浅谈肺间质纤维化咳嗽的辨治*

★ 张元兵 徐超

（江西中医药大学附属医院肺病科 南昌 330006）

肺间质纤维化是一种临床难治性疾病，咳嗽是其特征性和主要症状之一，严重影响患者的生活质量。因此，关注肺间质纤维化咳嗽的中医药治疗具有重要的现实意义，本文就本病的病因病机及分型论治谈谈笔者的体会，以求抛砖引玉。

1 肺间质纤维化咳嗽的病因病机特点

肺间质纤维化患者出现的咳嗽是一个症状，其轻重缓急与肺间质纤维化的发生、发展及病情演变关系紧密，但临证时也可参照咳嗽病来辨析。

1.1 从肺间质纤维化基本病机规律来辨咳嗽是肺间质纤维化的主要症状之一，贯穿于整个疾病的发生、发展过程中。咳嗽症状的减轻往往表明肺间质纤维化疾病的好转，加剧往往提示疾病的恶化，故咳嗽症状是否缓解，直接影响了肺间质纤维化疾病的治疗效果。因此，肺间质纤维化咳嗽的病因病机，与其原发疾病-肺纤维化的基本病因病机密切相关，从这点来看，应属“内伤咳嗽”范畴。肺间质纤维化通常认为属于中医学“肺痿”范畴，医圣张仲景在《金匮要略》对肺痿症状、病机已有精辟论述，“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也”，“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。尽管提示肺痿分虚热、虚寒两类，但经过长期的临床观察，我们认为肺间质纤维化实质上是一个本虚标实之证，阳虚是本，素体阳气不足，或因慢性病病程日久，内伤久咳、久喘等耗气伤阳，终致阳虚肺冷；虚热肺痿迁延日久，阴伤及阳，终致肺阳虚有寒，失于濡养。阳虚则气化失常，肺气不能布津，津液不归正化，聚生痰浊；阳虚生内寒，寒凝血泣，稽留脉管成瘀血。痰和瘀是本病的继发因素，为标实，阳虚、痰浊、血瘀构成了肺间质纤维化的3 个主要病理因素，且三者间相互胶着，难分难解，导致恶性循环，病情缠绵难愈，因此，阳虚寒凝、痰瘀阻络是肺间质纤维化病因病机的基本特征［1］。肺气虚损，痰浊、瘀血郁滞，痹阻于肺，致肃降失常、气逆为咳。早期主要是肺气虚弱，随着病情的加重，逐渐出现脾肾虚损，气阳虚衰，宗气之不足，加重痰瘀之痹阻，终致咳嗽日久不愈，正如《诸病源候论》所言：“久咳嗽者，是肺气极虚故也”。临床可见咳嗽无力，伴气短、动则气促进行性加重，甚则心悸肢肿唇绀。

1.2 从咳嗽病的常见病因来辨咳嗽的病因有外感和内伤两大类。如前所述。肺间质纤维化咳嗽应属内伤咳嗽范畴，但其加重则往往与外邪侵袭有关。患者肺气虚弱，卫外不固，外邪易反复侵袭；痰瘀阻络，外邪每借有形质者为依附，易形成内外相引，导致咳嗽加重，属于在内伤病因的基础上感受外感后引起的咳嗽。临床观察发现，患者多见平素怯风怕冷，鼻头清冷，四肢不温等气阳虚弱征象，对气温的突然变化十分敏感，尤其是对气候交变之忽冷忽热适应能力极差，特别是不耐风寒，尤以冬、春季寒冷季节或早晚阴盛之时易咳嗽加重。“同气相求”，患者多感受外寒，或邪从寒化，出现寒邪恋肺，咳嗽难愈。国医大师洪广祥教授通过长期的临床观察，发现此类患者尽管合并外感，但并无头痛、鼻塞、身痛等一般常见外感症状，而仅见咳嗽加重，或饮食减退，这正是由于患者气阳虚弱、卫外之气不固，“风寒直中手太阴肺”的缘故。在辨证时，可以以右寸脉浮作为判定外感存在的依据之一［2］。若感受风热外邪，或痰瘀郁而化热，则可见风热犯肺之咳嗽，伴见咽痛、咽干喉燥等，或痰热郁肺之咳嗽，伴见痰黄、胸痛等。

1.3 从咳嗽特性及脏腑相关来辨人体的五脏六腑是一个整体，通过经络、气血相互联系在一起，各脏腑之间相互依存，相互制约，相互协调。肺间质纤维化咳嗽常伴气短，气促而咳是本病的另一特点。肾主纳气，即肺吸入之气，应下纳于肾，也就是说肺的呼吸功能需靠肾气主纳的作用来协助完成。只有肾中精气充盛，吸入之气才能经过肺的肃降下纳于肾，才能保证呼吸的深度，从而有效地呼浊吸清。肺纤维化患者肺气久虚，金水相生，由肺及肾，肾精不足，摄纳无权，则可见喘促、呼多吸少、张口抬肩、动则加甚等呼吸困难表现，甚至出现喘脱重症，最后气尽而阴阳离决。咳与喘并见，气促而咳嗽，易成为难治性咳嗽。咳嗽虽为肺系疾病，但如《素问·咳论》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”其他脏腑的功能失调也可导致咳嗽的发生。肺间质纤维化是一种难治性复杂病症，在疾病发展、演变过程中，必然会累及其他脏腑，从临床实践中来看，尤其要强调与肾、肝、胃关系密切。肺间质纤维化咳嗽以干咳为主，痰少或无痰，这与肺气虚损、宣发失常、布津无力、无以润肺、燥邪内生有关。但也与脏腑“气机不利”有关，特别是与肝、胃升降功能失常关系密切，胃以下降为和，胃肺毗邻，出入殊途却共呼吸门，若胃失和降，则可影响肺的肃降功能，导致肺气上逆而干咳无痰。肝气主升，肺气主降，二者共同调节气机的出入升降。若肝失疏泄，或肝升太过，肺降不及，则肺气上逆则呛咳无痰；或气机怫郁，化火化风，循经上扰于咽喉，可见咽喉作梗，或咽喉发痒，影响肺气宣发而致咳嗽频作。

2 肺间质纤维化咳嗽的分型论治

本病所涉病理因素较多，病机复杂，但通过长期的临床观察，其主要证型如下：

2.1 肺肾气虚、痰瘀阻络型主症：咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色粘痰，气促而咳，胸闷气憋，活动后加重，口不干、或口渴喜热饮。兼次症：语声低怯，神疲乏力，易感冒。舌脉：舌质暗淡，苔薄白，脉细。治法：补肺益肾、活血祛痰、降气止咳，方用：温肺化纤维汤（经验方）［3］，药用：生麻黄、肉桂、熟地黄、鹿角霜、干姜、炙甘草、红花、桃仁、川芎、白芥子、地龙、土鳖虫、百部、苏子、旋复花。

2.2 气阳虚弱、寒邪恋肺型主症：咳嗽、气促加重，痰白量增，遇风寒则咳剧，口不干、或口渴喜热饮。兼次症：咽痒，鼻塞，畏寒肢冷、倦怠乏力、精神不振。舌脉：舌质暗淡，舌苔白微腻，脉浮细。治法：温肺散寒，化痰止咳。方用温肺煎（国医大师经验方）［2］，药用：生麻黄、细辛、生姜、紫菀、款冬花、矮地茶、天浆壳、苏子、茜草、川芎、制附片。

2.3 痰瘀化热、气阴两虚型主症：咳嗽，咯黄痰，难以咯出，胸闷气促，口干舌燥，喜冷饮。兼次症：神疲乏力，易汗出，烦燥，不寐，大便干结，或发热，或胸痛。舌脉：舌质暗红，苔黄腻而少，脉细弦滑数。治法：清热化痰、益气养阴、泻肺止咳，方用千金苇茎汤合小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、生脉散加减，药用：芦根、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、全瓜蒌、法半夏、黄连、葶苈子、太子参、麦冬、五味子、沉香、地龙、白前、旋复花。

上述3 个证型中，证型是基本证型，也是最常见证型，证型、多见于疾病加重时。但由于本病的复杂性及难治性，及脏腑相关性，在临床实践中还需注意以下几点：（1）瘀血是本病主要病理因素之一，贯穿在疾病发生、发展始终，瘀血痹阻、肺失宣肃，致咳嗽不止。临证时可加用桃仁、红花、赤芍、丹参等活血化瘀之品，甚至可加用僵蚕、地龙、土鳖虫、蜂房等虫类药以搜络涤邪，达到“血无凝着，气可宣通”的目的。（2）肾不纳气、气急而咳是本病咳嗽的重要病理特征，临时要重视补肾纳气，加用熟地、山茱萸、菟丝子、鹿角霜以滋补肾精，同时应酌加沉香、磁石、紫石英纳气归原、降逆止咳。（3）若伴见嗳气返酸，腹胀纳差，咳剧则恶心者，属肺胃不和，酌加旋覆花、代赭石、法半夏、煅瓦楞等以降逆化痰止咳。（4）若伴见咳引胸胁胀痛者，属肝肺不和，宜加郁金、枇杷叶、香附、以舒肝达肺。或伴咳时面赤、烦躁易怒者，属肝火犯肺，改用青黛、海哈壳、桑白皮、郁金等清肝泻肺。（5）咳嗽剧烈时严重影响患者睡眠、生活及工作，可酌加五味子、乌梅、罂粟壳等以敛气镇咳。

3 典型病例

万某，女，65 岁，因咳嗽、气促2 年，加重1周于2017 年4 月20 日就诊。症见：咳嗽，昼夜不止，咯黄白粘痰，10 余口/日，难以咯出，咳引胸痛，影响睡眠，胸闷气短，活动后气促，时有心慌心悸、头昏，口干不渴，纳食减，二便平，平素易感冒、怕冷。舌质红暗，苔白腻稍黄厚，脉细弦滑、右寸浮。查体双肺可闻及干湿性罗音。胸部CT 示：符合双肺间质性纤维化改变。肺功能示：FVC60.4%、FEV152.4%、FEV1/FVC95.4%，DLCO41.2%。 诊断：中医：肺痿咳嗽（气阳虚弱、寒邪恋肺）；西医：肺间质纤维化。治法：温散肺寒，化痰止咳。方用温肺煎合麻黄附子细辛汤加减，药用：生麻黄8g，细辛3g，干姜10g，紫菀10g，款冬花10g，矮地茶15g，天浆壳10g，生姜3 片，苏子10g，茜草10g，川芎10g，制附片8g先煎。7 剂，水煎服，日一剂。4月27 日二诊：咳嗽、气促明显减轻，痰量减少，黄痰消失，纳食减。舌质红暗，苔白腻，脉细滑。目前外邪已除，改用温补肺肾、涤痰行瘀、利气止咳。方用温肺化纤汤加减，药用：生麻黄8g，肉桂4g（布包），熟地黄20g，鹿角霜20g，干姜10g，炙甘草6g，红花6g，桃仁10g，川芎10g，白芥子10g，地龙15g，土鳖虫10g，苏子10g，旋复花10g。7 剂，水煎服，日一剂。5 月4 日三诊：咳嗽基本缓解，痰少，活动后气促，胸痛消失，纳食增，口干不渴，偶有心慌心悸，二便平。舌质暗红，苔白稍腻，脉细滑，查体双肺干湿性罗音减少，仅闻及肺底细湿性罗音（Velcro 啰音）。继以温肺化纤汤加减治疗。7 月8 日复诊：咳嗽基本消失，气促也以较剧烈活动时见，肺功能复查示：FVC65.3%、FEV162.0%、FEV1/FVC102.4%，DLCO50.1%，此后以温肺化纤维汤加减（5 月4 日方），改服5 剂/周。目前患者病情平稳，仍在随访中。

按：阳虚寒凝、痰瘀阻络是肺间质纤维化的病机特点，也是肺间质纤维化咳嗽患者最常见的病因病机，因此，治疗必须予以温阳散寒、袪痰行瘀，自拟温肺化纤汤，该方由阳和汤加桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫组成，临证时可加百部、苏子、旋复花等以化痰止咳、泻肺平喘。在临床实践中，患者感受外邪或调护失宜导致咳嗽加重，加之素体气阳虚弱，寒邪恋肺难除，导致咳嗽难愈，此时宜重在温宣、温散，使邪除则咳止。