薛汉荣辨治湿咳经验

★ 单剑朋 喻强强 向双娣 官秋霞 薛汉荣*

（1.江西中医药大学2017 级硕士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

咳嗽是肺系疾病中的常见病、多发病，导致其发生的病因不外乎外感与内伤两大类，病机主要为邪犯肺系、肺气上逆。《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也……乃为肺咳。”又指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调外感六淫侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣肃，气机上逆，均可导致咳嗽。现代生活中大部分人喜食肥甘厚腻、恣食生冷、嗜烟饮酒，加之生活作息无规律，导致脾胃受损，健运失常，湿邪内生。另外南方多雨水，空气潮湿，以致湿邪多见。笔者在跟随薛汉荣教授学习和实践中发现，咳嗽之病邪多夹湿。薛汉荣认为，湿咳之病，其病程较长，容易反复发作，易与他邪相合，病因病机多为内外合邪、脏腑功能失调所致。薛教授从事医疗工作20 余年，临床尤为擅长治疗肺系疾病，针对湿咳的治疗，继承并创新国医大师洪广祥教授的学术经验，结合自己的见解，通过辨证论治常能取得显著疗效。

1 病因病机

1.1 外感湿邪南方多雨水，空气潮湿，人体易感受湿邪，故湿邪为病，四季皆可发生，尤以长夏居多。因长夏乃夏秋交替之季，此时自然界中阳热偏盛，雨水尚多，热气蒸腾，水湿充斥，形成一年之中湿气最盛的季节。湿邪侵袭人体所致的病证，称为外湿病证。其产生的原因多与空气潮湿、水中作业、涉水淋雨有关。《温热论》曰：“吾吴湿邪伤人最广。”外邪侵犯人体，多从口鼻、皮毛而入。肺处胸中，居于上焦，主气司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，主司卫外。故湿邪入侵，肺卫首当其冲，肺失宣降，气机上逆，以致咳嗽。六淫伤人致病，以风寒之邪偏多；湿邪又易与他邪夹杂，故而风寒夹湿型咳嗽多见。

1.2 内生湿邪内生湿邪的产生，主要责之于脾，与肺、肾、肝亦有密切联系。随着现代生活水平的提高，大部分人喜食肥甘厚腻、恣食生冷、嗜烟饮酒，加之生活作息无规律，导致脾胃受损，健运失常，湿邪内生。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺主宣发肃降，通调水道，若肺的宣发肃降功能失常，水道不利，水湿内生。肾主水，主脏腑气化，若肾阳不足，不能温煦脾土，以致脾失健运，湿浊内生。此外，由于当代人社会压力较大，人与人关系复杂，精神高度紧张，容易出现焦虑状态，导致气机不畅，肝失疏泄，气滞则津液运行受阻，进而导致津液输布障碍，聚而成湿。湿邪缠绵，其性黏滞，病程较长，易与他邪相合，伤人致病。若其人素体偏寒，感邪后易从寒化，则为寒湿之邪；若其人素体偏热，感邪后易从热化，则为湿热之邪。湿邪亦可转化为痰、为水、为饮。由此可知，湿邪的产生与脏腑功能失调密切相关。若湿邪阻滞气机，气机不畅，肺失宣降，上逆致咳。

2 辨治经验

2.1 风寒夹湿型咳嗽此型咳嗽临床上较为常见。临床表现为咳嗽声重紧闷，多以晨起及夜间咳甚，痰易咯出，色白质稀或黏腻，常伴有胸闷，头身困重，或头痛，四肢酸楚，鼻塞、流清涕，咽痒，口干不欲饮或饮水量少，恶风，或恶寒发热，胃脘不适，口淡无味，舌质淡，苔薄白或白腻，脉濡或濡滑。薛教授常采用疏风散寒、宣肺止咳、燥湿健脾之法，方选寒咳宁合平胃散加味治疗。其中寒咳宁由麻黄、细辛、紫菀、款冬花、法半夏、生姜、苍耳子、辛夷花等8 味药组成，该方系国医大师洪广祥所创，有宣肺散寒、肺鼻同治的功效。一则发汗祛邪使邪气从皮毛而出；二则有利于肺气宣降，畅通鼻道，达到排邪于外，故该方有双向调节之意，临床上常用于风寒袭肺之咳嗽［1］。湿邪外犯，易于困脾，导致脾失健运，运化失常。平胃散出自《简要济众方》，该方药味少，组方精，为治疗湿滞脾胃之基础方，有益于祛除湿邪，防止困脾。薛教授认为，治疗此型咳嗽用药，全程应以温散为主，正合洪教授“治肺不远温”的学术思想。切忌使用寒凉之药，以免闭门留寇，妨碍肺之宣发。若咽痒甚、苔薄者，则合用过敏煎（银柴胡、防风、乌梅、五味子）以祛风解痉止痒。苔微黄或偏厚者，则合用抗敏煎（地肤子、白鲜皮、乌梅、枳实）以祛风燥湿抗过敏。若咳嗽、咳痰较甚者，加用矮地茶、天浆壳。矮地茶性平味辛微苦，有化痰止咳、利湿、活血化瘀之功效，临床常用于咳喘痰多者，无论肺寒、肺热均可用；天浆壳味甘辛性温，有宣肺祛痰、止咳平喘、透疹之效，临床用于咳嗽、气喘、痰多等，与矮地茶合用，常能加强止咳效果。若咳嗽痰多，胸闷食少，则合用三子养亲汤以降气化痰消食。若表邪未解，里有郁热者，则加用黄芩、生石膏等清泄肺热。若咳嗽、气喘，痰涎清稀量多或夹有泡沫，喉中闻及明显哮鸣音，背部怕冷，脉浮者，则改用小青龙汤以解表散寒、温肺化饮。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”说明其人体内素有水饮之邪。小青龙汤病机为外感风寒、内有水饮。当外感表证不明显时，薛教授亦能灵活使用该方加减治疗肺系疾病，如咳嗽、哮病、喘证、肺胀等，收效甚多。

2.2 痰湿蕴肺型咳嗽此型咳嗽多见于素体肥胖，或饮食过于肥甘厚腻者。常表现为反复咳嗽，咳声重浊，痰多色白质黏腻或稠厚成块，尤以晨间咳甚，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减，伴有脘痞腹胀，呕恶食少，大便时溏，苔白腻，脉濡滑［2］。治以燥湿化痰、理气止咳为法，用方遵《中医内科学》教材予二陈汤合三子养亲汤加味，常用陈皮、法半夏、茯苓、炙甘草、生姜、苏子、莱菔子、白芥子等。若寒痰较重，咳嗽甚，痰多色白质稀，背部怕冷，舌质淡润，苔白滑，脉弦滑者，加用干姜、细辛等以温肺化饮，或合用苓甘五味姜辛汤以温肺化饮。若寒饮较重，气上冲胸，脉沉紧或弦滑者，则合用苓桂术甘汤以温阳化饮。《伤寒论》言：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”与此方病机一致，故联合使用以提高疗效。若痰多稠厚，咽喉异物感，则加用厚朴、枳壳、青皮、化橘红等行气化痰。若脾虚证候明显，则加用党参、黄芪、白术等益气健脾。若表邪已解，症状平稳后，则用香砂六君子汤以善后调理，杜绝生痰之源。

2.3 湿热郁肺型咳嗽此型咳嗽教材中较少提及，但在临床上又较为常见。多表现为久咳，咳痰量少，色白或色黄或黄白相间，质黏，不易咳出，昼夜咳甚，伴胸闷和气道作痒，呼吸不畅，咯出黏痰则舒，口渴不欲饮或喜热饮，咽喉不利，胃纳欠佳，大便稀溏、黏滞不爽或便秘，小便黄赤，舌质红或暗红，苔黄白相兼厚腻，脉濡滑或弦滑［3］。治疗以清热利湿、宣畅肺气为主，喜用麻黄连翘赤小豆汤加味。《温热经纬·薛生白湿热病篇》明确指出：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚则喘不得眠。”麻黄连翘赤小豆汤来自《伤寒论》第262 条“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，原方为湿热发黄兼有表证而设，由麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、甘草、生姜、大枣、生梓白皮等8 味药组成，临床多用桑白皮代替生梓白皮。方中麻黄、杏仁宣降肺气，解表散寒；连翘、赤小豆、桑白皮清热利湿；生姜、大枣、甘草健脾和中，调和营卫［4］。国医大师洪广祥［3］教授认为，湿热郁肺证在南方地域发病率较高，移植新用于慢性干咳湿热郁肺证，取得明显疗效。薛教授继承并创新洪教授经验，结合自己的见解，通过辨证论治，临床亦善用该方加味治疗肺系疾病。若伴有胃中嘈杂，时有反酸嗳气，胃脘部灼热感，常合用左金丸并加用旋复花、煅瓦楞子、海螵蛸等降逆和胃制酸。若伴有胸闷不舒，或胸骨后烧灼感，或咽喉梗塞感，或咽干、微痛，或咽喉灼热感，或反酸及呃逆，则合用上焦宣痹汤以宣泄上焦湿热之邪。《温病条辨·上焦篇》曰：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”因该方出自上焦篇，故称上焦宣痹汤。此方由郁金、枇杷叶、射干、通草和香豆豉5 味药组成，其中郁金行气化湿，专开上焦郁滞；枇杷叶理气化痰，清热而不碍湿；射干性寒味苦，清热化痰利咽；通草轻清淡渗，导湿下行；豆豉清香，助解郁开胃以利运湿，共奏宣泄上焦湿热之功［5］。

2.4 脾虚夹湿型咳嗽此型咳嗽教科书上未作表达，但临床上亦较为常见。常表现为咳嗽，气短乏力，咯白痰，伴有胸脘痞闷，头晕，或头身困重，饮食无味，口干欲温饮，口黏，大便溏，舌质淡，苔白腻，脉细缓。治疗以健脾渗湿、宣畅肺气为法，善用参苓白术散加味。根据五行理论，脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子，肺与脾为母子关系，培土即可生金，两者常相互影响。薛教授通过健脾来达到益肺之功用，临床多选用参苓白术散加味治疗咳嗽、肺癌、肺胀、肺络张病等肺系疾病，疗效显著。若脾胃虚弱，运化失常，气血生化乏源，土不生金，肺气虚衰，肺失所养；或津液输布障碍，水湿内生，郁久化热，上干于肺，均可导致气机上逆而出现咳嗽。因肺主宣发肃降，当肺的宣降功能失调，易致气机不畅，故薛教授常在此方基础上加用麻黄、杏仁两药，以此来宣畅肺中气机，维持肺的宣降功能协调。对于麻黄的使用，当表证不显时，则用炙麻黄；当表证显现时，则用生麻黄。若湿邪明显，出现胸闷甚、头身困重显、四肢酸楚、痰多易咯出、苔白厚腻等，常加用苍术、厚朴、法半夏、藿香、佩兰、木香等健脾祛湿化痰。若水湿郁久化热，出现咯白黄相间痰、口苦等，则加用黄芩、石膏、鱼腥草、金荞麦等清泄郁热，或改用升阳益胃汤。

3 病案举例

陈某，男，52 岁。2017 年11 月6 日初诊。主诉：反复咳嗽咳痰、胸闷气喘10 年余，再发1 月。现症见：咳嗽，咯黄白相兼痰，自觉乏力（诉说话多了更明显），胸闷，气喘，稍有鼻塞、流清涕，口干欲饮，口黏，晨起口苦，无咽干、咽痛，时有头晕，无头痛，平素怯寒，腰酸，腹胀，无恶心、呕吐，纳少，大便溏，舌质淡偏暗，舌底脉络迂曲暗滞，苔白腻微黄，脉细弦滑。治以清热除湿、健脾益肺，兼活血化瘀为法，方选升阳益胃汤合桂枝茯苓丸加味。处方：党参10g，白术10g，黄芪30g，黄连6g，法半夏10g，炙甘草6g，陈皮10g，茯苓20g，泽泻10g，防风10g，羌活10g，独活10g，柴胡10g，白芍10g，生姜3 片，大枣6 枚，桂枝10g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，丹参20g，三棱10g。7 剂。水煎，日1 剂，分两次温服。

2017 年11 月13 日二诊：患者诉咳嗽咳痰较前明显改善，胸闷气喘不显。目前仍有少许咳嗽，咯白痰，胸微闷，气短，乏力，头晕，怯寒，无口苦，口干不欲饮，口黏，纳食较前转佳，大便稀，舌质淡，舌底脉络迂曲，苔白腻，脉细弦。治法以益气健脾渗湿、宣畅肺气为主，方选麻杏参苓白术散加味。处方：炙麻黄6g，杏仁10g，党参10g，茯苓20g，白术10g，白扁豆10g，陈皮10g，山药15g，炙甘草6g，莲子6g，砂仁6g，炒薏苡仁30g，桔梗15g，黄芪20g，川芎10g，丹参20g。7 剂。煎服法同上。回访得知咳嗽痊愈。

按：从上述症状不难看出，该患者素体肺脾气虚，湿邪内生，郁久化热，加之外感风寒所致。升阳益胃汤由李东垣所创，其在《内外伤辨惑论》中云：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不及，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不升故也。”明确指出该方病机为肺脾气虚，湿郁化热，兼有外感风寒之邪。风寒犯肺，肺开窍于鼻，故出现鼻塞、流清涕；肺脾气虚，导致气的推动功能失常，津液运行受阻，津聚成湿，故乏力、胸闷、口干欲饮、口黏；湿邪阻滞，聚湿成痰，郁而化热，肺气上逆而出现咳嗽、气喘、咯黄白相兼痰、苔白腻微黄；湿为阴邪，易困脾阳，因脾胃乃气机升降之枢，故导致清阳不升、浊阴不降，从而使卫气失其充养，失其温煦，故出现头晕、腹胀、纳少、怯寒；同时，湿邪内生，阻滞气机，导致气机郁滞不畅，久之影响血液运行，产生瘀血，故出现舌质暗、舌底脉络迂曲暗滞。初诊选用升阳益胃汤合桂枝茯苓丸加味，契合病机，疗效明显。二诊时患者郁热之象已去，故此时用药以固本为主，方用麻杏参苓白术散加味善后调理，以杜绝内生湿邪的产生，防其复发。