孙丽平辨啰音治疗小儿肺系疾病

孔一卜，孙丽平

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心，长春 130021）

孙丽平教授，主任中医师，博士研究生导师，师从于国医大师王烈教授，从事临床、教学、科研多年，致力于小儿肺系疾病临床与基础研究，临床经验丰富。小儿肺系疾病是儿科的常见病与多发病。啰音可见于多种小儿肺系疾病，是一种常见的肺系疾病体征，对临床诊断与治疗具有重要意义。孙丽平教授根据多年临床经验，从辨啰音入手治疗小儿肺系疾病，现将其治疗经验介绍如下。

1 学术思想

小儿“脏腑薄，肌肤嫩，易感外邪”，导致儿童易患肺系疾病。痰饮为小儿肺系疾病的主要病理产物。中医理论认为，痰饮的产生内责之肺脾肾三脏的功能失调，外责之外邪侵袭。肺宣降无能，水道失调，痰饮内生，停留于肺；脾运化失司，湿聚为痰，上贮于肺；肾失于蒸化，上泛为痰，聚液成饮。孙丽平教授认为，小儿“肺脾肾常不足”，且“脏腑薄，肌肤嫩，易感外邪”造成的“内有痰、外感邪”的病理状态是导致痰鸣、喘鸣、哮鸣等肺部啰音产生的主要原因，提出“痰不除、音难消、病难愈”的观点。在治疗小儿肺系疾病时以“疗痰”为主，并结合患儿病情辨证加减用药。对于运用常规祛痰药物治疗效果不佳、啰音长久不消者从病程、体质等方面入手，分析啰音难消的机制佐以他法。如患儿疾病日久不愈，血瘀体内，血瘀则气行不畅而致痰阻于内，气、血、痰交阻导致喘鸣难平、痰鸣难消，应佐以活血之品活血行气，气行则痰自消；若患儿平素体虚，或是过用寒凉之品损伤正气，阳气不足则气化力弱，无以蒸化水饮，水饮留伏于肺而导致啰音难消，应根据患儿体质佐以温阳之法通调水道、温化水饮；婴幼儿所患哮证多现痰涎壅盛之证候，部分患儿应用祛痰之剂效果不明显，此时佐以固肾之法效果显著。其理如张锡纯所提出的“痰之标在胃，痰之本在肾”，此类痰饮性胶固[1]，因肾气不固致膀胱气化不利而形成，因此在常规治疗基础上加入固肾之品则可有效消除啰音。

2 用药特点

2.1 熄风通络除风痰 哮鸣音、喘鸣音是常见的干啰音，多见于小儿哮喘病的急性发作期。孙丽平认为此类啰音的产生与“风痰”有关。肺脾肾三脏功能失调导致痰饮内伏是风痰产生的基础，外风侵袭人体是其诱因。外风引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，致使痰气交阻于气道发为哮喘，产生哮鸣、喘鸣等啰音。因此治疗应重在祛风平喘、解痉止哮，常选用虫类药，如地龙、全蝎、僵蚕等。虫类药物体阴而用阳，为血肉之质、有情之物，容易吸收和利用，效用可靠[2]。地龙性寒降泄，长于清肺平喘，具有解痉、通络、平喘的作用；全蝎主入肝经，性善走窜，具有通络熄风止痉之效；僵蚕咸辛平，既能熄风止痉，又能化痰。除虫类药外，结合患儿辨证差异配伍不同中药：偏寒者常配伍细辛以温肺平喘，偏热者配伍黄芩以清肺平喘，肺气郁闭者配伍麻黄以宣肺平喘，喘咳日久者配伍白果以敛肺定喘。

2.2 泻肺开闭除壅痰 细湿啰音是另一种常见的肺部啰音，可与干啰音伴随出现，见于小儿肺炎喘嗽等肺系疾病的急性发作期。湿啰音多因痰壅于肺所致。外邪侵袭人体，致使肺气郁闭，肺失宣肃，气郁不宣，化热灼津炼液成痰而壅塞于肺，闭阻气道，导致干、湿性啰音的形成。治疗湿啰音应重在泻肺涤痰、开肺定喘，选用鱼腥草与葶苈子为主药。鱼腥草主入肺经，以清解肺热见长，有清肺除痰之效。《本草经疏》云鱼腥草：“治痰热壅肺，发为肺痈吐脓血之要药。”葶苈子为《金匮要略》中葶苈大枣泻肺汤的主药，性寒清热，专泻肺中水饮及痰火而平喘止咳。除上述2药外，常用以泻肺理痰的中药还有浙贝母、桔梗、瓜蒌、清半夏等。浙贝母性苦寒，长于清热化痰、降泻肺气；桔梗性散上行，开肺气而排壅痰；瓜蒌与清半夏常作为对药相须为用，瓜蒌祛痰偏清，善治痰热阻肺，清半夏祛痰偏温，善治痰湿壅肺，二者合用寒痰、热痰均可兼顾。

2.3 行气健脾除余痰 痰鸣音可见于小儿咳嗽病，也常见于小儿哮喘病、肺炎喘嗽的恢复期。此时外邪已去，正气未复，余痰留肺，导致痰鸣音的产生。治疗上应以化痰止咳为主，佐以健脾益气。治疗此类啰音常选用二陈汤为主方，常用药物有清半夏、橘红、茯苓、冬瓜子、白术等。“二陈”即清半夏与橘红。清半夏尤善燥湿化痰，《本草从新》言其为“治湿痰之主药”；橘红燥湿化痰、理气行滞，体现“治痰先治气，气顺痰自消”之意。茯苓甘渗利湿，又能健脾，体现培土生金之意；冬瓜子性凉味甘，具有清肺化痰之效；白术益气健脾，恢复正气，祛除余痰。

2.4 活血温阳固肾除顽痰 对于啰音难消、喘鸣难平的患儿，孙丽平认为与疾病日久导致痰阻气滞、瘀血不畅互相影响有关，故常配伍活血调气之药，如桃仁、丹参、川芎等。部分肺炎喘嗽患儿体质虚寒，细啰音难消，佐以温阳之法，常配伍桂枝等。张仲景在《伤寒论》中多次运用桂枝治疗痰饮病，如苓桂术甘汤等。桂枝甘温，既可扶脾阳以助运水，又可温肾阳以助膀胱气化而行水湿痰饮之邪。在治疗体内有胶固之痰而致啰音不消的哮痰证[3]时常在治痰之剂中加入芡实等固肾之药以固生痰之源，绝其痰之所生。

3 病案举例

冷某，女，3 岁，2016 年5 月30 日初诊。主诉：咳嗽、喘促10 d。患儿于10 d 前无明显诱因出现咳嗽、喘促、有痰、鼻塞，先后就诊于多家医院，具体诊治过程不详，患儿病情未见好转，遂就诊于我院门诊。证见：咳嗽、喘促、有痰、鼻塞。大便干，2～3 d 1 行，小便黄。查体：体温36.0 ℃，舌质红、苔黄，脉数。咽部充血，双肺听诊呼吸音粗糙，可闻及哮鸣音及细湿啰音。辅助检查：白细胞10.10×109/L，淋巴细胞百分比47.60%。胸片示两肺纹理增强。中医诊断：哮喘。方药：炒紫苏子、地龙、全蝎、炒僵蚕、蜜麻黄、射干、前胡、白屈菜、葶苈子、鱼腥草、浙贝母、冬瓜子、瓜蒌、细辛各1 袋（江苏省江阴市天江药业有限公司生产的袋装免煎颗粒），3 剂，1 剂/d，3 次/d，水冲服。配合院内制剂小儿哮咳喘胶囊，3 次/d，4 粒/次。2016年6 月2 日2 诊。咳嗽减轻，无喘促，有痰，无鼻塞。大便略干，日1 行，小便淡黄。查体：咽部无充血，双肺听诊呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，舌质淡红、苔薄黄，脉略数。原方去蜜麻黄、射干、白屈菜、葶苈子、鱼腥草、细辛，加陈皮、清半夏、茯苓、枳实各1 袋。继服3 剂，冲服法同前。继续服用小儿哮咳喘胶囊，服法同前。2016 年6 月5 日3 诊。偶有咳嗽，无喘促，无痰。大便正常，日1 行，小便淡黄。家长述患儿平素食欲旺盛，晨起口中异味，大便较干。查体：咽部无充血，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，舌质淡红、苔薄白，脉和缓有力。前方去地龙、全蝎、炒僵蚕、射干、浙贝母、冬瓜子、瓜蒌，加生地黄、莱菔子、连翘、焦山楂各1 袋。3 剂，服法同前。

4 小结

本例患儿诊断为哮喘发作期，肺部听诊可闻及明显的哮鸣音及细湿啰音，故治疗以祛风平喘、解痉止哮为主。方中以地龙、全蝎、僵蚕祛风平喘、解痉止哮，鱼腥草、葶苈子泻肺定喘，麻黄、射干以宣肺定喘，配伍紫苏子、白屈菜、浙贝母、瓜蒌等化痰止咳，加细辛以通鼻窍[4-12]。2 诊患儿咳减喘消，肺听诊仅可闻及痰鸣音，处于哮喘恢复期。故前方去葶苈子、鱼腥草等泻肺平喘消除细湿啰音之药，去麻黄、射干宣肺定喘之药，加入陈皮、清半夏以理气化痰，茯苓健脾祛湿，枳实调气通便。因既往有多次喘息病史，故保留地龙、全蝎、僵蚕等祛风止哮之品以巩固治疗。3诊患儿偶有咳嗽，已无啰音，前方去地龙、全蝎、炒僵蚕、浙贝母、冬瓜子、瓜蒌，余药以巩固治疗。患儿平素食火较大，大便较干，属食积内热体质，故加生地黄、莱菔子、连翘、焦山楂以清热消食、导滞通便，调理内热体质，以防疾病重来[13-20]。