大黄、淫羊藿、生麻黄治疗肾功能不全经验—仝小林三味小方撷萃

罗金丽，顾成娟，王 涵*

（1.广州中医药大学，广州 510006；2.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士工作室，广东 深圳 518000）

慢性肾脏病（CKD）是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常，或肾小球滤过率（GFR）＜60 mL/（min .1.73 m2）持续3 个月的肾脏损伤[1]。中医将CKD 归属于“肾风”“肾劳”“关格”“水肿”等范畴。仝小林教授擅长古方新用，其将《伤寒论》中的大黄附子汤化裁治疗各种慢性肾脏疾病，临床疗效显著。

1 温肾泻浊，排毒透邪

仝小林教授认为慢性肾脏病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭、尿毒症等肾脏病变，病位在肾络，临床常见形寒肢冷、大便秘结、脘腹胀满、夜尿频多等。病至此期，病机错综复杂，本虚标实并见，气血阴阳俱虚，脾肾阳虚，兼有水湿瘀浊等蓄积成毒是本病的核心病机。脾虚水液运化失常，泛溢肌肤则见肿；脾不升清、精微不固则见蛋白尿；肾阳虚气化失司、开阖不利、失于封藏，则会进一步加重水肿和蛋白尿的发展。湿热内蕴、久羁化毒，进而浊毒内蕴，可见肌酐、尿素氮等指标升高；肾络瘀阻则血行滞缓，可见机体高凝状态、微循环障碍以及肾脏纤维化等。肾为先天之本，主排毒、排水、生血、壮骨，若浊毒不除，则其他功能无法正常运行，妄添补益反而加重肾的负担。因此，温肾泻浊是治疗基本原则，排泄毒邪是治疗肾功能衰竭的关键，以大黄附子汤通大便、发汗为主，兼利小便，力求速祛病邪。

2 古方新改合临床

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”大黄荡涤肠胃，通腑降浊，推陈致新，使浊毒之邪从大便而出，为方中君药。但大黄苦寒，久用则有戕伐胃气之弊，终末期肾病的病人，往往脾肾阳虚，用之恐更败脾肾阳气，故原方用附子护阳。仝小林教授认为附子为大辛大热之品，纯阳无阴，走而不守，彪悍滑利，以通阳为主，其主要作用在于温通十二经络，而非补肾；现代临床中所见终末期肾病患者，往往脾肾阳衰为本，湿浊瘀毒为标，投以辛烈之附子，恐病人难以耐受，反误伤元气。仝小林教授认为淫羊藿辛甘温，补益之力柔缓，以助阳为主，能补肾壮阳、强筋壮骨、祛风除湿，恰合终末期肾病患者病机，故以淫羊藿易附子，以温肾补火、培补元阳。肺为水之上源，肾为水之下源。肾衰时排毒、排水障碍，可通过肺来代偿。尿毒症期皮肤上的尿素霜，就是机体从皮肤排毒之明证[2]。因此，药浴对尿毒症可起到辅助治疗作用，通过药浴另患者发汗，使部分毒邪经皮肤而出，随汗液排出体外。临床上常将生麻黄煎汤药浴，有助排毒。仝小林教授认为生麻黄和细辛都可解表散寒，但细辛以通窍止痛见长，生麻黄以发汗利尿为优，故以生麻黄易细辛，以升发助阳、发汗排毒。仝小林教授通过总结多年经验，优化大黄附子汤，精选大黄、淫羊藿、生麻黄组成三味小方，用于治疗多种肾脏系统疾病，临床疗效更佳。

3 现代药理作用

大黄苦寒降泄，排毒泻浊，善于荡涤胃肠浊毒积聚，使之随大便而解。仝小林教授认为大黄为肾脏的引经药，各种肾脏损伤而见肌酐、尿素氮升高者均可酌情使用。有研究证实，大黄能阻止肾小球硬化，抑制细胞增殖、促进细胞凋亡、抑制细胞因子及细胞外基质合成、抗肾间质纤维化[3]。大黄可减少肠道氨基酸重吸收、抑制尿素合成、提高游离必需氨基酸浓度及增加尿素和肌酐排泄，从而起到保护肾功能的作用[4]。此外，大黄还具有抑制肾脏代偿性肥大及高代谢状态、纠正脂代谢紊乱、调节免疫反应、改善炎症反应及抑制氧化应激反应的作用[5-6]，多途径、多靶点延缓肾功能衰竭的进展。

淫羊藿甘温益肾，入下焦肝肾，有补肾壮阳、祛风除湿之功。仝小林教授认为，年龄增长、病程迁延加上疾病进展，均会加速肾功能减退，故应及早护肾，老年患者尤应注意。现代药理发现在IgA 肾病大鼠和糖尿病肾病大鼠中，均证明淫羊藿苷对肾功能有一定的保护作用，可抑制尿蛋白、血清肌酐和尿素氮水平的升高，减轻大鼠炎症反应、氧化应激水平，减少细胞外基质的增生并抑制肾组织细胞的凋亡，从而减少肾组织的损伤[7-8]。王新斌等[9]在肾病综合征大鼠治疗过程中，发现淫羊藿苷可通过影响RhoA/ROCK 通路，从而保护肾小球内皮和足细胞。

麻黄辛温，主发汗、平喘、利水，生用发汗利尿力量更甚。仝小林教授认为，肾衰时排水排毒功能已受损，若一味利尿则加重肾脏负担。皮肤是人身体最大的器官，发汗是重要的排毒途径之一，通过发汗可降低血液中尿素氮的水平，从而辅助排水排毒。有研究证实，麻黄汤为汗法的代表方剂，在治疗CKD 大鼠时发现，麻黄汤组可改善肠道黏膜屏障结构和功能，减少肠道黏膜损伤、降低肠道黏膜通透性，并能够改善大鼠肾脏结构和功能，抑制纤维化，降低全身炎症反应，保护肾功能[10]。麻黄入肺经，治疗上焦水肿，淫羊藿入肾经，治疗下焦水肿兼具治疗肾功能作用，因此，将麻黄与淫羊藿配伍可上下兼治，标本同治。白宛鑫等[11]发现与单用麻黄相比较，麻黄配伍淫羊藿可以缓解急性肾小球肾炎的水肿状态、改善尿常规与肾功能指标，有效治疗急性肾小球肾炎。

4 合理用量获良效

2015 版《中国药典》记载，大黄临床用量范围为3～15 g，淫羊藿为6～10 g，生麻黄为2～10 g。仝小林教授认为其剂量可根据临床实际进行调整，根据肌酐的范围来确定大黄的用量：肌酐＜200 μmol/L 者，大黄6～9 g；肌酐在200～400 μmol/L 者，大黄9～15 g；肌酐＞400 μmol/L 者，大黄30 g。临证常选用酒大黄，防其生用泻下之力太过，大黄单包，患者可自行调整用量，保持大便每日1～2 次为度。淫羊藿常用15 g，一可护阳，制约大黄苦寒之性，二可温肾，助肾恢复气化、排水之功。生麻黄用量不宜过大，以微微发汗为宜，因过汗伤阳气，故常用6 g 发汗，起到辅助皮肤排水排毒、降低肌酐的目的。

5 病案举例

陆某，女，68 岁，2018 年8 月6 日初诊，血压：150/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。主诉：发现血糖升高15 年，双下肢水肿1 月。现病史：患者15年前体检发现血糖升高，FBG10 mmol/L 左右，未重视，未予系统治疗，后因血糖控制不佳先后不规律服用二甲双胍、磺脲类降糖药，因症状表现不明显，未自行监测血糖情况。5 年前至医院检查FBG20 mmol/L 左右后住院治疗，出院后不规律使用胰岛素治疗，自诉血糖控制不佳。后间断医院复诊，2 年前北大医院确诊为糖尿病肾病尿毒症，病情控制不佳，现为求进一步综合治疗，故来仝小林教授门诊求诊。刻下症：恶心，咽部不适，有异物感，四肢沉重，下肢水肿，皮肤干燥无汗，头晕，腹胀，胃脘部振水声，气短，心下空虚感，视物模糊，怕冷明显，大便难，临厕努责。舌淡，苔中后部微腐，舌底瘀滞，脉弦细略滑。既往史：高血压史1 年余，现服硝苯地平控释片，自诉血压控制尚可。糖尿病视网膜病变已进行2 次激光手术。生化检查示：Cr474 μmol/L，UA456 mmol/L。西医诊断：糖尿病肾病尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压。中医诊断：糖尿病络病，关格，水肿。中医辨证：浊毒犯胃，脾肾阳衰证。治法：和胃降逆，泄浊通腑，温健脾肾。处方：大黄附子汤合小半夏加茯苓汤、四君子汤。方药：清半夏15 g，干姜30 g，茯苓60 g，淡附片（先煎8 h）30 g，酒大黄15 g（单包），生麻黄6 g，淫羊藿15 g，生、炒白术各30 g，白芍30 g，炙甘草9 g，水煎服，1 剂/d，早晚各1 次。2018 年9月2 日二诊。服上方1 月后自觉恶心基本消失，下肢水肿明显减轻，药后可出汗，大便通畅。但觉胸部憋闷，四肢仍觉沉重乏力，不欲食，腹胀，头晕，夜寐不安。查Cr414 μmol/L，UA440 mmol/L。上方去清半夏，加红参15 g，生黄芪20 g，水蛭9 g。继服1 月，水肿消失，余主症均好转，后持续门诊复诊，肌酐、血糖水平均稳定。

按：患者糖尿病迁延日久，发展为糖尿病肾病，加之血压控制不稳，持续加重肾脏损害，进一步加重了肾功能恶化，进展为尿毒症、肾性贫血。浊毒蓄损，弥漫三焦则见肌酐、尿素氮升高；清阳不升则头晕，脾失健运则腹胀；肾阳亏虚，精微泄漏，开阖失司则水肿；水液布散失于常道，不能运化水湿，停聚中焦则见胃脘部振水声、四肢沉重、皮肤干燥等；脾胃运化失常，气血生化乏源则致贫血；浊阴不降，浊毒上泛则见恶心、咽部不适等。治以大黄附子汤合小半夏加茯苓汤、四君子汤化裁。给邪以出路为当务之急，故用大黄荡涤肠胃，通腑降浊，使浊毒之邪从大便而出。脾肾阳虚为该病之根本，附子大辛大热，淫羊藿甘温益肾，二药温补脾肾，使脾复升清、运化之功，肾复主水藏精、气化固摄之职，使水湿浊毒从二便而去，通阳助阳而不辛散；且附子、淫羊藿可制约大黄苦寒之性，温通泻浊而不伤阳。浊毒内蕴，浊阴上泛，故用小半夏加茯苓汤和胃降逆止呕，重用茯苓、白术利水消肿，且生白术还可健脾通便。患者皮肤干燥，腠理郁闭，故以小剂量生麻黄辛温开郁、发汗排毒，助浊毒从汗而解。二诊时水湿、浊毒已解大半，患者脾肾亏虚之象得以暴露，故以红参、黄芪益气健脾而利水，达到“以通为补、以补为通、通补兼施”之效；肾络瘀阻，毒损肾络，血水互结，胶着难解，故用水蛭搜剔肾络，通利水道，与大黄并用取抵挡汤之意，活血通络、血水同治、导瘀下行，以期延缓和阻止肾纤维化进程。