基于《小儿推拿广意》探析熊应雄“从脾胃论治”儿科病

2020-02-13任诗音孔士琛张仕年

吉林中医药 2020年1期

任诗音，孔士琛，张仕年

（南京中医药大学附属医院推拿科，南京 210029）

《小儿推拿广意》是现存较佳的一部儿科推拿专著，由清代熊应雄辑撰，陈世凯重订，被《中国医学大成》称为“儿科推拿法中之要籍”，对后世小儿推拿的发展具有重要影响。笔者纵观全书，感受熊应雄特别重视从脾胃论治。现从审病辨证、推拿治疗、选方用药、药物炮制、方药用法等方面探析《小儿推拿广意》从脾胃论治特色。

1 审病辨证的脾胃观

1.1 病因病机小儿“既无声色货利之郁于中，又无劳苦饥渴之积于外”“盖其饥饱寒热，不能自知，全恃慈母为之鞠育。苟或乳食不节，调理失常，致成寒热，颠倒昏沉”[1]。儿科又称“哑科”，小儿脏腑娇嫩，形气未充，无力御邪，且其不知饥饱寒热，饮食穿衣全赖父母主观判断。又小儿“脾常不足”，若饮食失调，过饱过饥，易致脾气不足，运化无力。而脾为后天之本，与胃相表里，二者纳运相济，升降相应，为气血生化之源。脾胃不足，致营血不充，卫气不固，易外感实邪而发病。故熊应雄认为，小儿发病当重视从脾胃辨证论治。

1.2 四十九脉《小儿推拿广意》详细阐述了指纹望诊在诊治儿科疾病中的应用，并整理归纳为“四十九脉”法。笔者发现，四十九脉中多数脉象与脾胃相关。如小儿夹食膈热，三焦不和，气机不畅，以致饮食欲吐，或泻或痢，烦躁啼哭，属肝脾不和，脉纹表现为“流珠形”；若脾气不足，饮食伤滞，而致心腹胀满，烦闷作热，属运化失司，脉纹表现为“环珠形”；脾失健运，致食积吐泻，烦躁气粗，渴烦喘息，饮食不化，神疲嗜睡，属痰湿中阻，脉纹表现为“去蛇形”；腹中冷痛，唇色青白，手足似冰，虚生惊跳，属脾胃虚寒、虚风内生，故“脉如乱丝”；惊食伤脾，夹外感风寒，致头面胸腹温温作热，则指纹“形如蛇尾”，色紫红；小儿伤食，则“形如环有脚”；腹中蛔虫，则“两脉皆曲”；硬物伤胃而致壮热眠闲或惊吊，则“头小尾大，黄色”。四十九脉实属小儿食指掌侧前缘络脉。《内经》有云：“夫脉者，血之府也。”[2]小儿指纹形态间接反映气血之盛衰，而脾胃为气血生化之源，且五脏六腑皆禀气于胃[3]，故脾胃直接影响气血之盛衰，小儿指纹的形态与脾胃息息相关。

2 推拿治疗的脾胃观

2.1 退脾土之病，以脾土为主治疗小儿脾系疾病当重点从脾入手，分析主要病机后并确定相应治法。而胃与脾相表里，纳运、燥湿相应，亦为治疗的关键。中医“整体观念、治病求本”的治疗理念在熊应雄推拿治疗脾系疾病中得到充分体现。

2.1.1 呕吐胃失和降，气逆上行作呕，有胃寒、胃热之不同及伤食、胃虚各异。《小儿推拿广意》中治疗呕吐的常用手法有推三关、补脾土、掐右端正、运八卦、分阴阳、推六腑、揉斗肘等。上述手法推三关、退六腑、分阴阳以平衡一身之阴阳，推脾土、运八卦、揉斗肘以宽胸理气、和胃降逆，掐右端正以降逆止呕。热吐加清肺经、掐十王、揉总筋以泻热散结，冷吐加补肺经、黄蜂入洞以温补脾肺，伤食吐加掐揉五指尖以消食化滞，虚吐加补五经、运土入水、补大肠以补益脏腑。

熊应雄认为，治疗呕吐当从根论治，胃气上逆为基本病机，治疗宜分寒热、虚实，实证以消食化滞、降逆止呕为主，虚证应重视健脾和胃、温中散寒、补益气血。故调理脾胃是治疗呕吐的重中之重。

2.1.2 泄泻胃为水谷之海，输布水谷之精以养五脏，并传导糟粕至大肠。外感实邪，饮食生冷，饥饱失时，致脾失健运，湿邪内盛，遂成泻痢。《小儿推拿广意》中常用推拿手法有推三关、推心经、清肾水、补脾胃、揉左端正、侧推大肠、揉外劳宫、分阴阳、运八卦，揉脐及龟尾、掐肚角两旁、补涌泉和掐承山。其中推三关、补脾土、运八卦以健脾助运，揉左端正、侧推大肠、揉外劳宫以温中止泻，揉脐及龟尾、掐肚角两旁、掐承山以理气健脾，右转涌泉为止泻验穴，清肾水、推心经以防病传变。寒证加黄蜂入洞温阳止泻，热证加捞明月、打马过天河清泻脏腑之热。

泄泻为常见的小儿脾系疾病，其发病多与外感寒邪、饮食失调、脾气亏虚、湿热蕴结有关[4]。脾喜燥恶湿，胃喜暖恶寒，故除伤食泻外，外感寒湿是导致实证泄泻的主要原因，而小儿素体虚弱，正气不足，发病后传变迅速，久病不愈易致脾气亏虚，中焦虚寒，从而转变为虚证泄泻。故治疗小儿泄泻须重视脾胃的调护，此为治疗的根本。

2.1.3 疳病脾失健运，生化乏源，气血不足，津液亏耗，全身失于濡养，日久见面黄肌瘦、齿焦发竖，则为疳病[5]。《小儿推拿广意》中提出：“大抵疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏有积。”[1]82“若脾家病去，则余脏皆安”[1]82。常用推拿手法有推三关、退六腑、推脾土、运八卦、补大肠、推心经、清天河水、揉板门、运水入土等。上述手法中推三关结合退六腑以调和阴阳，推脾土、补大肠、运水入土以健脾助运，运八卦配合揉板门以理气和中、消食导滞，推五经以安余脏。疳病患儿多因食积化热而损伤肝阴，可见烦热不宁、夜寐不安、喜俯卧或磨牙等相关症状。钱乙于《小儿药证直诀·脉证治法》中指出：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”[6]故土虚木旺是疳证的基本病机，抑木扶土是治疗的基础，《小儿推拿广意》治疗疳病时亦结合清肝经等手法以清肝泻火，增强扶正祛邪、健脾止泻的功效。

2.2 他脏病证，兼顾脾胃

2.2.1 慢惊风由大病之余、吐泻之后，脾土虚败，肝木无风而自动，则发为慢惊风[7]，症见面青唇白、四肢厥冷、昏迷、手足搐掣和眼慢痰壅。《小儿推拿广意》指出：“退肝之病，以脾土为主。”[1]57推拿治疗具体操作如下：先掐老龙穴，后用艾条灸昆仑穴，施灸后推三关、肺经、肾水，补脾土，掐五指节，运五经，运八卦，结合赤凤摇头、二龙戏珠、天门入虎口手法，最后运用灯火疗法，手足心四燋、心上下三燋，灯火灸结束后从下往上揉三阴穴。上述手法中掐老龙穴可开窍镇惊，灸昆仑结合掐五指节以柔筋缓急、解痉通络，推三关以调和气血，推脾土、运八卦以健脾助运，赤凤摇头以通关顺气，二龙戏珠以调和阴阳，天门入虎口以理气活血，推肺经、肾水、五经以防疾病传变。

小儿慢惊风为儿科常见危重病，主要病机为脾阳虚生风，先天禀赋不足，脾肾虚寒，肝气乘脾。培补元气、抑肝扶脾是治疗慢惊风的突破口，补肾的同时亦须重视调护脾胃，先天与后天并重，补肾与健脾兼顾，才能更好地提高临床疗效。

2.2.2 咳嗽咳嗽是发病率最高的小儿肺系疾病，其病因可分为外感和内伤两类，均可引起肺失宣肃、迫气上逆而作咳。《小儿推拿广意》中常用的推拿手法如下：推三关、退六腑、清肺经、掐揉二扇门、掐揉二人上马、揉肺俞、转掐五总、掐合谷、运八卦、揉大指根、掐精宁穴，掐按涌泉穴、天门入虎口，揉板门等。推三关、揉板门、揉大指根以温中健脾，辅以清肺经、退六腑、掐揉二扇门以清除邪气、热结；揉肺俞、掐合谷以祛风散邪，转掐五总、掐五指节以清热除烦、镇惊熄风；运八卦以健脾、宽胸理气；掐按涌泉穴以助肾纳气、固表止汗，结合掐揉二人上马以滋阴补肾，天门入虎口以理气生血。

《医学三字经》曰：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满。只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”[8]中医理论认为，脾胃虚弱则气血生化乏源，导致脏腑气虚，正气不足而无力御邪。而肺为娇脏，易受外邪侵袭而致病。根据五行学说，脾属土，肺属金，脾为肺之母，脾虚致肺气不足，属“母病及子”。小儿咳嗽多因肺脾气虚并感受外邪而发病，故治疗当重视从脾胃入手，“虚则补其母”，通过健脾益胃以补肺气，属中医“培土生金”法。

3 选方用药的脾胃观

3.1 善用甘味药物《素问》曰：“形不足者，温之以气。”[9]甘温药配伍补气药更有助于化生阳气，变刚燥为温润，二者优势互补以益气健脾[10]。如温脾止泻汤中茯苓、肉桂配伍白术、甘草以温中健脾、渗湿止泻，调中丸中白术配伍人参、甘草以健脾和胃、温阳益气，当归补血汤中当归配伍黄芪以补气生血。辛味药具有通阳散寒功效，与甘味药的益气作用相结合以“辛甘化阳”，用于阳虚证。如术附汤中白术配伍附子以温中回阳，补脾益真汤中肉桂配伍当归、人参、甘草以健脾和胃。针对胃火炽盛、脾阳不衰者，甘凉药宜配伍滋阴药以复胃阴。如麦门冬散中麦冬、淡竹茹配伍甘草、人参以清养肺胃、降逆下气，泄泻益元散中滑石、朱砂配伍甘草以清暑利湿。若胃阴不足可运用甘润药滋养以复阴，同时以酸味药收敛浮阳，促使阴阳平衡，共达“酸甘化阴”之效。如当归散中当归、人参、甘草配伍白芍以调和肝脾、缓急止痛。甘味药与苦味药配伍可缓和苦味药的燥性及泄下之性，使泄下、燥湿而不伤阴，如大黄汤中大黄、赤芍配伍当归以清热解毒、调气和血。甘能补，淡可利水渗湿，甘淡结合，补而不滞，如五苓散中白术、茯苓、肉桂配伍猪苓、泽泻以利水渗湿、温阳化气。

3.2 药物多归脾胃经《小儿推拿广意》下卷共选录外用、内服药方180 余首，经笔者不完全统计，除甘草、生姜、大枣外，使用频率较高的药物有人参、茯苓、半夏、柴胡、白术、陈皮、黄芩、黄连、当归等。上述10 余味药物中，除柴胡一味皆入脾胃经[11]。人参为补脾气之要药；茯苓具健脾渗湿止泻之功，尤宜用于治疗脾虚湿盛泄泻[12]；半夏擅燥化中焦痰湿，以助脾胃运化，又可调中和胃以止呕；白术甘温补虚，为“脾脏补气健脾第一要药”[13]；陈皮理气化痰、健脾和胃，为治疗脘腹胀满、食少吐泻之佳品；黄芩苦寒，善清上、中焦湿热；黄连大苦大寒，长于清泄中焦脾胃、大肠湿热，为治泻痢要药；当归入脾经，功能润肠通便。柴胡虽未入脾胃经，然能升举脾胃清阳之气，可治疗中气不足、气虚下陷所致的脘腹重坠作胀、食少倦怠及久泻脱肛。

4 药物炮制的脾胃观

4.1 姜制宋代《重刊本草衍义》曰：“厚朴……不以姜制，则棘人喉舌。”[13]厚朴味辛，生用较为峻烈，易刺激咽喉，姜制后可缓解其刺激性，同时可增强其温中化湿的功效。《医学入门》提出“入脾姜制”的炮制理念，意指药物姜制后可增强引经入脾的作用，从而助长药物的疗效。同时张仲岩在《修事指南》提出“姜制温散”的炮制功效，指姜制对具有寒凉、沉降、攻泻之性的药物具有纠正其偏性的作用。

姜制法在《小儿推拿广意》中得到广泛运用。例如在香橘饼和七味千金散两方中，厚朴均用姜汁炒制以温中散寒，治疗积泻伤冷；白扁豆味甘，性微温，归脾胃经，有健脾化湿、和中消暑之功，参苓白术散、六和汤、香薷饮中白扁豆均用姜汁拌炒；黄连生用苦寒之性颇盛，经姜制能缓和其大苦大寒之性，泻火解毒而不伤胃气；在“泄泻门”清热止泻汤及“呕吐门”和中清热饮中黄连姜炒，保证临床疗效的同时可缓和药物苦寒之性以温补脾阳。

4.2 麸炒麸炒法，即将净制或切制的药物用一定量的麦麸加以拌炒的炮制方法。《本草蒙筌》曰“麸制抑酷性”[14]，《本草通玄》亦云“麦麸资本谷气”。药物通过麸炒可缓和药性，并增强健脾和中的功效。《小儿推拿广意》中关于麸炒法亦有多处记载，如“痢疾门”香连丸中枳壳麸炒，“惊风门”琥珀抱龙丸中枳壳、枳实麸炒。枳实、枳壳均味苦性寒，生用药性猛烈，故麸制以缓和其苦寒之性，同时加强其理气宽中、行滞消胀的功效。

4.3 蜜制中药蜜制法最早见于著作《雷公炮炙论》[15]，宋代医家通过对蜜制法的深入研究，认为蜜制法具有对药物增效、缓性、减毒等作用。蜜制法亦是《小儿推拿广意》中常用的炮制方法。如桑白皮味甘寒、性降，故泻白散及“陈孟昭先生白杏汤”中桑白皮用蜜水炒制，既可增强清泻肺热、止咳平喘的药效，又可健脾护胃；阿胶丸中款冬花、粟壳蜜制，增强补益效果的同时能润肺宁嗽、止痛止痢。

5 方药用法的脾胃观

5.1 温服《小儿推拿广意》中温服法主要运用如下：参苏饮，“无时温服”；大柴胡汤，“温服无时”；三黄犀角散，“热汤调下”；保和丸，“白滚汤下”；温中止吐汤，“热服之”；调中丸，“食前温水化下”；和中散，“食前温服”；独活汤，“不拘时温服”等。温服法多用于补益药，既可减轻寒凉药物对脾胃的损伤，又能振奋脾阳，助长药力。尤针对丸剂、散剂类补益方，运用温服法可促进胃肠道对药物的吸收。

5.2 米汤化下《孟诜》提出：“粳米温中，益气，补下元。”中药米汤化下具有健脾和胃、培益中气的功效。《小儿推拿广意》中米汤化下的主要方药如下：醒脾丸，“温米饮汤化下”；青州白丸子，“糯米煮粥”；竹叶石膏汤，“加粳米三四十粒”；白虎汤，“加粳米一撮，水煎”；定吐紫金核，“嚼化服，以米饮压之”；参连散，“陈米汤化下”；便红散，“空心米汤下”；消积化聚丸，“空心陈米汤下”；泻白散，“粳米一撮，同煎五分”等。粳米性甘、平，与寒凉药（如石膏、知母等）配伍可益气调中、滋养胃液，以防寒凉之剂损伤脾胃[16]，同时粳米可引中焦热邪下行，从而去除内蕴之热。

5.3 姜枣汤下生姜辛温，归肺、脾、胃经，具散寒和中、降逆止呕之功；大枣甘温入脾胃，具健脾、益气养血之功。生姜、大枣配伍，辛甘化阳以和胃调中。《小儿推拿广意》中调理脾胃的方药多“姜枣汤下”，可增强温阳健脾、益气养胃之功。如醒脾散“姜一片，枣一枚，煎汤调下”；补脾益真汤“姜一片，枣一枚，煎六分”；术附汤“姜三片，枣一枚，水煎服”；生附四君子汤“姜枣汤下”；六君子汤“生姜二片，黑枣一枚，同煎服”；安胃醒脾汤“姜、枣煎服”；香砂平胃散“姜枣汤下”；藿香正气散“加姜、枣，水煎，温服”；参苓白术散“姜枣汤下”等。

5.4 炼蜜为丸蜜丸是中医临床应用最广泛的剂型之一，具有性质柔润、作用和缓的特点，可增强矫味、补益的功效。如三黄丸、香橘饼、人参理脾丸、调中丸、消疳肥儿丸、九味地黄丸、消积化聚丸、五色丸、散风丹、阿胶丸、推气丸等均为炼蜜为丸。

5.5 剂量有别小儿脏腑娇嫩，形气未充。《温病条辨》有云：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤。”[17]故药物用量须根据患儿年龄、体质等因素进行调整，以保证临床疗效，同时防止药量过大而损伤脾胃。《小儿推拿广意》中所有方药均严格把握用量。如琥珀抱龙丸“初生数月者，每丸作四次服，或三分之一，或半丸。数岁者，每服一丸，量儿大小加减可也”；三黄犀角散“量儿加减”；绛雪丹“三岁一丸”。

6 病案举例

“培土生金”法治疗咳嗽案：患儿陈某，女，4 岁。2018 年11 月5 日初诊。主诉：咳嗽10 d。据患儿家属反馈，患儿2 周前因暴饮暴食致泄泻，泻下酸臭味黄色水样便，夹有少量食物残渣，后于南京市儿童医院予口服西药治愈。10 d 前受凉后出现咳嗽，无发热、气喘、呼吸困难、泄泻、意识模糊等症状。患儿平日易感冒，无相关基础疾病。诊见：体温36.8℃，咳嗽声低、不连续，身体羸弱，精神不振，食欲差，睡眠欠佳，舌淡苔少，脉沉弱。诊断：咳嗽；证型：肺脾两虚证。推拿治疗以补脾经、补肺经手法为主，辅以捏脊、揉肺俞、揉脾俞、按揉足三里等手法，治疗时间为20 min。嘱患儿家属注意合理喂养，适当保暖以避风寒，治疗1 个疗程（3 次治疗）后复诊。2018 年11 月9 日2 诊：患儿咳嗽频率稍减，睡眠稍改善，然食欲未见明显改善。维持推拿治疗方案不变，予参苓白术散化裁方口服。方药：炒白术10 g，薏苡仁20 g，炒山药20 g，陈皮10 g，茯苓20 g，莲子肉10 g，白扁豆5 g，桔梗3 g，砂仁3 g（后下），炙甘草3 g，7 剂，水煎服，分早晚服。2 个疗程后复诊。2018 年11 月20 日3 诊：患儿咳嗽明显缓解，食欲、睡眠质量亦改善明显，体质量增长1 kg。维持2 诊治疗方案不变，嘱2 个疗程后复诊。2018 年11 月28 日4 诊：患儿现已康复，嘱平日可结合适量蜂蜜进行调护，并适当加强锻炼，不适随诊。半月后随访未复发。

按：本案中患儿咳嗽声低且不连续，为虚证咳嗽的主要表现。患儿身体羸弱，精神不振，食欲差，睡眠欠佳，舌淡苔少，脉沉弱，为脾胃虚弱、纳运失调所致。结合病史分析，患儿因家人喂养不当而致后天不足，气血生化乏源，正气不足，无以御邪，故平素易感冒，肺气虚，故咳嗽迁延不愈。综上分析，治疗宜健脾补肺，培土生金。初期仅通过小儿推拿治疗，以防“虚不受补”，1 个疗程后结合参苓白术散。方中白术配伍茯苓以益气健脾渗湿；山药配伍莲子肉以健脾益气；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿；佐以砂仁醒脾和胃，行气化湿；桔梗宣肺利气，通调水道，同时载药上行，培土生金；炒甘草健脾和中，调和诸药。