生白术、炒白术、炒苍术治疗代谢性疾病经验——仝小林三味小方撷萃

韦 宇，张莉莉，顾成娟，樊瑗晗*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

近年来，由于我国社会老龄化进程加快，生活方式、营养结构改变，肥胖症，高脂血症，高血压，糖尿病，痛风，代谢综合征等代谢性疾病不断增长。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》报道2012 年中国18 岁及以上成人的血脂异常率为40.4%，高血压病患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%[1]。这类慢性代谢病之间关联性高[2]，发病机制复杂包括先天、遗传、环境及复合因素，控制率和达标率难以让人满意。仝小林教授认为治疗代谢性疾病要注意调畅中焦气机，无论是早期、中期、晚期都要注意中焦气机的调畅，应用于临床效果较好。

1 脾胃在于运化

如果将代谢性疾病比作一颗大树，那么树根是不良的生活方式，树枝是代谢性高血压、血压异常、脂肪肝、糖尿病等，树干则是中焦脾胃。代谢性疾病林林总总，以脾胃为中心则动中肯綮。治疗代谢性疾病要从脾胃入手，保持中焦气机调畅。

气机调畅在于通，脾胃乃全身气机之枢纽，脾胃通则全身气机通畅。叶天士说“通字须讲究气血阴阳”。中阳不健，功能低下，脾胃运化失常，主以温通。肥甘厚味，酿湿生痰，郁而化热，主以清通。清通即是固护脾胃。现代社会的脾胃病已经和李东垣时期不同，仅用甘温则力有不逮，然则脾胃气机运化则始终如一。脾胃运则水谷布常，运保升降有度，化保出入平衡。升降出入则中焦健，中焦健则精微布散，气血周流，糖、脂、浊等代谢废物得以排出体外。此则《金匮要略》所言“大气一转，其气乃散。”

如2 型糖尿病，早期多是肥胖而成，核心病机是中满内热，后期逐渐出现大血管、微血管病变进入脏腑虚损阶段，肥胖要调畅中焦以泻浊，中满内热则要调畅中焦以开中满，脏腑虚损更要调畅中焦以补后天之本，气血生化之源。

2 药物作用特点

仝小林教授根据多年临床经验精选3 味药物——生白术、炒白术、炒苍术，组成三味小方，调畅中焦气机，治疗代谢性疾病取得良好效果。苍术、白术均来源于菊科苍术属植物。始载于《神农本草经》，在论述其功用时，只言术，无苍、白之分。陶弘景最早指出术有白术、苍术2 种[3]，白术炮制始于唐·《千金方》[4]。

白术，苦、甘、温归脾胃经，具有健脾益气，燥湿止水，止汗等功效。生白术利脾湿，炒白术补脾气。现代药理研究白术有增强脾胃功能、调节胃肠运动、调节糖脂代谢紊乱、利尿、调节免疫系统、抗菌、抗炎等作用[5-6]。生白术含挥发油较多，可用于燥湿。炒制品则可用其内酯类或其他成分，达到和胃或消导等其他治疗作用[7]。白术生品与炒制品对小肠运动的影响有着显著差异，生品比炒制品更能促进小肠蠕动，白术经炮制后挥发油含量明显降低，促进小肠蠕动作用减弱，白术内酯含量明显升高，抑制小肠蠕动作用增强[8]。

苍术，辛、苦，温。归脾、胃、肝经。具有燥湿徤脾，祛风散寒，明目的功效。苍术药性辛温，较温燥，经过炒制后燥性减弱，辛香醒脾之效增强，从而增强治疗脾胃病症的功效。也因其较白术燥烈，常用苍术燥湿醒脾，来推中焦痰湿结聚。苍术入肝经，苍青之色，主木气升发，中焦木气升发上来，郁滞才能打开。肝胆与脾胃密切相关，肝气郁滞则肝木横克脾土，脾失健运则土壅木郁。人身之气机，肝脾为轴，脾胃为枢，苍术一味药肝脾同治，运转全身气机。此外肝脏常为仝小林治疗代谢综合征的抓手，肝脏是糖脂代谢的重要器官，也是胰岛素抵抗的主要成因[9]。现代药理研究表明苍术有减肥、降血压、抗炎、降糖作用[10-11]。

3 合理配伍显良效

生白术运脾，炒白术健脾，炒苍术醒脾除陈气，三药伍用，散补相合，脾胃并治，则中焦得健。脾胃纳运如常，水湿得以运化，不能聚而为患，人则康复无恙。多用于苔腻，或厚腐腻，或苔薄腻，舌胖大有齿痕，大便费力，粘腻者。2015 版《中国药典》记载，白术6～12 g，苍术3～9 g。临床中可根据实际情况调整，常用生白术9～90 g，炒白术9～30 g，苍术9～30 g。

《本草崇原》谓：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用，如补多运少，则白术多而苍术少，运多补少，则苍术多而白术少，品虽有二，实则一也”[12]。根据患者情况灵活调整三药剂量。生白术利脾湿，兼能运脾。便秘者，加大生白术用量，可用至90 g。炒白术健脾，补脾气，中气下陷者合用黄芪，陈皮。苍术燥脾湿，醒脾，可加佩兰、藿香除陈气。此外大便不成形或身有浮肿可加茯苓渗湿，血脂高者加红曲。

4 病案举例

2019 年7 月16 日，张某，男，62 岁，主诉：血糖升高4 年，现症：看电视后头晕明显，打喷嚏，流鼻涕，右手偶有发麻发木，活动可。纳可，眠浅易醒，醒后可以入睡，眠不解乏，多梦。大便每日1 次质可。小便可，夜尿1 次。既往史：脑梗死，高血压，高脂血症，过敏性鼻炎，2 周前短暂性脑缺血发作。平素嗜烟酒。现用药：阿卡波糖，阿司匹林，阿托伐他汀。辅助检查：HBA1c6.3%，HDL1.86 mmol/L，TBIL 26.37 μmol/L，DBIL8.56 μmol/L，IBIL17.81 μmol/L，血压123/79 mm Hg。舌红，苔根厚腻淡黄，脉沉弦偏硬。西医诊断：代谢综合征，脑梗死，过敏性鼻炎。中医诊断：中风痰瘀阻络。方药组成：茵陈15 g，赤芍30 g，生地黄30 g，黄芪30 g，川芎15 g，地龙30 g，莪术9 g，三七9 g，浙贝母9 g，茯苓30 g，生白术30 g，五味子9 g，炒苍术15g，炒白术15 g，陈皮15 g。8 月27 日，过敏性鼻炎减轻80%，巅顶沉。辅助检查：HBA1c 6.4%，TBIL26.88 μmol/L，DBIL9.55 μmol/L，IBIL17.33 μmol/L，HDL1.3 mmol/L（正常）。舌红，苔根淡黄厚腐腻，脉沉弦略滑数，整体弱。上方赤芍、生地黄均改为45 g，加荷叶30 g，生薏苡仁30 g，炒芡实30 g。10月8日，过敏性鼻炎继续减轻，偶有鼻痒，巅顶偶有麻木，偶有头晕，易醒，多梦。上方生白术改为15 g，加桂枝15 g，生姜15 g，去荷叶，薏苡仁，芡实，继续中药调理，11月14日胆红素已经恢复正常。

按：该患血糖控制较平稳，时有眩晕，2 周前还有短暂脑缺血发作，故中医辨证为中风。中焦气机不能运化，聚湿生痰，气不能行血，则成瘀，血瘀化热而有伤阴之势，痰瘀互结，恐为再次中风先兆。故用补阳还五汤加减，补气活血通络，赤芍、生地黄配合养阴活血，防瘀血伤阴。莪术、三七、浙贝母乃仝小林教授三味小方大血管三味。茵陈、赤芍、五味子则是针对患者胆红素偏高，用以保肝利胆。生白术，炒苍术、炒白术3 味药斡旋中焦气机，茯苓、陈皮辅助三药调理脾胃。中焦气机得以畅通，则肺气自然流传，是故过敏性鼻炎症状大减。

5 小结

代谢性疾病致病原因复杂，患病人数逐年增加。仝小林教授认为代谢性疾病要从脾胃入手，治疗全程要始终注意脾胃气机通畅。运化脾胃气机，调畅全身气血，排出代谢废物。生白术利脾湿，炒白术补脾气。炒苍术醒脾，兼能开肝木之郁滞。三药合用，运化脾胃气机，治疗糖尿病、高血压、高血脂等代谢性疾病。临床中可根据病情，合理调节配伍偏重。