戴丽三运用白通汤及白通加猪胆汁汤经验

李翔宇，周 青，夏 丽，孙艳红，任廷浩，韦姗姗

（云南中医药大学，昆明 650500）

戴丽三（1901—1968 年），字曦，号徐生，系原云南省四大名医之一。其学有家传，并博览众家，尤尊崇仲景，善用经方，师古而不泥古，源于经典而广于经典，制方严谨，临床疗效显著，在云南有很高的声望。由戴丽三原著，其后人弟子整理的《戴丽三医疗经验选》（下简称《经验选》）一书记载了他部分学术经验，包括各科医案100 余例[1]。其中对于白通汤及白通加猪胆汁汤的运用角度新颖，扩展了两方在《伤寒论》中的应用范围，对治疗疑难杂症以及急危重症有很好的疗效。笔者结合历代医家论述，整理其经验如下。

1 历代医家认识

白通汤及白通加猪胆汁汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证病治》第314条：“少阴病，下利，白通汤主之”[2]。第315 条：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，脉微续者生。”[2]历代医家认为白通汤系治疗脾肾阳虚、阴寒偏盛，下焦不得温煦，水谷不别所致少阴虚寒之下利；若出现利不止、厥逆无脉、干呕、烦者，则将白通汤中加入猪胆汁、人尿，以避免发生阴阳格拒，从而达到引阳入阴、破阴回阳的目的。如《伤寒贯珠集》将“下利脉微”病机解释为“寒邪直中，阳气暴虚”“故宜姜附之辛而温者，破阴固里。葱白之辛而通者，脉引阳也”[3]。此外，一些医家紧抓病机，将白通汤用于治疗其他病证。如《范中林医案六经辨证医案选》中记载白通汤可用来治疗阴寒内盛、阴阳格拒的少阴寒化证头痛[4]。另《外台秘要》中记载用白通汤来治疗“伤寒泄痢不已，口渴不得下食，虚而烦”[5]。现代名老中医胡希恕先生也认为《伤寒论》中并未明确指出白通汤是用来治疗戴阳证的方剂，而是用于少阴阳虚外感之方[6]。现代医师用白通汤治疗阴盛戴阳型激素依赖性皮炎[7]、高血压[8]、慢性肾炎[1]等疾病。纵观医家对白通汤的理解虽有差异，但大多认为白通汤功能交通阴阳，收纳元气，若出现阴盛格阳，热药不入，则加入猪胆汁、人尿。在前人经验的基础上，戴丽三运用白通汤及白通加猪胆汁汤有自己独到的见解与角度。

2 临床经验

2.1 交通阴阳，收纳元气 对于阴阳不相交接、元阳浮越的发热，临证应把握患者热势高伴有四肢逆冷、冷汗不止等兼症，以防审证不详而用药相反。戴阳证与实热证均可出现高热的症状，临证时易将二者混淆，治疗时应细加审究：实热证在高热的同时会伴有口渴饮冷、脉数等兼症，戴阳证会伴有冷汗淋漓、四肢逆冷、脉细数等症。在分析症状时，因患者有客观温度和主观感觉的不一致[9]，故可通过询问患者的自觉症状和兼证来判断。

戴阳证案：施某，女，17 岁。证见高热，全身冷汗不止，声低息短，四肢逆冷，面赤如朱，身重难以转侧，二便如常，右脉沉细，左脉浮大无根，舌青滑，不思饮。辨证为阴寒过盛、虚阳上越之戴阳证，予以白通汤交通阴阳，收纳元气。服1剂后病如故，此阴寒格拒过盛，药不能直达病所，应从阴引阳。继于原方加猪胆汁数滴，童便1 杯。服后面赤身热大为减轻，但四肢尚冷。继以干姜附子汤扶元阳，交通上下，诸症痊愈。

按：该病病因系肾阳亏虚、阴寒内盛、虚阳上浮所致的“真寒假热”之戴阳证。《难经》云“气主煦之”，肾阳不足失于温煦则四肢逆冷，阴寒格阳于上则面赤如朱，实则真寒假热之证，法当回阳袪阴，收纳真气为要。白通汤中干姜温脾助阳，附子回阳救逆，2 味为阳中之阳，乃为祛除下焦阴寒之要药，破阴回阳。因是阴寒所逼而上越之阳，故佐以葱白通阳交阴[10]，使虚浮上焦之元阳归纳于下焦，水火既济，则诸症悉愈。然因患者下焦阴寒过盛，格拒上焦之虚阳，初效不显。本着《素问·至真要大论》中“热因寒用”的原则加入猪胆汁、童便数滴反佐，则使虚浮上焦之元阳归纳于下焦，水火既济，则诸症悉愈。

“阴阳交”案：汪某，男，15岁。发热不退近1月余，夜重昼轻，汗出不止，有时汗干而热不退，目上视不瞑，烦躁不安，喘促气微，汗出如洗，舌紫而腻，脉浮大而劲，壮热汗出，热不为汗衰。戴丽三诊断该病为“阴阳交”，乃用益元汤加猪胆汁通阳交阴。服后眼能闭，热稍退，喘较平，汗少。遂将原方附子加至120 g，服1 剂后汗收、热退，喘全平，诸症减。旋又下肢浮肿，遂予白通汤调理而愈。戴丽三又云：“故对阴阳交证，亦可先投白通汤，若服药拒纳，以益元加童便反佐为治。”

按：“阴阳交”一词最早记载于《内经》。据《素问·评热病论》记载：“有病温者，汗出辙复热而脉躁急不为汗衰，狂言不能食，病名阴阳交，交者死也。”阴阳交系指阳邪交于阴分，交而不结，消耗阴气所致。患者热不为汗衰，系气机不收躁阳越于上之症。王叔和云“汗后脉静身凉则安，汗后脉躁热甚则难”，此为温热病之坏证。益元汤方含白通汤，用干姜、附子温肾培元，葱白通阳交阴，加入童便引热下行，猪胆汁苦降导药力入丹田，再加入滋阴清热之品，通阳交阴，收纳元气，攻守相兼，正能胜邪。然服药后复出现下肢水肿，系阳气尚虚，气机未能条达，阳不能制阴。因而用白通汤一方使水火既济、阴阳互根而得阴平阳秘，则水肿自消。

2.2 阴病转阳，驱邪外出 阳病易治，阴病难疗，阳回阴消，病情由阳转阴则重，反之则轻。因此在治疗纯阴无阳之证时常使用大辛大热之品，使阳气来复、阳盛阴消，再使用清热养阴之法收工。

夹阴伤寒案：陆某，男，50 岁。证见高热无汗，面色晦滞，声低懒言，项背强痛，时见惊惧，舌苔厚腻而滑，口不渴，脉沉迟而紧。诊为夹阴伤寒，予以附子桂枝独活寄生汤温扶肾阳，引病邪由里达外，后加入补肝肾、强筋骨之辈以温壮元阳而疗其腰脊之痛。5诊时用大剂白通汤鼓舞气机以交通心肾之阳，服1 剂后始濈然汗出，里阳渐回，发热未退，然全身酸楚大减，神气转佳，惊惧已平，面色润泽。现脉洪大有力，烦渴思饮，此属阳回阴消，则属易治。后乃用清热、泻下等剂随证治之，则诸症痊愈。

按：患者服用白通汤后，汗出濈濈，脉洪大有力，烦渴思饮，系病情已由少阴转为阳明，邪结阳明则可为下证。现患者病情已由初之形气俱怯转为形气皆盛，系病势逆转，出险入夷，所谓“阳明无死症”，则实为预后良好之佳象。机体得附子、干姜以助阳，使伏阴之邪由里达外，阴证化阳，病情向愈。此外，患者能够化险为夷还有赖于患者机体脏气内实，乃为阳气可以复来的基本保障。白通汤的使用保护人体正气的同时使机体阳气得以振奋，逼阴邪以外出，阴病转阳，再配用清热、泻下、养阴之辈，则邪袪病安。

2.3 温阳利水，促消水肿 慢性肾炎的病机为脾肾两虚，元阳衰惫，故不可徒事利尿驱邪，舍本逐末，临证时宜把握阴阳，权衡利弊。治疗正气太虚、元阳不振、机体气化功能衰惫的水肿，临证急当温补以增气化功能，宣通气机以利小便进而消水肿。

肾虚全身浮肿案：孙某，男，8岁。全身肿胀3月余，尤以面目及四肢为甚，西医诊断为慢性肾炎。证见面青暗滞，精神萎顿，四肢不温，口不渴，浮肿按之凹陷久而不起，舌白滑，脉沉细。此为元阳衰惫之象，用《伤寒论》中茯苓四逆汤去人参、理中汤方以峻扶元阳，温肾理中行水。各服3 剂后肿胀续减，小便量尚少，予白通汤交通阴阳，宣达气机。服2 剂后小便通畅，症状大减。嘱再服5 剂，诸症全消。

按：此病盖由阳气大虚，阳不制阴，阴邪流窜于周身所致。《医理真传》中记载：“古人以阳气喻龙，阴血喻水，水之汜滥，与水之归壑，其权操之龙也。龙升则水升，龙降则水降，此二气互根之妙，亦营虚消长之机关也。”[11]即阴为阳之主导，阳升阴升，阳降阴降。少阴寒剧，阳不制阴，既可表现为下利，也可表现为水肿，治疗当取温肾利水，峻扶元阳。但茯苓四逆汤与理中汤药性过于静补，虽可利小便，消水肿，但不足以调动周身气机。而白通汤中附子、干姜大补元阳，但2 药虽可扶阳而不能升阴以通阳[12]，阳不通故阴下溜而表现为水肿，故加葱白交通阴阳，宣达气机，弥本已阳虚之体气化失调之势。峻补元阳、交通上下，水火既济、阴平阳秘，则不利尿而尿自通，不消肿而肿自退。

2.4 病后调理，恢复体功“体功”一词在《经验选》中出现多次，盖为人体元气充则正气强，正能胜邪之意。在整个疾病的发展过程中，在体功和病邪方面则根据“体功重于病邪”的观点，先着重调理机体功能及扶持阳气。

中疟病阳气大虚案：花某，男，28岁，其体质素亏，于夏秋之交在云南感染瘴疟，脉空无根，舌苔白而厚腻，四肢厥冷，面青，指甲乌黑，目无光泽，白睛如有蓝雾上蒙，冷汗淋漓，毛发直立，背部时时恶寒，午后发冷、寒战，牙齿鼓栗，旋即发热，热则涕泪口涎俱出，如是已2 月余。诊为肾阳过虚、阴寒过盛、元气欲脱之证，乃用白通汤和四逆汤交通阴阳，回阳救逆。上方各服20 剂后病情未见好转，实则为阴寒过盛，药力尚轻，则将附子改为炙附子，加大药物用量以增强回阳驱寒之力。服后泻下黑水，手足渐温，改用附子理中散中焦之寒。余后投入附子汤与桂枝汤合方、四逆汤加党参方以温阳和营、调补脾肾，服后虽背部恶寒全除，但因患者病情日久，元气过虚，阳气尚不足，则用白通汤、四逆汤、附子理中汤等调理以恢复体功，病乃痊愈。

按：患者本阳过虚之躯，正气不足，体功不足，抗邪力弱。阳气充足乃为人体脏腑维持正常生理活动的基本保障[13]。祝味菊先生说过“治法以人体为主”及“立法处方，不必细审为何细菌，但了然其病灶之所在，就体功反常之处为调治南针。”机体产生疾病是人体邪正交争，邪气胜于正气，人即发病。然机体自有祛除邪气之能，即“俾正气通而邪气除”，因此只有恢复身体机能，正气胜于邪气，则邪袪病安。尤在泾在《金匮翼·疟病统论》中云：“凡疟病……多寒而久不解者，其人必本阳虚。法当甘温散邪，非干姜、附子、桂枝、人参之属，不能已也。”[14]正如白通汤中附子、干姜温补脾肾之阳，恢复体能，调动脏腑机能，葱白一味使正气通达以抵抗外邪，则正气复而邪气袪。

3 小结

综上所述，戴丽三在使用白通汤时谨守阳气虚衰、阴阳失和的病机，其关键在于肾脏真阳极虚。在此病机的基础上可产生发热、厥逆、汗出、烦躁、水肿等变化多端的症状表象，出现阴阳交、疟疾阳气大虚等多种病证。戴丽三谨守病机，不拘症状变化而用方，极大地扩展了2 方的运用范围。其精准辨证，大胆用药。2010 年版《中国药典》中附子规定用量为3～15 g[15]，而戴丽三在使用白通汤时附子的用量较原方和《中国药典》附子用量大。该方在《伤寒论》中附子用量为1 枚，约等于6.9 g[16]，干姜使用1 两，东汉时期1 两约等于14 g，葱白4 茎[17]。历来医家善用大剂附子治疗疑难杂症[18]。在《经验选》中戴丽三附子用量最少用30 g，最多高达120 g 之多，干姜和葱白的使用基本与原方相守。且《伤寒论》中白通汤用生附子，而《经验选》中则使用炮附子，其原因为生附子毒性较大，而炮附子毒性大减[19]，但炮附子的温阳之力较生附子弱，因此炮附子的用量较大。戴丽三治疗的疾病多为急危重症，需要大剂炮附子来益火助阳、温补脾肾、振奋人体正气以达回阳救逆、驱邪外出，同时也避免了使用生附子患者出现中毒甚至死亡的危险[20]。