中老年女性患者所占比例大有关。随着年龄增长，尤其是绝经后雌激素分泌减少，泌尿生殖道逐渐萎缩，加上女性泌尿道特殊的解剖生理结构，使老年女性发生尿路感染的概率增高。

本研究结果显示病原菌以革兰阴性菌多见，与梁欣等[9]、陈德珠等[10]的研究结果相似，而与王淑颖等[17]研究发现CABSI以革兰阳性菌多见不同，可能与地域、医疗环境及纳入对象标准不同有关。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为本研究中常见的革兰阴性菌，而常见的革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌亚种多见；大肠埃希菌检出较多可能与泌尿道感染相关的CABSI患者较多有关。本研究药敏试验结果显示，产ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌分别占各自菌种的43.1%、24.0%，与2016年CHINET报告的45.2%和25.2%相近[18]。常见的革兰阴性菌对碳青霉烯类药物（厄他培南、亚胺培南、美罗培南）敏感率最高，未检出耐药菌株，而对氨苄西林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟的耐药率较高。常见的革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺均呈现敏感，而对青霉素、红霉素、左氧氟沙星耐药率较高。提示对于BSI的患者，早期应根据本地区常见病原菌分布特点及药敏情况经验性选用抗菌药物，待药敏试验结果明确后再进行抗菌药物调整。

本研究老年CABSI患者病死率为17.2%。单因素分析显示病死组的2型糖尿病患病率、PCT升高明显高于生存组，而白蛋白、血红蛋白低于生存组。多因素logistic回归分析显示，有2型糖尿病（OR=3.132）和PCT升高（OR=1.023）是患者死亡的高危因素。BSI会升高血糖浓度，而血糖升高使感染难以控制。高血糖与感染共同形成的恶性循环，加上糖尿病患者自身免疫功能低下，使感染加重，甚至进一步发展为多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血，进而增加死亡风险。PCT由甲状腺C细胞分泌，在生理情况下血清中几乎检测不到，而在感染性疾病中会升高，尤其在全身性细菌感染时升高明显[19]；不同的PCT值反映不同的感染程度，当PCT为2～10 μg/L时，提示可能存在脓毒症；而大于10 μg/L时，存在脓毒性休克、器官衰竭的可能性更大[19]。可见PCT值与感染程度呈正相关。本研究logistic回归分析显示死亡风险随着PCT的升高而增加，同时ROC曲线显示PCT评估预后的AUC为0.709，大于0.7，可见PCT具有良好的预测价值。当PCT的最佳界值为7.195 μg/ L时，特异度为62.3%，灵敏度为70.4%。提示若老年CABSI患者的PCT大于7.195 μg/L时可能预后不良，应引起临床医师的高度关注，但特异度不高，因此评估患者预后不能仅根据PCT值，还应综合考虑其他因素。

综上所述，老年CABSI患者病原菌以革兰阴性菌多见，其中大肠埃希菌为最常见菌株。患有2型糖尿病和PCT＞7.195 μg/L是影响患者预后的危险因素。因此，对于抗菌药物的合理选用及预后评估应综合考虑患者的年龄、基础疾病、感染指标等因素。本研究存在样本量少的局限性，可能有偏倚，因此需要多中心、前瞻性的研究。