《伤寒论》六经辨证与肾性水肿

2020-02-13向光维李小会

吉林中医药 2020年1期

付琳，向光维，李小会

（陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

肾性水肿是临床常见病症，多因肾脏功能障碍导致水液代谢失常留潴肌表或脏腑关窍，从而发为水肿。目前西医治疗效果欠佳，存在易反复且不良反应大的弊端。中医将其归为“水气病”范畴。现代临床中医药治疗肾性水肿的疗效显著提升，相关的实验研究成果也逐渐受到关注和认可，尤其是应用《伤寒论》方治疗肾性水肿的良好疗效褒受肯定。本文以《伤寒论》六经辨证为理论基础，遵各经辨证为切入点论治肾性水肿，并探讨《伤寒论》方治疗肾性水肿的理论基础与临床意义，旨在将经方灵活运用于肾性水肿的临床治疗。

1 中医学关于肾性水肿的范畴

《内经》最早提出了“水”与“肿”，是水肿病理论发展的根基。《灵枢·水胀》已对肾性水肿诸症有详细描述[1]。《灵枢·邪气脏腑病形》曰“肾脉……微大为石水”，说明“石”为病危而难治，是水肿晚期肾脏受累，迁延难愈而发。经考证，《黄帝内经》中“水”“水病”“水胀”“胕肿”“跗肿”“风水”“石水”的论述均属现代肾性水肿的范畴[2]。中医学将肾性水肿归为水气病范畴[3]，仲景继承《内经》著《伤寒杂病论》，其《金匮要略》专以“水气病”命名一篇，虽冠名“水气”，实则论述“水气”乃“水”为患而病[4]，为后世医家论治水肿病开辟新篇章。《伤寒论》中论“水气”相关条文 26 条，遣方20 余首，完备了水肿病的诸多治法，现为后世沿用。

2 《伤寒论》水肿证治

2.1 《伤寒论》六经辨证体系“六经”，最早出自《内经》，此指人体的经脉。而《伤寒论》之六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，即三阴三阳，故六经辨证又可谓三阴三阳辨证[5]。它包括了脏腑、经络、气血及气化功能在生理病理过程中的演变，体现了阴阳、表里、虚实、寒热及机体感邪后所发生的病理变化及脉症特点，以此说明疾病的正邪虚实、表里深浅、阴阳盛衰，得以明辨病性、病位、病势、预后及转归等，从而制定相应的治则、方药。通过脉证并治的理论方法，将疾病归入六经范畴，开创了六经辨证体系。《伤寒论》以六经辨证统领全书，突出各经水肿的病理特点。诊治上，仲景既沿用了《素问·汤液醪醴论》中的“去宛陈莝，开鬼门，洁净府”的治水肿三法，又结合六经辨证要点开创温阳利水、攻逐水饮、解表蠲饮、育阴利水、解表化湿、和胃消痞、疏泄气机、通调三焦等法。

2.2 六经辨证理论与肾性水肿

2.2.1 太阳病太阳在表为六经之首，外邪首犯太阳于表，致营卫失和是其基本病机。此时发为水肿多因感受外邪，肺失宣降，营卫失和，津液输泄失常，以眼睑面部浮肿、急性发作为特点，常伴“恶寒发热、头项强痛、脉浮”等。若为表实证，恶寒重，苔薄白，脉浮紧，方用麻黄汤、小青龙汤。《伤寒论》原文 23、35、38、39、40、41 条虽未明确指出发汗以治水肿，但外邪侵袭，卫阳阻遏，营阴郁闭，津液不得疏泄，不可发于外则肤肿，不可行于内则水停，必当以汗法，治宜辛温解表，散寒化饮。若属中风表虚类，恶风，汗出，脉浮缓，方用桂枝汤类。而桂枝加附子汤为汗过阴阳俱损，见“小便难，四肢微急”，后世多用于素体阳虚兼表证未解，津液气化失常而水肿者，治宜扶阳解表，阳复阴化，水肿可消。若邪在经不解，随经入腑，引起膀胱气化不行，水饮内停，则成太阳蓄水证，出现浮肿较甚、小便不利、口渴、不喜饮、苔白腻、脉浮或沉弦等症。如《伤寒论》原文71 条“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，治以五苓散通阳化气，行水解表。若表邪仍在，水积化热，湿热内阻而见发热恶寒，小便不利，水肿，便黄，甚则肌肤发黄，治宜散寒解表，清热祛湿，方用麻黄连翘赤小豆汤。

茹松甲[6]治疗急性肾小球肾炎水肿患者80 例，以麻黄连翘赤小豆汤结合常规西药治疗组的总有效率为97.5%，明显优于常规西药对照组（75.0%），且肉眼血尿、蛋白尿、水肿消退明显快于对照组。蒙向欣等[7-8]也发现麻黄连翘赤小豆汤加减结合常规西药治疗小儿急性肾小球肾炎水肿症状明显改善，同时病理指标也明显好转。洪钦国提出无论表水或里水都应重视发汗逐水法[9]。临床急慢性肾炎伴水肿、蛋白尿、血尿等，但见有太阳证、邪气留表、水湿不化者，宜选麻黄连翘赤小豆汤或麻桂类汤剂加减，解表散寒以解水气，清热祛湿以利水肿。

2.2.2 少阳病少阳位居半表半里，是病邪传变、转化的枢轴，与胆和三焦密切相关。邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁，三焦水道不畅，治宜和解少阳，通达三焦，方用小柴胡汤。若少阳经气郁滞，气机不行，津液输布失常，三焦决渎失职，兼中焦虚寒水饮内结，则出现原文 147 条“小便不利，渴而不呕，但头汗出……”等证，治以柴胡桂枝干姜汤；若太阳少阳并病，太阳表邪入里，致水液停聚胸中而成结胸证，如原文150条“若水停阻碍清阳则见头眩”，原文171 条“水气下流则见下利”，原文172、256 条“水停于胃则见干呕不能食”，原文266 条“少阳水聚为患，治法总以和解少阳、温化水饮为则”。

王旭东[10]以小柴胡汤治疗慢性肾小球肾炎伴水肿患者，结果显示小柴胡汤治疗组总有效率达75.0%，显著优于西药常规对照组（45.8%），其病理指标也优于西药对照组。说明小柴胡汤可通过调节人体免疫状态，改善炎性反应，从而起到减轻水肿、尿蛋白，治疗慢性肾小球肾炎的效果。关亚娟[11]对于难治性肾病综合征用小柴胡汤加小剂量激素治疗，患者水肿显著减轻，总有效率为88.33%，而西药加小剂量激素对照组总有效率 73.33%，2 组疗效对比显著，且肝功能、肾功能、24 h 尿蛋白定量等临床指标改善明显优于对照组。小柴胡汤联合小剂量激素治疗难治性肾病综合征疗效确切，且能有效改善肝肾功能。对于临床上符合少阳病辨证要点及或然证的肾病水肿患者均可按柴胡汤证加减，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤等，旨在和解少阳，宣通三焦，行气利水。

2.2.3 阳明病阳明病是以邪热伤津、燥实内结为特点的里证、热证、实证。阳明腑实、燥屎不化、水气不通而聚集肠道会出现腹痛胀满、热结旁流，应急下之，宜承气汤类。若阳明热盛，邪热有余，阴液耗伤，津伤热扰，水热互结，水气不利，失于输布，则口渴、小便不通，发为水肿。如原文 223 条“渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，原文 259 条中误治伤及脾阳，寒湿阻滞、郁积阳明而身目发黄或伴肤肿，治以温阳散寒、健脾利湿。

付明洁等[12-13]治疗原发性肾病综合征150 例，以知柏地黄丸合猪苓汤加激素为观察组，泼尼松为对照组。结果显示观察组临床总有效率（94.7%）明显高于对照组（81.3%），且观察组生化指标、炎性因子表达及激素药物不良反应发生率均优于对照组。说明知柏地黄丸合猪苓汤可减轻激素不良反应，对于病机为水热互结、热伤阴津的肾病可进一步提高临床疗效，有效改善水肿等临床症状，改善生化指标，降低炎性因子表达，减少药物不良反应。

2.2.4 太阴病太阴为三阴之首。《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”，脾失健运、水湿内停是其基本病机。脾位中焦，为水液运化、输布之枢纽。若脾阳虚衰，水失运化，内停外泛，发为水肿，常伴腹满腹痛，食欲不振，大便稀溏，面色浮黄，神疲乏力，小便量少不利，舌淡胖、苔白或滑腻，脉沉缓或弦。如原文67 条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”187 条：“若寒湿不化，蕴积中焦，水气不得散布，致小便不利，周身发黄，治以温阳健脾，利水消肿。阳复水行，寒湿得化，水气通利，即可黄退肿消。方用茯苓桂枝白术甘草汤、理中汤、桂枝人参汤等。”若寒水施于太阴所过可发为肿胀疼痛。《灵枢·经脉》“缺盆中痛……股膝内肿厥，足大趾不用”[14]，此为太阴脏中寒之象。《伤寒论》原文277 条：“宜服四逆辈，治以温中散寒止痛，温阳化湿行水。”

安志红[15]治疗Ⅲ型心肾综合征100 例，以苓桂术甘汤加味联合西医治疗为观察组，以西医治疗为对照组。结果显示观察组总有效率（90.0%）明显优于西医对照组（66.0%），加用中药后患者肾功能水平显著改善优于对照组，且未出现明显不良反应。说明从太阴论治Ⅲ型心肾综合征中西医结合治疗疗效确切，可有效改善心、肾功能，且安全无不良反应。柳媛[16]认为苓桂剂是水液代谢的调节剂，辨证用于治疗各种肾性水肿都可获得良效。病从三阳传至三阴，肾气已伤，脾失健运，对水液吸收、传输和布散起着至关重要的作用。现代肾性水肿多责之于此，治则以温阳健脾、利水消肿为法，使阳复则水化，脾健则水行，亦适用于临床常见的各型水肿病。

2.2.5 少阴病少阴主心肾，统水火二气，心肾衰惫、阴阳俱虚为少阴病基本病机。肾为水之下源，肾阳主蒸腾气化津液。肾阳虚衰，水气不化，津液不行聚为水肿，可见浮肿、小便不利、心悸、四肢沉重、畏寒怕冷等，宜真武汤。如原文316 条“小便不利，四肢沉重疼痛……真武汤主之”，282 条“欲吐不吐，心烦”，324 条“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐”，皆为阳虚不能制水，水气流溢于脏腑肢窍，此当温补肾阳，化气行水，水肿甚者可合五苓散。若肾阴亏虚、水热互结之水肿、小便不利，伴口干咽干，心烦不得眠，以猪苓汤育阴清热利水；若伴小便淋沥刺痛，甚有血尿者予黄连阿胶汤清心降火，滋补肾阴，交通心肾，使水火相交、上下相通则水行通畅；若肾阳虚衰，复感外邪，见水肿、尿少兼恶寒发热等表证，此为太少两感证，当予温阳解表祛邪，感邪重者予麻黄细辛附子汤，感邪轻者予麻黄附子甘草汤。

李燕等[17]以真武汤治疗慢性肾小球肾炎总有效率89.9%，明显高于西药常规治疗组（65.6%），提示慢性肾小球肾炎以真武汤加减疗效显著，水肿等临床症状明显改善。郭银雪等[18]发现以真武汤治疗肾病综合征可有效减少尿蛋白，升高血浆蛋白水平，减轻水肿，优化血脂等指标。董扬洲[19]以真武汤加味治疗原发性肾病综合征疗效显著。病在少阴，肾病日久，心肾耗伤，阴阳俱虚。此时多标本同病，治本不离肾，治标注重心肺脾，少阴沟通心肾，实为治疗关键。

2.2.6 厥阴病厥阴为六经终末阶段，病邪深入厥阴，阴阳偏极，多复杂凶险，易虚实夹杂，寒热错综。厥阴病见水肿机制有三：一是寒热错杂，瘀血阻滞，厥阴阳虚，阴寒内盛，气机不畅，湿瘀交阻，水湿内留，发为水肿；二是肝寒胆热，枢机不利，厥阴阳气亏虚，三焦水气不通，水气不得温化而肿；三是肝寒浊逆，肝肾阳虚，阴寒内盛，水无阳不得行，浊毒内蕴而肿。常用小柴胡汤、牡蛎泽泻散、四逆汤、桃核承气汤、半夏泻心汤等。

张法荣[20]用半夏泻心汤，通过斡旋全身气机治疗肾性水肿，调整机体对水液代谢的能力，尤其对于慢性难治性肾性水肿疗效尤佳。

3 病案举例

王某，女，55 岁。患者10 d 前大汗出后见皮疹，自行口服氯雷他定及静滴抗生素治疗后出现无尿，腹胀，口苦，恶心。查尿常规提示：尿蛋白+，隐血+，红细胞计数10 个/Hp；肾功能提示：肌酐 419 μmol/L，尿素氮 18.50 mmol/L；B 型超声提示：肾脏大小及形态无明显异常。症见：无尿，大便4 d 未行，双下肢凹陷性水肿，恶心欲吐，腹部胀满隐痛，舌质淡暗色紫、苔薄白腻，脉沉细微滑。西医诊断：急性肾功能衰竭；中医辨证：癃闭（气机不利，血瘀水停）。当从厥阴论治，以通调气机、活血荡瘀为法，方选半夏泻心汤合三仁汤加减。处方：半夏 15 g，黄芩 15 g，黄连 10 g，干姜 15 g，丹参 15 g，大黄 6 g，砂仁 6 g（后下），薏苡仁 30 g，白豆蔻15 g，桃仁 20 g，红花 20 g，桂枝 10 g，枳实 15 g，炙甘草 6 g，车前子 15 g，白花蛇舌草 30 g。5 剂，水煎400 mL，1 剂/d，早晚分服。2 诊：服药5剂后尿量增加，双下肢水肿减轻，大便通畅，无恶心欲吐，食纳较前好转，舌苔白腻减少，余无明显改变。继予以半夏泻心汤为主方，增健脾和胃、化湿行气之药。处方：半夏 15 g，黄芩 15 g，黄连 10 g，干姜 15 g，丹参 25 g，酒大黄 5 g，砂仁 6 g（后下），薏苡仁30 g，白豆蔻 15 g，枳实 15 g，厚朴 10 g，陈皮 10 g，紫苏叶 15 g，桃仁 20 g，红花 20 g，焦山楂、神曲、麦芽各 15 g，炙甘草 10 g。5 剂，服法同前。患者5剂药后自觉症状明显改善，腹胀隐痛及纳差消失，水肿基本消失。后自行再服上方10 剂，水肿消失，24 h尿量约2 000 mL，饮食佳，二便正常，查尿常规均无异常。肾功能：肌酐 86 μmol/L，尿素氮 5.7 mmol/L，未再复诊。

人以一身气机调达畅通为本，气机不畅则百病丛生，故有言“人病皆起于郁”。气机运行不畅则气不布津，停聚为水。而人体气机之枢纽在脾胃升降和肝气疏泄，患者诸症皆因脾胃升清降浊失常，肝失疏泄，水瘀互结。故以半夏泻心汤为主方加减，辛开苦降，调肝健脾，宣通三焦，排毒消浊，温阳利水，行气化瘀，利水消肿，以助二便开通，瘀毒得散，水浊得消。方中砂仁合白豆蔻助运脾胃、化湿行气，更加半夏化湿降浊，杏仁、薏苡仁、白豆蔻畅利三焦。紫苏叶外开皮毛，大黄内荡郁浊，二者合用使水行内外皆有出路。血瘀与水停相互阻遏，故重用丹参、桃仁、红花，一者重在化瘀，二者与诸多理气药物相伍，气行则血行，血行则水行。2 诊更加分清消浊、健运中焦之品，如陈皮，焦山楂、神曲、麦芽等，以助健脾和胃、祛湿化浊、行气除胀，标本兼顾。全方诸药合用，调周身之气机，行血水之瘀塞，使气血同治，水瘀兼医，达化瘀调气利水之效。