刘铁军教授从肠毒辨治肝硬化内毒素血症

李树志，刘铁军，沈 东

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

肝硬化是由多种病因所引起的肝脏纤维组织弥散性增生。研究表明，肝硬化患者多伴有不同程度的肠源性内毒素血症，发生率高达79%～92%[1]。内毒素通过直接或（和）间接的方式加重肝脏损害[2]。目前，对于肝硬化内毒素血症的治疗，西医常使用抗感染等治疗方式，虽有一定疗效，却不尽人意[3]。而中医药与西医治疗的联合使用，常能达到较为满意的效果[4]。刘铁军，长春中医药大学终身教授，主任医师，博士生导师，国家级名老中医学术经验传承工作室指导教师，第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，吉林省名中医。刘铁军教授从事临床40 余年，擅长运用中医中药治疗各类疾病，尤擅于消化系统疾病的治疗。刘铁军教授认为，肝硬化内毒素血症的病因主要可归纳为肠毒作祟，其既是肝硬化的致病因素，又是导致肝硬化迁延难愈的主要病因。刘铁军教授将肠毒理论运用于肝硬化内毒素血症的治疗，对于提高肝硬化内毒素血症的疗效具有重要意义。笔者在读博士期间对此进行总结挖掘，现将经验分享于下。

1 传导失司，滋生肠毒

肝硬化的发生、发展与肠毒密切相关。“肠毒”一词，是刘铁军教授对肠源性内毒素的总结概括，其发生虽是由多种因素而成，但概之不外内外两端。1）从脏腑功能结构而言，肠毒的产生，病位主要在大肠、肝脏，《黄帝内经》云“大肠者，传道之官，变化出焉”，有“传化物而不藏”的特点，故大肠具有传导小肠下注的浊物，将水谷糟粕转变为粪便排出的功能，若大便不畅，糟粕在肠道内久居而不得通，或饮食不节，或食不洁之物，秽浊之邪传导至大肠，胶结不散；或七情过极，情志不畅，劳倦久病等，皆可导致痰、饮、瘀、火等病理产物的产生，进而生为肠毒。外感邪气，变化为毒。即外感风寒暑湿燥火六淫邪气，或过甚转化成毒，或内侵蕴久成毒[5]。邪气由表入里，影响脏腑气血运行，或伤及肺脏传于肠腑，或侵及胃腑下传大肠而成。2）从内因角度，肝硬化是肝经湿热，肝病克脾，脾气亏虚；湿热日久，灼伤肝阴，阴虚则生热。肝经之湿热，与阴虚之热，合而酿毒。

2 毒瘀互结，共损肝络

肝脏为人体的解毒器官，人体一切毒素的转化与排泄皆依赖于肝脏，肠毒也不例外。明代医著《医学入门》云“肝与大肠相通”，阐明了肝与大肠之间的生理关系，现代也有对“肠—肝轴”理论的论述[6]，基于上述理论，刘铁军教授认为肠毒的致病，实际上是由于肠毒日久，影响脏腑气血、阴阳平衡，使得脏腑功能失和，损于肝络所致。肝藏血，主疏泄，《素问·五脏生成》有云“人卧血归于肝”，王冰注曰“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，阐述了肝对于血液调控的作用，李杲·《医学发明》论述道：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝”，明确提出了瘀血与肝之间的关系[7]。“肝络”具有连接内部表里的功能，是运行气血的途径、气血汇聚之处[8]。叶天士指出“初为气结在经，久则血伤入络”，肠毒形成之后，肝脏本身解毒功能减退，毒邪通过“肝肠相通”侵袭人体，首伤血分，循经入络，阻滞气血运行，形成瘀血，其本身所带有的病理产物与瘀血结聚于肝络，凝滞不散，对本已受损的肝脏产生“二次打击”[9]，导致了肝脏反复损伤。

3 肠毒蕴结，变象百生

肝硬化的过程中常伴随着多种并发症的发生，如肝病发热、黄疸、上消化道出血、癌变等，从而导致疾病进展、加重，目前多数研究证明以上并发症与内毒素血症相关[10-13]。在对中医理论与西医相关研究的总结下，刘铁军教授提出以下与肠毒相关观点：肝病发热多属内伤发热的范畴[14]，肠毒日久，损伤脏腑功能，耗及气血阴阳，导致机体或气郁、或血瘀、或湿阻、或气虚、或血虚等病理改变，从而引起发热；肠毒结于肝络，肝脏疏泄不能，毒邪由脏及腑，阻塞胆道，胆汁运行不畅，排泄不通，胆汁溢出，而致黄疸[15]；肠毒犯及胃络，阻滞不通，迫血外溢，不循经而行，上逆而成上消化道出血；肠毒蕴积于肝脏，损伤正气，阻碍气血，相互搏结，津血亏耗，而致癌变的发生等[16-17]。以上仅为肠毒所导致的肝硬化并发症的举例说明，并不包含所有，但可证明肠毒在肝硬化全过程中所占据的重要地位。

4 肝肠相通，攻下消毒

刘铁军教授继承总结了《黄帝内经》“六腑以通为用”、明代医家吴又可“逐邪勿拘结粪”及李梴“肝病宜疏通大肠”等理论和经验，临床主张将“中医下法”与“肠肝循环”相结合，运用于肝病的治疗[18]。肠毒蕴结凝聚于大肠，传至肝络，肝脏解毒不能，而导致肝脏的反复受损，不堪重负而致使百病变化而生，然其根本仍在肠道不通，腑气不降，病变产生位置在下焦，对于此类病邪的治疗，《黄帝内经》提出“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其实者，散而泻之”的“因势利导”的治则，旨在以最简洁、最快捷的方法使毒邪从人体排出，以恢复人体阴阳平衡[19]。临床运用下法治疗，以通调肠道，攻下消毒，使肠毒从后阴排出，肝络得通，气血和畅，无论是对于恢复肝脏本身的功能，还是消除其它由肝病所导致的并发症，都具有较好的效果。

5 病案举例

许某，女，65 岁，退休。慢性乙型肝炎病史19 年，乙肝肝硬化病史5 年，2017 年9 月21 日初诊，患者5年前无明显诱因出现乏力症状，休息后未得到缓解，遂就诊于我院肝脾胃病科疗区，查肝功、消化系彩超等相关检查，明确诊断为“乙型病毒性肝炎肝硬化”，给予保肝降酶等对症治疗后，症状好转出院，出院后规律服用恩替卡韦分散片，0.5 mg，每日1次，定时口服，期间症状时有发作，于我门诊规律复诊（每年2～3次），病情保持良好。4 天前，因过度劳累后出现自觉发热症状，体温未见明显升高，休息后未见缓解，遂至刘铁军工作室就诊。症见：低热，体温37.2 ℃，大便干燥，4日未行，腹部胀痛，拒按，恶热，口干，喜冷饮，乏力，手足心热，腰膝酸软纳差，眠差，小便黄，舌干红，脉细数。肝功能示酶疸等相关指标呈中度改变；消化系彩超示：肝硬化。中医诊断：内伤发热（热结津亏，肝肾阴虚证）；西医诊断：乙型病毒性肝炎肝硬化，代偿期，肝病发热。予毒消肝清丸（太子参、黄芪、大黄、莱菔子、香菇、当归、板蓝根）9 g，每日2 次，口服，早晚分服，恩替卡韦分散片常规口服。2017 年9 月28 日二诊，服药期间大便隔日1 次，随大便泻下之后，患者发热症状明显缓解，查体温36.5 ℃，自觉发热症状消失，余症明显缓解，舌脉体征基本同前，嘱患者继服毒消肝清丸；2017 年10 月12 日三诊，乏力、腹部胀痛等症状基本消失，复查肝功大致复常。

按：该患为老年女性，既往有乙肝肝硬化病史，肝体素虚，脾气亏虚，毒邪积聚，因劳累过度，大便秘结，加重肠毒的凝聚，合而发病，导致肝病发热的形成。此发热，属于内伤发热的范畴，为气阴两虚、热结津亏所致，故不见高热。治疗过程中，以毒消肝清丸滋补肝肾，泻热通便，使得肠毒从体内排出，大便通畅，则发热消失。

6 小结

肝硬化常合并内毒素血症的发生，导师基于肝、肠的生理功能，“肝肠相通理论”等提出了此类肝硬化的发生、发展主要病因为肠毒，并将中医理论与西医研究有机结合，临床上以“下法”论治肝硬化内毒素血症，在辨证论治的基础上，予以导师刘铁军教授研制的“毒消肝清丸”进行治疗，取得较好疗效，不仅为肝硬化内毒素血症的治疗提供新理念、新方法，也为中医中药在科研上、临床上的有效性、可行性提供了理论及实践指导。