王旭高从脾胃论治肝病学术思想研究

2020-02-13侯召杰魏凤琴

吉林中医药 2020年4期

侯召杰，魏凤琴

（山东中医药大学，济南 250355）

王旭高（1798—1862），清代著名医家，善治内科诸疾病，尤其对肝病颇有研究。在其数十年治疗肝病的临证实践中，逐渐形成了治疗肝病重视脾胃的学术思想。本文试对王旭高从脾胃论治肝病的学术思想，做一些“辨章学术，考镜源流”的研究。

1 王旭高从脾胃论治肝病的学术源流

文献梳理证实，王旭高治疗肝病重视脾胃的学术思想是以经典著作为“源”，历代医家对肝脾关系的认识为“流”而形成的，是对经典著作及历代医家对肝脾密切关系认识的继承和发展。如早在中医学藏象理论的奠基之作《黄帝内经》中，不仅有肝与脾胃在生理上的“土得木而达”等记载；还有病理影响方面的“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”等论述；诊断方面《素问·平人气象论》有“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死”的脉诊理论，这些论述都为王氏确立肝病从脾胃论治奠定了学术传承的基石。

对于肝病治脾胃的学术观点在《难经·十四难》有“损其肝者，缓其中”、《难经·七十七难》有“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气。”等阐述。东汉·张仲景在《黄帝内经》《难经》奠定的肝与脾胃关系的基础上，结合临证治疗更明确提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论。可见，王氏从脾胃论治肝病的理念亦源于经典。清·叶天士提出了“肝为起病之源，胃为传病之所”“治肝不应，当取阳明”（《临证指南医案·木乘土》）的肝病从脾胃治疗思想[1]。综上可见，经典及后世医家的阐述奠定王旭高从脾胃论治肝病的基础，正如陈迪等[2]所言，王旭高正是在深入学习《黄帝内经》，研读《伤寒杂病论》，传承叶氏思想，总结历代医家经验的基础上，加以发展创新形成治疗肝病重视脾胃学术思想的。

2 王旭高治肝病强调脾胃分治的立论基础

综观王旭高治肝学术思想，特别是“治肝三十法”的具体内容[3]，体现了明显的肝病从脾胃分治的特色。如有脾胃同治论治肝病的暖土以御寒风法、缓肝法、培土宁风法、温肝法，亦有从脾论治肝病的培土泄木法、补肝气法；从胃论治肝病的泄肝和胃法、泄肝法等等。肝病从脾胃同治是凸显了脾胃同为后天之本，在生理功能方面的密不可分性及其与肝木的关系，正如《素问·灵兰秘典论》所言：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”清·彭子益将脾胃与四脏的关系比喻为轴轮关系，明确提出“人身中气如轴，四维如轮”[4]。脾胃功能正常，气机升降协调，则有助于肝主疏泄。而从脾论治肝病和从胃论治肝病的脾胃分治思想则是进一步明晰了脾胃虽然同属中土，但是，脾之与胃，一脏一腑，一升一降，一阴一阳，脏腑功能不同，因而当代已故全国名老中医、齐鲁补土流派代表人物张珍玉先生明确提出“脾胃同为后天之本，临证辨治不可混”的观点。脾胃与肝关系有别在气机升降方面体现尤为突出。正如魏凤琴[5]所言：肝气主升，脾气主升，胃气主降。因此，从气机升降而言，肝气对脾土之气是助其升，以防脾气下陷，同时，脾气之升亦助肝气升发；而肝气对胃土之气，则是肝气之升制约胃气防止胃气降之太过，胃气之降又能制约肝气，防其升发无度。

3 王旭高从脾胃分治肝病治法及临证经验

王旭高重视从脾胃分治入手论治肝病的学术思想，不仅体现在王氏“治肝三十法”的治法体系中，而且体现在王氏后人整理的《环溪草堂医案》《王旭高临证医案》等著作中。笔者通过梳理王氏医案和“治肝三十法”总结王氏从脾胃分治肝病学术思想在临证中的体现如下。

3.1 肝病从脾治所谓肝病从脾治，是指通过实脾补虚，健脾益气等法来治疗肝病的治法。脾主运化为气血生化之源，脾气健旺，则化气生血有源，肝气充盛，肝血充足，疏泄藏血功能正常。正如清·黄元御所言“血藏于肝而实生于脾，肝血温升，而化阳神，即脾土之左旋而变化者也。”（《四圣心源·六气解》）若脾失健运，气血化源不足，则肝气虚弱，肝无所藏，肝血亏损，功能失常而肝病[6]。故治当实脾补虚，健脾益气以复肝常[7]。正如明·薛己《妇科准绳·月水不断》云：“血不归经，乃肝不能藏，脾不当摄也，当清肝火，补脾气。”同时，脾居中焦，是气机升降之枢纽，故脾气升则肝气亦升。正如清·黄元御所言“肝木……长于脾土”（《四圣心源·六气解》），“脾升则肝肾亦升，故水木不郁。”（《四圣心源·劳伤解》）若脾气虚弱，升发无力，则肝气亦不能升发而病。因此，肝病之治注重从脾论治。

在王旭高“治肝三十法”中体现从脾论治肝病的治法有培土泄木法、补肝气法。正如王旭高所言，培土泄木法，治肝气乘脾，脘腹胀痛，方以六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香。可见，此证虽为治肝而设，但是病机以脾虚为主，肝木乃乘虚而克，以扶脾为主，抑木为辅。又如王旭高设补肝气一法，而重用白术、生姜等药物，亦是从脾治肝的体现。

3.2 肝病从胃治所谓肝病从胃治，是指通过和胃降逆，疏肝和胃等法来治疗肝病的治法。其主要病机系肝木横克胃土，降令失和。胃属六腑，体现六腑之气以通为用，以降为顺的特点，从阴阳五行角度分析，胃为阳土，阳中寓阴，其气主降[8]。而人体气机升降相因，临证饮食不节，痰湿内生，阻滞气机升降，日久胃气上逆，土壅侮木，影响肝气疏泄，而肝失疏泄又进一步影响脾胃升清降浊功能[9]。此治法即是通过和胃降逆的药物，促使胃气下降，使气机运动恢复正常，以致肝气正常运动，以达肝病从胃治。

在王旭高“治肝三十法”中体现从胃论治肝病的治法有泄肝和胃法、泄肝法等。所谓泄肝和胃法，王氏明确提出：肝气乘胃，脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白豆蔻、金铃子，即泄肝和胃之法也。此法主证是肝气过旺乘胃，以致阳土不降。肝气横逆上冲于胃，则迫使胃气上逆，胃气以降为顺。所用药物通过和胃配合泄肝，以恢复胃气和降之常[10]。又如泄肝法，重用黄连，吴茱萸（即左金丸），左金丸出自《丹溪心法》，主治肝气横逆，胃失和降，逆而上冲之暖腐吞酸、口苦、胁肋痛等症，方用黄连之苦寒泻火、降逆止呕，吴茱萸之辛温开郁散结、下气降逆。有王旭高验案为证，在《柳选四家医案·环溪草堂医案》中记载王旭高医案，患者胃痛，多发于午后，曾有吐血。王氏分析肝胃气痛，痛久则气血瘀凝。曾经吐血，是阳明胃络之血，因郁热蒸迫而上也。血止之后，痛势仍作，每发于午后。王氏处方：川楝子、延胡索、郁金、香附、茯苓、陈皮、旋覆花、栀子（姜汁炒）、白螺蛳壳、左金丸。本案“肝胃气痛”，即肝气横逆犯胃，使胃气壅而不降的胃脘痛，用药以和胃止痛并泄肝。方中重用左金丸，以达到阳明燥土以通降为顺，以促使胃气下降，使人体气机升降恢复正常，以达治肝的效果，同时陈皮理气和胃，旋覆花降气和胃。充分体现了王氏从胃论治肝病的理念。

3.3 肝病从脾胃同治所谓肝病从脾胃治，是指通过调补中气以治疗肝病的治法。中气是脾胃和合之气，而“脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案·脾胃门》），可见，中气是脾胃之气升降协调的冲和之气。肝主疏泄，其用为阳，又主藏血，其体为阴，可见肝之体阴用阳，主要体现在气血关系，而土为万物之母，脾胃作为后天之本，气血生化之源，所以肝之气血盛衰以脾胃为本，而脾胃中气升降是人体气机升降的枢纽，正如清·彭子益所言：“中气如轴，四维如轮”，验之人体，此中气即脾胃和合之气，四维及人体肝心肺肾，正如清·黄元御《四圣心源·劳伤解》所言：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。”内伤脾胃，百病由生，肝病亦然。治疗上，肝病调补中气正是肝病脾胃同治的体现。

在王旭高“治肝三十法”中体现从脾胃同治角度论治肝病的治法有缓肝法、温肝法、培土宁风法、暖土以御寒风法等。王旭高对缓肝法的阐述是肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙甘草，白芍、大枣、橘饼、淮小麦。肝急中虚之证，重用炙甘草、大枣、浮小麦等补益脾胃，从中焦化生营血直接补益肝血，缓肝之急。而培土宁风法体现从脾胃论治肝病更明显，正如王氏所言，本法所治肝病是肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，药用人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹，即培土宁风。方中既用人参、甘草等补脾胃之气，更用麦冬、玉竹、白芍以滋胃阴，从脾胃同治入手以治肝[11]。又如暖土以御寒风法中提到，“此非治肝，实补中也。”药取炙甘草、生姜、大枣、白术等补益脾胃，补益中气，从中焦温健脾阳，脾胃同治以治肝。

如在《王旭高医案·虚劳门》中记载王旭高氏医案，赵案，心肾虚而不交，脾肝虚而不调。内风上扰，头眩心跳；中土式微，不寐纳少。交济坎离，须借戊己以为媒；欲平肝风，亦宜培土。药用党参、当归身、白芍、白术、茯神、远志、酸枣仁、神曲、沙苑子。此案为肝风上逆中虚纳少，土虚不能固木而致木摇风动，中虚而见纳少。治用党参、白术、茯神健脾扶土以助升，神曲消食导滞和胃以助降，脾胃气机升降相因，中气得复，以助肝平；而当归、白芍养血柔肝，沙苑子温补肝肾，茯神、远志、酸枣仁安神，药证相对，丝丝入扣。本案即是从补益脾胃中气入手，补益中虚以治肝风上逆[12]。