五诊十纲在辨治免疫性复发性流产中的应用

李秀秀，李世梅

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.空军第986 医院，西安 710054）

复发性流产是指育龄妇女与同一性伴侣连续发生2次及2次以上的自然流产，属于祖国医学“滑胎”范畴，是临床常见的妊娠期疾病。其病因复杂，发病机制尚未完全明确，因免疫性因素导致的复发性流产治疗较为棘手。五诊十纲理论是国医大师邓铁涛教授首次提出的，是对中医传统四诊八纲的补充和创新。在四诊的基础上加入西医学的查体、化验、检查等“查诊”手段，而成“望、闻、问、切、查”五诊，使中医传统宏观辨证和现代西医微观辨证相结合，丰富了中医临床辨病辨证内容；又结合中医治未病理念及现代预防医学思想，在八纲的基础上加入辨“已未”来规范“已病”及“未病”的诊治，而成“阴阳、表里、寒热、虚实、已未”十纲，完善了中医诊断学体系，为现代中医临床发展提供了新思维和新方法[1]。临床上将五诊十纲理论应用于辨治免疫性复发性流产使中西医结合治疗本病有了切入点，提高了临床疗效。

1 中西医对免疫性复发性流产的认识

祖国医学认为，胚胎的种植、发育、生长有赖于肾精充盛，天癸成熟，冲任通盛。氤氲之时，两精相遇，阴阳交合，在五脏六腑的协同滋养和“肾气—天癸—冲任—胞宫”生殖轴的统合下种子成孕，逐月养胎。若因父母先天肾虚精亏，或后天气血不足，男女两精不健，虽能相合，但合而不紧，胎元不实，成形亦殒，甚或滑胎。故肾气强弱是胎元能否健固的关键。研究表明，抗生殖抗体（抗精子抗体、抗磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体、抗滋养细胞抗体、抗透明带抗体、抗胚胎抗体等）是免疫性复发性流产的主要因素，属于中医之“瘀毒”病邪，故肾虚血瘀是免疫性复发性流产的主要病机。肾气虚弱为其“本”，瘀毒阻胞为其“标”。肾气不足，冲任瘀阻，男精不壮，女精不健，虽两精相合，但胎失所养，胎元不固，而屡孕屡堕。如抗精子抗体与精子特异性抗原相结合，通过介导补体，降低精子活力，干扰精子获能，阻碍受精卵的植入和着床，导致孕卵被吸收而引发流产[2]。中药使抗精子抗体阳性转阴的机制主要是调节机体的免疫能力，消除炎症感染，阻断一种抗原的增生，从而达到恢复正常生育功能的目的[3]。

西医学将引起复发性流产的原因分为遗传因素、子宫的异常、内分泌异常、血栓前状态、生殖道感染、免疫学因素、男方因素、生活习惯、环境因素、心理因素、原因不明等多种因素[4]，50%～80%不明原因的复发性流产与免疫因素密切相关[5]。国内外针对免疫性复发性流产的治疗主要包括主动免疫治疗（皮内注射丈夫或第三者的淋巴细胞治疗）、被动免疫治疗（静脉注射免疫球蛋白IVIG）、西药免疫抑制治疗（肾上腺皮质激素强的松）及抗凝治疗（肝素和阿司匹林）等[6]。

2 五诊十纲指导免疫性复发性流产的治疗

2.1 以“五诊”先诊免疫性复发性流产“已未”疾病 免疫性复发性流产不是一个独立的疾病，亦可由妇科疾病或全身疾病所引起，如排卵功能障碍、输卵管阻塞、子宫内膜异位症、自身免疫疾病等。其病因复杂多变，临证虚实错杂，须通过多种检查辨明流产的原因。而在传统中医学中抗生殖抗体等“查诊”是缺如的，须积极采用现代科学检测手段，西为中用，明确诊断。所以对免疫性复发性流产，现代中医在“四诊”基础上结合实验室检查染色体、优生优育病毒5项、抗生殖抗体、性激素、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲状腺功能、妇科检查、子宫附件B 超等检查结果补充了“查诊”，弥补了传统中医四诊的不足。通过五诊合参，对有流产史的患者在就诊时首先通过“五诊”查明病因，流产后未孕前按“未病先防”理念施以辨证用药或健康教育指导；如复孕，则按复发性流产“已病”诊断，未雨绸缪，跟踪检查，查因施治，以防再次孕堕。

2.2 以“已未”再辨免疫性复发性流产“八纲”证候 由于免疫性复发性流产的反复发作性特征，现代中医在八纲的辨证中补充了已病辨证和未病辨证来规范已病及未病的诊断，而使中医证候延伸为“十纲辨证”。无论已病或未病，皆应遵循中医理论，按阴阳、表里、寒热、虚实进行辨证论治，结合“五诊”收集到的详细资料，将辨病与辨证结合起来，做出正确的诊断，施以相应的治法，做到有的放矢，可增强疗效。五诊十纲的具体诊治技术在当今临床中实际已在开展，只是未系统归纳为诊疗体系。中医妇科名老中医杨家林[7]指出滑胎宜在未孕时进行调治，避孕节欲一段时间，预服补肾气、益肾精、调冲固任之品。一旦停经，无论是否出现症状均应按保胎处理，治疗到超过以往流产月份。一旦受孕，即遵中医补肾为固胎之本，培脾乃益血之源，补肾健脾，固冲以安胎。邓铁涛提出五诊十纲并确立为现代中医诊疗新体系，作为规范统一运用，既可衷中参西，又使治疗有的放矢，提高疗效，并有客观指标体现，由此使中医诊疗评价更加科学化、规范化、现代化。

2.3 五诊十纲指导临床治疗免疫性复发性流产 免疫性复发性流产的治疗依现代中医“五诊十纲”临床诊疗体系，按照“孕前按未病辨证补泻、调周壮精为宗，孕后按已病辨证固胎、补肾培脾为法”的总则，结合个体化差异辨证施药。

2.3.1 孕前按“未病”辨证补泻、调周壮精为宗“未病先防，既病防变”是中医治疗复发性流产的一贯原则，分为孕前（未病）调理和孕后先兆流产（已病）保胎治疗。《素问·四气调神大论》中“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，阐述了治未病的重要性[8]。张景岳明确提出“预培其损”的滑胎防治原则[9]。其曰：“故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。若待临期，恐无及也。”邓铁涛于“五诊十纲”中亦强调“辨别已未，防病传变”[10]。所以对复发性流产的治疗，孕前应积极寻找病因，对症调理，防治结合[11]。原则上应在流产后复孕前，根据“望、闻、问、切、查”五诊内容，辨证为“阴阳、表里、虚实、寒热、已未”十纲证候，辨证与辨病相结合，或亡羊补牢，或运筹帷幄，防患于未然。在未孕之前，经检查不属器质性原因，针对男女双方虚则补之，实则泻之，依病因给予补肾疏肝、健脾养血、固冲调经。若有月经不调者当先调经，若因他病而致者当先治他病，精弱者予以补肾、疏肝、健脾、除湿、活血以强精。

现代医学认为免疫性复发性流产是免疫紊乱所致，而中医现代研究表明肾精亏虚是免疫紊乱的基础。《医学衷中参西录》言：“男女生育，皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎。”中医认为孕育的机制主要在于“女经调”“男精壮”“阴阳和”，故历来强调“种子必先调经”，以期经调子顺[12]。如《女科正宗·广嗣总论》云：“男精壮而女经调，有子之道也。”《景岳全书·妇人规》亦云：“父气薄弱，以致胎元不固。”男子的精子活力、数量、液化程度、酸碱度和女子平素月经期、量、色、质及伴或不伴有腰腹酸痛与受孕有着密切的关系，所以在治疗免疫性复发性流产时要注重男女同治，无论男方精液质量是否合格，均应给予男方辨证调理，使男精充盛[13]。故临床当分类辨证论治：男以填肾精、助肾阳，“蓄水养鱼，欲取先予”；女以养血调经为重，经调然后子嗣。杨鉴冰[14]主张对月经的辨证治疗不仅仅局限于从四诊了解其全身症状、舌脉虚实及月经的周期、量、色、质、经期及是否合并其他兼症，更要结合测定BBT（基础体温），检测周期1～3 d 的性激素系列，周期间不同阶段B 超监测及妇科查体等多方面查诊进行辨证施治，使中医四诊内容更加微观化，以此提高诊断的准确性。《景岳全书·妇人规》言：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”所以治疗时应肝脾肾三脏同调，使脏腑充实，气血调和，采取补肾养血、健脾益气，疏肝宁神、和畅气机，调理冲任、活血化瘀等方法调周壮精，并适时施以心理干预及饮食生活调摄，待男女双方精血充盛和畅调达，酌情指导受孕，“两神相搏，合而成形”。

2.3.2 孕后按“已病”辨证固胎、补肾培脾为法 复发性流产患者经过调治再次受孕后，须按“已病”予以辨证保胎，以补肾固本、健脾养血为安胎之常法[15]。西医主要给予黄体酮、人绒毛膜促性腺激素、阿司匹林、肝素等药物保胎治疗，临床多以查诊（孕酮、雌二醇、HCG、抗生殖抗体及B 超等）为依据，作为保胎是否成功的指标。临床须按病情轻重缓急，衷中参西，各取所长，以安胎元，收“有故无殒，亦无殒也”之效。待实验室检查、B 超检查结果满意，胎坐实后再适时减量停用中药或西药。按“五诊十纲”理论治疗免疫性复发性流产，明确诊断和辨证，切合病机，酌情用药。既不可优柔寡断，也不可猛药行事；既不能因用而弃药，又不能误治而伤身；既不能废中偏西，也不能独中弃西，衷中参西实为良举。再者保胎时间应超过既往流产月份，一般都要维持到孕3月甚至孕中期。补肾安胎方多遵循清代张锡纯《医学衷中参西录》寿胎丸加味治疗，是防治复发性流产的基本方[16]。

3 病案举例

江某，女，26 岁，初诊时间2014 年2 月21 日。主诉：连续自然流产2 次。患者分别于2012 年7 月、2013 年10 月因停经60 余天诊断为“早孕，胚胎停育”行“清宫术”。末次清宫术后出现腰腹疼痛、经期加重，月经推后4～7 d，经期3 d，量少，有血块。末次月经2014 年2 月11 日。刻诊：腰骶下腹刺痛，纳谷不馨，面色晦暗，面颊有黄褐斑，情绪抑郁，眠差多梦，便干难解，舌质紫暗边尖瘀斑、苔白厚，脉细涩。既往B超检查子宫附件未见异常；血常规、肝肾功能、血脂、血糖、优生优育病毒5项、性激素、甲状腺功能等正常。体格检查：一般情况好，发育正常，心肺腹查体正常。妇科检查未及异常，辅助检查：抽血查不孕不育抗体7 项、染色体，男方禁欲3～7 d 化验精液。中医辨病：滑胎；辨证：肾虚脾弱，冲任瘀滞。西医诊断：复发性流产（原因待定）。治法：补肾健脾，理冲化瘀。处方：菟丝子15 g，枸杞子10 g，覆盆子6 g，当归10 g，鸡血藤15 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，炒白芍15 g，厚朴12 g，石菖蒲10 g，麸炒苍术10 g，醋香附10 g，法半夏15 g，合欢皮15 g，玫瑰花10 g，川芎15 g。7 剂，1 剂/d，水煎至400 mL，分早晚温服。嘱其等待实验室检查结果，1 周后复诊。

2 诊：2014 年3 月4 日。服药后腰腹疼痛减轻，舌脉同前。实验室检查夫妻均抗精子抗体阳性。男方诊断：弱精症（辨证治疗附后）。明确患者诊断属于抗精子抗体阳性免疫型复发性流产。女方效不更方，适逢经前，前方加川牛膝15 g 引血下行，通经止痛，继服7 剂。夫妻共服白芍总苷胶囊0.6 g，3 次/d，以调节免疫；阿司匹林肠溶片0.1 g，1 次/d，以改善微循环。嘱患者避孕套避孕，调理3 月后再备孕。

3 诊：2014 年3 月13 日。夫妻双方染色体检查正常。女方月经于3 月10 日如期来潮，经量仍少，3 d干净，血块减少，腰腹疼痛减轻。查舌淡暗瘀斑、苔白，脉细涩。适逢经后血海空虚，施以补肾健脾，养血安冲。处方：女贞子15 g，菟丝子10 g，覆盆子6 g，当归10 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，炒白芍15 g，黄芪30 g，麸炒苍术10 g，法半夏15 g，川芎10 g，党参10 g，陈皮10 g，麸炒山药20 g，甘草6 g。14 剂。嘱患者在服药7剂后加服少腹逐瘀颗粒，5 g/次，3次/d，直至经行停药以增强活血理冲，调经止痛。

4 诊：2014 年4 月20 日。复查夫妻双方染色体检测转阴。月经于4 月9 日按期来潮，月经量稍增，血块减少，腰腹疼痛基本消失。患者面部黄褐斑变淡，面色有华，舌淡暗、尖瘀点、苔薄白，脉细。准备行第三月经周期调整。但患者怀孕欲望强烈，要求试孕。正值氤氲之时，施以补肾温阳，和血助孕。处方：盐菟丝子15 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，玫瑰花10 g，佛手10 g，合欢皮10 g，丹参10 g，当归10 g，炙淫羊藿10 g，鸡血藤10 g，薏苡仁15 g，桑寄生15 g，5剂。服法同前。停服白芍总苷胶囊和阿司匹林肠溶片。

5 诊：2014 年5 月12 日。患者于2014 年5 月9日出现阴道少许淋漓流血，伴下腹坠胀，自以为是月经，持续4 d 未净就诊。查尿妊娠试验阳性，遂以滑胎（复发性流产）收入院保胎治疗。实验室检查：孕酮28.54 ng/mL，HCG 759.47 mIU/mL。查舌淡、尖瘀点、苔薄白，脉细滑。辨证：肾虚脾弱，胎元不固，治以补肾健脾，益气固胎。方用寿胎丸合四君子汤加味。处方：菟丝子30 g，桑寄生20 g，续断15 g，阿胶10 g，黄芪20 g，党参20 g，白术10 g，茯苓10 g，白芍10 g，黄芩10 g，砂仁10 g，桂枝8 g，甘草6 g。5 剂，水煎至400 mL，分早晚温服，隔日1 剂。处方中未用活血药，以补气助血行。予黄体酮20 mg，肌注，1 次/d。5 d 后血止停药。B 超检查显示宫内孕，复查孕酮升至46.42 ng/mL，血HCG 2979.76 mIU/mL。黄体酮改口服，100 mg，每隔2 d、3 d、4 d 依次服药1 次。复查B 超宫内孕，胚胎存活，符合孕周，遂停药，住院至孕70 d超过了既往流产日期后出院，定期门诊产检。患者已于2015 年新年钟声敲响之际在福建莆田足月分娩一男婴，半夜电话报喜，至今已3 岁，发育正常。

附：男方平素腰酸，查精子活力低，A 级12.16%，B 级21.23%。舌淡、苔薄白，脉沉细。辨证肾虚精亏，以五子衍宗丸合四物汤加味治疗。实验室检查抗精子抗体阳性，与妻同服白芍总苷胶囊和阿司匹林肠溶片治疗。处方：菟丝子20 g，枸杞子12 g，覆盆子10 g，车前子10 g，五味子10 g，当归12 g，川芎12 g，白芍12 g，熟地黄12 g，鸡血藤15 g，地龙15 g，路路通10 g。上方加减连服2 月，复查精液：A 级20.24%，B 级28.36%。继续原方基础上加减，直至其妻确诊怀孕后停药。

按：患者初诊时已反复自然流产2 次，抗精子抗体阳性。查面色晦暗，舌质暗黑、边尖瘀斑。考虑患者肾气不足，冲任瘀阻，血不养胎才屡孕屡堕。为防止再次受孕后流产，故按未病先防、经调子嗣的诊疗思维给予中药补肾养血、活血调经，阿司匹林改善微循环，白芍总苷胶囊调节免疫（已有研究证实，白芍总苷对多种自身免疫性疾病有确切治疗作用）[17-18]，未用肾上腺皮质激素。嘱其调整3 个月经周期后再怀孕。但由于患者求子心切，在调理2 月后即急于怀孕。当时舌象仍存有瘀点，说明冲任瘀阻尚未完全通调，故再次出现早孕阴道流血表现，如不积极治疗，势必又遭流产之厄运。当确诊患者第3 次受孕并有先兆流产征象（已病）时收住院，结合查诊（孕酮、雌二醇、HCG 水平、B 超确诊宫内孕）后一方面保胎防堕，一方面安神养胎。通过四诊辨为肾虚，结合查诊指导是保胎治疗还是去病胎以保母安。给予中药补肾安胎及黄体酮保胎治疗后母安胎宁。

4 小结

五诊十纲保留了中医病证模式的特点，采用现代理化检查手段及评判标准，使中西医疾病相对应，与“治未病”预防为主的医学理念相适应，成为现代中医临床实际诊疗的新模式。五诊十纲是对传统四诊八纲的发展与延伸，一定程度上弥补了中医的短板，有利于促进中医的现代化、科学化和规范化[19]。免疫性复发性流产病因复杂，治疗有一定难度。临床上针对流产病患，在采用四诊八纲传统诊疗基础上结合查诊和已病未病辨证，将五诊十纲运用于免疫性复发性流产的诊疗中，利用现代科技手段早期诊断，借助西医检验手段及病理结果进行中医辨证论治，指导中医用药[20]。五诊十纲体现了中医理论的发展和中医临床的延伸，有利于临床思维的缜密有序。辨病辨证，传统与现代相结合，中医与西医相融合，取长补短，优势互补，有助于指导临床诊疗和再次妊娠保胎。五诊十纲对中西医结合治疗免疫性复发性流产具有实际指导意义和临床应用价值。