黄芪、浮小麦、煅牡蛎治疗虚汗多经验—仝小林三味小方撷萃

杨浩宇，张莉莉，顾成娟，仝小林*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.广州中医药大学深圳医院< 福田 > 仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

西医认为虚汗多属于“多汗症”范畴，多汗症是指全身或身体某一部分慢性自主性汗出过多的一种现象，对于患者的生活质量可产生严重的不良影响[1]。中医依据临床观察总结，以辨证论治为核心，将出汗异常与人体气血阴阳、脏腑、情志因素相联系，治汗又不独治汗，治疗思路多样，导师仝小林教授在治疗虚汗多时，审其病因，把握该病的核心病机，在厘清证型的基础下，配伍使用黄芪、浮小麦、煅龙骨，取得了较好的临床疗效。

1 厘清病机使敛药

中医对汗产生的过程，有着独特的理论。《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗。”“阳”是指体内的阳气；“阴”是指体内的津液。所谓“阳加于阴谓之汗”是指汗是来源于津液的化生，汗在体内为津液，经阳气蒸发从腠理外泄于肌表则为汗液。在汗液的分泌和排泄中，卫气起到重要作用，卫气对腠理的开阖作用。腠理开，则汗液能正常排泄；腠理闭，则无汗。中医认为汗是人体机能活动，气血运行，新陈代谢之产物。正常汗出，是营卫协调，阴平阳秘，五脏安和之象，汗液有载邪外出，调整气血，调和营卫，清除废秽，保持机体阴阳相对平衡的作用。《素问·宣明五气论》说：“五脏化液，心为汗。”《医宗必读·汗》中说：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也。”后世认为汗由精气所化，不可过泄，因此虚汗多者，为防止进一步耗伤津液，常常会选用固表敛汗之药。

虚汗多在中医属于汗证范畴，常常由于人体阴阳偏盛，偏虚，腠理不固，汗液外泄失常所致，自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变。因此在治疗虚汗多时，常常选择固表止汗的中药，固表敛汗之药虽不能从病因和病根上治疗患者，但是能快速止汗，以防止津液的进一步外泄。导师仝小林院士指出在明辨多汗病机的基础上合理使用敛汗药，并根据汗出程度，津液耗伤程度，选择相应的药物，以实现标本兼顾。如属阳气虚弱，阳虚无以固涩于外，腠理失密，自汗不止者应在温阳益气基础上加敛汗固表药；对于阳虚瘀阻，阳气不能卫外而为固，导致汗出似蒸伴随着肢冷便溏，舌质紫暗，脉涩，治宜温阳行滞，化瘀通络，在温阳活血化瘀药基础上加用敛汗之药。对于外邪未尽或热病多汗者，不宜过早使用，以免“闭门留寇”。如导师仝小林院士在治疗黏汗时[2]，虽然症见汗出绵绵，但汗出色黄而黏，汗出如洗，或口黏腻，伴随着渴不多饮，心烦不寐，小便短赤，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数等症状。此属于湿邪在里，湿郁化热，湿热熏蒸所致，治宜清热化湿，方用茵陈五苓散或霍朴夏苓汤加减，使湿有出路，虽不止汗而汗自止，此时非敛汗药所宜。

2 固表收涩止汗强

虚汗多主要可分表虚自汗和阴虚盗汗，对于表虚自汗者，仝小林院士常采用桂枝汤加减；阴虚盗汗者常采用当归六黄汤加减，仝小林院士根据多年临床经验，从诸多固涩收敛药中选出黄芪、浮小麦、煅牡蛎组成三味小方，可随证加减治疗自汗与盗汗，以达到调整阴阳，固表敛汗的作用。

黄芪出自《神农本草经》，味甘、微温，归脾、肺经，补脾肺之气而升举阳气，乃“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”。肺气虚弱，则腠理失固，毛窍疏松，因此常自汗出，黄芪擅长补脾肺之气，脾旺则土能生金，肺气足则表固卫实，可谓补脾益气、实卫固表之要药。仝小林院士临床善用此药，糖尿病植物神经功能病变是糖尿病的并发症之一，而异常汗出又是糖尿病植物神经病变临床表现之一。仝小林院士在治疗糖尿病合并虚汗多几乎必用黄芪，一是取其益卫固表止汗之功；二是黄芪在治疗糖尿病周围神经病变、糖尿病性胃轻瘫等并发症中均可发挥重要作用；三因经现代药理证明，黄芪的主要药理成分黄芪多糖能降血糖、改善胰岛素抵抗病证[3]，与降糖兼顾，标本兼治。

浮小麦甘，凉。入心经。为止汗专药。《本草纲目》言其可“益气除热，止自汗盗汗，骨蒸虚热，妇人劳热。”可用于体虚多汗。浮小麦专敛虚汗，不论自汗、盗汗均可应用，常配合黄芪、麻黄根、或五味子、牡蛎等同用。裴妙荣[4]就止汗功效，以大鼠足趾部位汗点数、大鼠体重差异、大鼠足趾部位空泡发生率为指标,对浮小麦和小麦进行了止汗功效的研究，实验结果表明浮小麦具有显著的止汗作用，小麦作用不明显。

牡蛎出自《神农本草经》，味咸、微寒，归肝、胆、肾经，有重镇安神，平肝潜阳，收敛固涩，软坚散结，制酸止痛之功。牡蛎具有良好的收涩作用，可用于遗精，崩漏，虚汗，泄泻，带下等症，常与龙骨配伍应用。止汗名方牡蛎散将其作为君药，治疗体虚自汗、盗汗证。《本草备要》谓其：“主男子……补肾正气，止盗汗，去烦热”，同龙骨合用，可增强固涩收敛，清热除烦之效。牡蛎性微寒而质重，敛阴潜阳，对于卫外不固、心阳不潜、阴液外泄者，均可用之。牡蛎煅制后，其收敛固涩之力增强，因此止汗常选用煅牡蛎。研究认为牡蛎作用于神经系统，具有镇静作用，抗惊厥作用且有明显的镇痛作用[5]，推测牡蛎可通过对神经系统的调节，改善紧张焦虑的情绪，从而减少汗出。

3 合理平衡量与效

2015年《药典》记载，黄芪临床应用范围为9～30 g，浮小麦为15～30 g，牡蛎为9～30 g。然而，在临床实践中，仝小林院士认为用量策略是医生对病人、疾病及病情进行精确判断后，给出的用量对策，合理用量是疗效的关键所在。临床中应根据临床实际情况合理调整剂量。仝小林院士在临床上运用黄芪治疗多汗症时，常用中小剂量10～20 g，取得了很好的疗效[6]。浮小麦常用剂量为15～30 g，煅牡蛎一般用量在30～120 g，未见副作用。煅牡蛎为敛汗之要药，凡虚汗，皆可用之。临床常与煅龙骨同用。轻汗，煅龙牡各30 g；中汗，各45 g；大汗，各60～120 g。

4 病案举例

患者宿某，女，48 岁，身高165 cm，体质量70 kg，BMI：25.7 kg/m2。主诉：糖尿病伴随汗出异常18 年余。现病史：患者18 年前无明显原因出现口干口渴，经当地医院检查后确诊为2 型糖尿病，口服二甲双胍、阿卡波糖控制血糖，服药期间血糖控制不佳，且伴有汗出异常等症，疗效欠佳。现为求进一步诊治而来就诊。刻下症见：烘热，自汗出，夜间盗汗，醒后即止，晨起可见枕头被褥湿透，恶风，乏力，口干口渴，自觉下腹硬，腰以下发凉，嗳气，大便量少，无便意，色黑。腹胀明显，纳差。小便色黄。眠差，易醒，醒后难以入睡，情绪不佳。舌胖大有齿痕，脉弦硬偏数。血生化检查示：HbA1c 7.6%，GLU 7.58 mmol/L，ALT 84 IU/L，AST 44 IU/L，CHO 7.41 mmol/L，载脂蛋白A1 2.18 g/L，载脂蛋白B 1.31 g/L，LDL-c 5.11 mmol/L，游离脂肪酸 0.61 mmol/L。西医诊断：糖尿病，高脂血症，围绝经期综合征。中医诊断：消渴，汗证。中医辨证：阴虚火旺证。治法：滋阴固表，处方：生黄芪 24 g，煅龙骨 60 g，煅牡蛎60 g，浮小麦 15 g，当归15 g，黄连 9 g，盐黄柏 15 g，知母 30 g，茵陈30 g，赤芍30 g，醋五味子15 g，醋香附15 g，陈皮9 g，砂仁6 g，炒酸枣仁30 g，红曲6 g，生姜15 g，大枣9 g。服药30 剂，二诊盗汗好转50%，烘热减轻60%，乏力好转30%，患者诉心情抑郁，情绪不佳。加仙茅 30 g，淫羊藿 15 g，山茱萸15 g，火麻仁45 g。三诊：服药30 剂，自汗消失，盗汗好转90%，情绪明显好转，睡眠改善明显，大便仍偏干，故仙茅减为15 g，火麻仁增加至60 g。四诊时考虑汗出症状已基本消失，故改以它法调理其余症状。

按：患者处于更年期，根据烘热，自汗出，夜间盗汗，醒后即止，晨起可见枕头被褥湿透，恶风，乏力等症状，辨证为阴虚火旺证。阴虚火旺，火热内蒸，加之夜间卫行于阴，表虚不固，故见盗汗。火热上冲，扰乱心神，则阵发烘热；乏力等均是热伤气阴之象。故选用当归六黄汤加减。仝小林院士常用当归六黄汤治疗女性更年期烘热汗出者，认为此方为调整更年期阴阳气血之效方[7]，李东垣称之为“治盗汗圣药”，仝小林院士用此方时，少量用黄芪，常去熟地黄，以防滋腻，女性更年期，重在调血调肝，故加当归15 克；且当归、黄芪、黄连、黄柏、知母清热泻火滋阴，益气固表；煅龙牡固涩敛汗，浮小麦止汗退热除烦，失眠加炒酸枣仁，因患者伴有肝功能异常，故加茵陈、赤芍、醋五味子保肝降酶[8]。香附、陈皮、砂仁疏肝行气，治疗其嗳气腹胀。红曲调理其血脂异常。二诊时，汗出症状已有明显缓解，加山萸肉增强敛汗功能。更年期“年过四十而阴气自半”，故肾气不足加淫羊藿、仙茅；仝小林院士认为“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”，临床常选择淫羊藿、仙茅扶阳抗抑郁。至四诊时，汗出已基本痊愈。诊疗过程中在辨证论治的基础上，临证配伍黄芪、浮小麦、煅牡蛎三味小方可取得良效。