立足陈无择辨运论治思想探讨不孕症的中医治疗

2020-02-13樊毓运王善超刘江涛

吉林中医药 2020年1期

樊毓运，金鑫，王善超，刘江涛

（临沂市人民医院，山东临沂 276000）

中医学的五运六气学说是中国古人探讨自然变化的周期性规律及其对疾病影响的一门学问，是古代的疾病预测学[1]。该学说强调了自然界中气候变化与自然界生命现象之间的不可分割性。自然界中的不同气候变化作用于个体并与之发生相应的变化，对人体发病的影响也不尽相同。通过五运六气的方法观察自然变化和人体的改变，从而确定疾病的病因病机，从病因病机入手，遵从中医的“天人合一”思想，从整体调节人体的五脏阴阳，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的正常状态正逐渐成为中医学的发展方向之一[2]。因此，有关学者认为在运用五运六气的时候，将五运六气临证思路与其他各种辨证论治方法综合运用，可以提高辨证论治的准确度，提高临床疗效[3]。笔者师从龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授，发现他对陈无择的三因司天方极为重视，强调“运气方的运用并不局限在内科，各科疾病均可使用”[4]。笔者通过发掘陈无择的辨运论治思想探讨不孕症的中医治疗思路。

1 陈无择辨运论治思想的产生背景与学术意义

陈言（1131—1189 年），字无择，号鹤溪，宋代青田鹤溪人。其人精于内科，藉《三因方》奠定了永嘉医派的学术基础[5]。宋朝时期，五运六气理论为该时代的显学，从官方到民间对五运六气学说均给予了充分的重视和肯定。这一时期涌现出了大量卓有成就的医学家和医学著作，比如著名的御制《圣济总录》等，这为陈无择辨运论治思想的产生和辨运制方提供了良好的时代背景和学术氛围。

《黄帝内经·素问遗篇》中首先提出了“三虚”致病说。其中“天虚”是指自然变化节律的失常，“人虚”是指人群抗病能力的不足，“邪虚”是指直接致病原的侵犯[6]，成为陈无择构建三因司天方的理论来源和辨运论治病因学思想的基础。正如学者江沅言“《黄帝内经素问》其说至详，然未有专方。宋·陈无择推本《素问》，立天干十方、地支六方，见证用药，条分缕析之。过与不及治而平之，本气以正方治之天气加临，复分病证而加减之。数百年来修明之者，间有一二，择焉不精，语焉不详，甚至求其说而不得，继以不信，往往而是也”[7]。

陈无择的贡献不仅是补充《内经》之不逮，而且适应了临床需要。中医院校教材强调中医看病的主要特色是辨证论治，然而，在实际临床上往往会出现没有合适的证型将患者归类的情况[8]。反思《黄帝内经》强调的谨守病机、无失病机观点，可知运气学说是中医治疗中“因时制宜”的基本依据，对临床遣方用药具有重要的指导意义，是‘握机’的重要内容[9]。因此，从中医学方法学体系构建上，陈氏重视“天-地-人”运气格局的辨运论治思想可作为辨证论治体系的有益补充。当面临无证可辨的现代疾病谱时，辨运论治可作为辨证论治的完善或替代，为五运六气理论发展中一个重要里程碑。

2 陈无择辨运论治思想的内涵

陈无择的辨运论治思想是在《黄帝内经》的五运六气理论指导下，通过辨别发病、患病、就诊及患者体质的运气格局特点，综合患者的临床症状、体征、舌象和脉象等因素，针对病情进行病因分析，统筹风寒湿暑燥火等因素，进行病机定位定性，从而立法遣方，以药物的四性五味与升降浮沉等特点进行用药的临床思维方法。具体说来就是通过分析天地运气格局，考察患者时气体质，辨别脏腑气血虚实，参考五行生克制化规律，根据药物性味浮沉而审察病机，遣方用药。

2.1 论病求源，理论源于《内经》在《三因司天方·序》中清朝学者江沅指出：“言病必本诸《内经》，言药必衷诸《本草》。”陈无择自序中强调“是书司天在泉，经文民病尚多，悉照本节录，非敢割截经文也”，充分体现了他尊崇《黄帝内经》的治学特点。陈无择再次强调：“是书一切方论各图，不过聊以指点初学，以便深造斯道……欲窥全豹，《内经》具存，有志者不难深求也。”缪问也说明“论病悉本诸《内经》，议药尽归之《本草》”。陈无择于《三因论》中专论道：“六淫者，寒暑燥湿风火是，七情者，喜怒忧思悲恐惊是。若将护得宜，洽然安泰，役冒非理，百疴生焉。病诊既成，须寻所自，故前哲示教，谓之病源。”所谓辨运论治是在《内经》理论体系指导下的辨症求因，见病求源，察因分类。

2.2 天人合一，分析天地运气格局陈无择认为：“夫人禀天地阴阳而生者，盖天有六气，人以三阴三阳而上奉之；地有五行，人以五脏六腑而下应之。于是资生皮肉筋骨、精髓血脉、四肢九窍、毛发齿牙唇舌，总而成体。外则气血循环，流注经络，喜伤六淫，内则精神魂魄志意思，喜伤七情。”他还引用韩子的观点曰：“形而上者，谓之天，形而下者，谓之地，介于其两间者谓之人。人受天地之中以生，莫不禀二气以成形。是以六气纬空，五行丽地，人则默而象之。五运阴阳者，天地之道也。在天为气，在地成形，形气相感，而化生万物。”生理上说明了陈无择把人和天地合而为一的整体观思维模式。江沅强调：“民受天地之气以生，天地之气分为四时，叙为五节。阴阳运行焉，五行升降焉。自其代禅言之谓之运，自其应候言之谓之气。运有太过不及，气有胜复、逆从。则失其中和之常，民生其中，得其有余、不足之偏则致病。”陈无择明确提出：“夫人殊禀赋，令易寒暄，利害不侔，气交使然。”并举例说明：“凡太阳之人，而遇流衍之气，以太阴之人，而遇赫曦之纪，强者有制，弱者遇扶，气得其平，何病之有?或以强阳遇火，则炎烈生矣。阴寒遇水，则冰霜及矣。”从病理上说明了天地运气格局对人体发病的重要影响。

2.3 师法仲景，辨别脏腑气血虚实东汉张仲景以《伤寒杂病论》建立了理法方药于一体的中医学的辨证论治体系，其中六经辨证体系首开辨证论治思想的先河，为后世医家纷纷效法。陈无择三因司天方的创制标志着其作为运气学代表人物的特殊贡献，但是仍然是在治法上崇尚张仲景。临证察因，虽然罗列“三因”，但是他仍然强调了张仲景方法学上的权威性和鼻祖地位：“《金匮》有言：千般疢难，不越三条，以此详之，病源都尽。”又曰，“如欲救疗，就中寻其类例，别其三因，或内外兼并，淫情交错，推其深浅，断以所因为病源，然后配合诸症，随因施治。”

2.4 方随法立，参考生克制化规律陈无择论曰，“五运六气乃天地阴阳运行升降之常道也”“五运流行，有太过不及之异，六气升降有逆从胜复之差”“六经波荡，五气倾移，太过不及，专胜兼并。所谓治化，人之应也，或遇变眚，聿兴灾沴，因郁而发，以乱其真常之德而致折伤，复随人脏气虚实而为病者，谓之时气”，从病理上论述了生克制化规律的主导地位。前哲知天地有余不足、违戾之气，还以天道所生德味而平治之。清代学者江沅解释道：“古圣人节宣之，济其不及，以泻其过，制其胜负，以调其逆从，故雨晹燠寒风得其时，而民无夭札。”经曰：“必先岁气，毋伐天和。所谓节宣之者，即天地偏盛，所生之气味，以还治天地之偏胜。其中正反补泻主治之殊，佐使君臣调剂之变，不出乎阴阳五行刚柔生克之理，以制之要，其迭相为经之妙。”陈无择治法论方参考了五行生克制化的规律。缪问云：“人生于地，气应于天。天地之运气，互为胜复，则脏腑之阴阳，互为盛衰。衰则所胜妄行，己虚而彼实，盛则薄所不胜，己实则彼虚。苟实其实而虚其虚，害生益甚。能实其虚，而虚其实，虽病何伤？”江沅明确指出，以游艺之余疏通而解释之，复以生克运化之际论说，各绘图以明之。

2.5 药本性味，注重升降浮沉气机陈无择强调：“凡用药，须熟读本草，随方过制。汗下补吐，轻重涩滑，燥润等性，量病浅深，饮服多寡，五德五味。配合气味用药之妙，悉本经义。舍书而别求元解，毫无依据，唯此可为用药规模。”宋朝时对运气学说的重视渗透到中医学的各个领域，甚至有司岁备物的观点出现。陈无择于《纪用备论》中提出：“夫阴阳运五气，行乎天地间，则神明为之纪。故有德化政令变眚之异，物类禀五行，孕于八方之内，则生灵赖其资，故有功能气味性用之殊。苟气运之失常，非药石则不疗……无逾于药石也。安魂、育神、益气、定魄、守志者，百药之功也；通润、悦怿、轻身、润泽、益精者，百药之能也；开明、利脉、滑肤、坚肌、强骨者，百药之气也；酸苦甘辛咸者，百药之味也。顾兹气运，与万物虽种种不齐。”将升降浮沉的气机思想统一于用药中。

2.6 临证察机，遣方用药灵活实用陈无择的辨运论治思想并不是胶柱鼓瑟，按图索骥，而是充分细致地查看患者的症状，以分析病机。强调顺天察运，因变求气，根据脏腑气血胜复盛衰之理，随机应用。对于“世有一等偏执浅见者，每訾运气之学，无益于医，且云疾病相加，岂可例以运气施治，必不可也”给予了充分的驳斥。他认为：“若所云者，是真运气之不必求，虽求无益也。然而运气之道，岂易言哉。凡岁气之流行，即安危之关系。或疫气流行，而一方皆病风温；或清寒伤藏，则一时皆犯泻痢；或痘疹盛行，而多凶多吉，期各不同；或疔毒遍生，而是阴是阳，每从其类；或气急咳嗽，一乡并兴；或筋骨疼痛，人皆道苦；或时下多有中风，或前此盛行痰火。诸位此者，以众人而患同病，谓非运气之使然欤。”

陈无择以李东垣的普济消毒饮为例，说明“以救时行疫疠，所活甚众，非此而何?第运气之显明者，时或盛行，犹为易见。至其精微，则人多阴受，而识者为谁?夫人殊禀赋，令易寒喧，利害不侔，气交使然。故凡太阳之人，而遇流衍之气，以太阴之人，而遇赫曦之纪，强者有制，弱者遇扶，气得其平，何病之有?”强调了天气格局对于人体质和发病的影响。同时，辨运论治非常注重临床应用的灵活性。例如：“天有天符，岁有岁会，人得无人和乎?能先觉预防者，上智也。能因机辨理者，明医也。故临证时必顺天以察运，因变以求气，得其义，则胜复盛衰之理，随其机而应其用也。”引张戴人“病如不是当年气，看与何年运气同，便向某年求活法，方知都在至真中”的观点来申明辨运论治的灵活与务实。

3 六丁年苁蓉牛膝汤方意解读

在《三因方》中陈无择根据六丁年岁木不及的运气特点所创制的苁蓉牛膝汤体现了陈无择崇尚“天人合一”的整体观思想和辨运论治的学术特色[10]。现以该方为例，在辨运论治思想的指导下对方剂意义进行解读。首先，陈无择依据《内经》的运气七篇原文，对六丁年的岁运格局进行了列举：“六丁年苁蓉牛膝汤岁木不及，燥乃大行，后火气（木之子）来复。这一年的岁运格局是风燥火热，多阳少阴。人体临床常见症状有：民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄。复则病寒热、疮疡疿疹痈痤，咳而鼽。”[7]胠胁痛及少腹痛的症状是因为厥阴之络下络少腹，肝虚则阳下陷而为痛。木动则风内攻进而出现“肠鸣瞀溏”的症状。因为六丁年的运气格局是“风燥火热，多阳少阴”，因此人体容易阴精亏虚，为邪热所伤，故治疗之法以“滋液救焚”为主，即“藉天一之水以制其阳焰”。参考五行生克制化之理，考虑肾为肝母，仅益肾阴，则肝木无气以升，遂失春生之性；只补其阳，则肝木乏水以溉，有陨落之忧。所以治疗战略为“虚则补母，水火双调”。方药组成为：苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地黄、当归、甘草各一钱，生姜三片，大枣三枚，乌梅一枚，鹿角一钱。肉苁蓉，味咸性温，咸能润下但温不劫津，有阴中求阳之意，所以坎（☵）中之阳所必须。熟地黄，味苦能坚肾，性湿以滋燥，肾中之阴所以依赖。两者合用，有阴阳平补的优势。牛膝味酸性平，状如牛膝，可达下焦。当归、芍药辛酸化阴，直走厥阴肝木，则可治血燥。火热来复，进而出现寒热往来、疮疡、疿疹痈痤等症。寒热往来乃是从少阳而病，疮疡等症乃是从少阴而发病。宣木瓜味酸可泄少阳之火，甘草之甘可泻少阴之热，配合牛膝、乌梅俱主寒热。另外有鹿角一味，专散疮疡，而且止少腹痛，姜枣和营卫。

4 立足辨运论治思想，综合“虚”“瘀”及弱木的运气格局论治不孕

当前，随着社会快速发展及二胎政策的实施，不孕不育症的发病率和就诊率不断提高。引起不孕不育的病因有很多种，其中女子多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）引起的不孕占有较大比例。PCOS 的患者不论青春期或育龄期因卵巢中雄激素过高而抑制卵泡发育使卵泡闭锁致排卵稀发或无排卵，主要临床表现为月经稀发、闭经，或婚后不孕，并伴见多毛、脱发、痤疮等特征[11]。PCOS 占生育年龄妇女的5%～10%，占无排卵性不孕妇女的30%～60%，有报道达75%[12]。作为一类临床谱宽的疾病，其病因不清，对不同年龄的女性均显示一定危害，治疗方法有限[13]。目前枸椽酸氯米芬是PCOS的一线促排卵药物，使用6 个周期的累计妊娠率低至30%～40%。但是有20%～25%的患者对枸椽酸氯米芬治疗无反应[14]。部分促排卵治疗无效的PCOS 不孕患者须借助体外受精－胚胎移植技术助孕。因卵泡发育多，促排卵过程中易出现卵巢过度刺激综合征（OHSS）的医源性并发症。为降低OHSS 发生率，常采用减少促性腺激素剂量等方法，但目前仍无明确的最优化方法[15]。因此，发挥中药特色治疗不孕不育具有重要意义。

虽然中医古籍中无PCOS 的病名，但对其主要临床特征如肥胖、闭经、不孕、多毛、无子等历代医家都有论述[16]。朱丹溪[17]指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯之满溢，闭塞子宫。”隋代巢元方在《诸病源候论·妇人杂病诸侯》云：“月水不调，久则血结于内生块，变为血瘕，亦作血癥。血水相并，壅涩不宣通，脾胃虚弱变为水肿。”痰病致瘀，瘀病生痰，互为病因，并且痰瘀相互依存、相互转化、共同消长。总之，中医认为PCOS 与瘀血、痰湿、肾虚等因素有关。《灵枢·百病始生》[18]之观点：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪贼风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·六微旨大论》指出：“言天者，求之本，言地者，求之位，言人者，求之气交……上下之位，气交之中，人之居也。”立足辨运论治的思想模式，强调“天、人、邪”三因致病[19-20]。以上两者皆是不孕不育症之病因，其病机不离“瘀”“虚”。

陈无择[7]认为：“天地造端于夫妇，乾坤配合于阴阳，虽清浊动静之不同，而成象效法之有类。其如外伤风暑寒湿，内积喜怒忧思，饮食房劳，虚实寒热，悉与丈夫一同也。依源治疗，可得而知之。”由此可见，对于妇产科的疾病，三因学说可用于妇产科，不独内科之局限。“凡欲求子，当先察夫妻有无劳伤、痼害之属，依方调治，使内外和平，则妇人乐有子矣”，他治疗断绪久不产，主方荡胞汤，用药以赤芍，桃仁、虻虫、水蛭之类为主。可见，陈无择之治疗不孕推崇活血祛瘀为主法。辨运求“源”，所谓病源即是辨证以求因，辨运以查机，参合天地人三者的运气格局特点，采用辨运论治的思想模式。

5 病案举例

董某，女，34 岁，1982 年8 月28 日出生（壬戌）。2017 年1 月19 日初诊。主诉：未避孕不孕1 年余。既往月经稀发，周期不规则，常2～3 个月1 行，有时半年余不来。曾因胎儿停止发育行人工流产术治疗。末次月经：2016年12月23日，6 d净，月经量少、色黑，经期乳房胀、隐痛。诊见：神志清，精神倦，声低息短，少气懒言。面部粉刺，上唇两侧布有少许胡须，胃纳可，二便调。查：舌淡红、苔薄白，脉沉细弱。多次查妇科彩超：左侧卵巢见“车轮征”，10 余个小卵泡，无优势卵泡。市人民医院诊断：多囊卵巢综合征型不孕症，辨证为气虚血瘀，先补后攻。拟方：黄芪100 g，当归10 g，党参10 g，白术20 g，茯苓10 g，炙甘草20 g，赤芍10 g，熟地黄10 g，川芎10 g。2 剂，水煎服，1 剂/d。继以血府逐瘀汤5 剂化瘀攻邪：当归30 g，熟地黄30 g，桃仁15 g，红花15 g，枳壳10 g，怀牛膝15 g，柴胡30 g，赤芍15 g，炙甘草20 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，益母草15 g，玫瑰花20 g。2 月9 日2 诊。1 月24 日即来月经，至2 月1 日净，经量较前多，伴血块，经色暗黑，腰酸乏力，查舌淡暗、苔白腻，脉沉细弱。拟方苁蓉牛膝汤加减：肉苁蓉15 g，怀牛膝15 g，木瓜15 g，熟地黄30 g，乌梅 g，当归9 g，白芍10 g，大枣30 g，鹿角霜10 g，党参15 g，白术15 g，茯苓10 g，炙甘草20 g，枸杞子10 g，7 剂。煎服法同前。3 月2 日3 诊。前因工作原因未能面诊，电话沟通后，嘱其在家继续服用上方14 剂。今日来诊，诉月经按期来潮，2 月22—28 日，经量如前，诉常出现恶心、干呕，自述既往慢性咽炎病史，食欲渐盛，近期体质量增加，由59.5 kg增加至62 kg。查：咽后壁充血，舌淡暗、苔白腻，脉细滑。余思瘀邪未尽，恐错失良机，继续以疏肝活血泻湿，服血府逐瘀汤：当归20 g，熟地黄30 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳10 g，川牛膝15 g，川芎10 g，柴胡20 g，苍术40 g，桔梗10 g，白术50 g，赤芍10 g，甘草20 g，车前子20 g（包煎），7 剂。3 月9 日4 诊。嘱其复查妇科彩超，重点观察卵巢。彩超示：左侧卵巢正常，右侧卵巢可见一优势卵泡，大小约19 mm×19 mm，嘱其尽快同房。3 月15 日5诊。查舌淡红、苔薄白，脉沉细滑，继续服用苁蓉牛膝汤加味，守前方加菟丝子10 g，补骨脂10 g，枸杞子10 g，淫羊藿10 g，7 剂。3 月23 日6 诊。诉3 d 前阴道少许褐色分泌物，发现胡须消退。舌淡红、苔薄白，脉细滑，考虑其可能受孕。查β-HCG 401.400 Miu/ML，孕酮20.210 ng/ML。4 月2 日复查β-HCG：18 413.00 mIU/mL，孕酮27.99 ng/mL，彩超示宫内早孕。嘱其产科随诊。2017 年11 月14 日产1 女。

按：本病患者为壬戌体质，多愁善感，极易内伤于忧思喜怒，继而东方肝木升发不畅，少阴肾精藏气不足，故而气虚乏力，胎停不育。瘀血阻于胞宫，难以受孕。虚瘀互结，病机已定。法随理出，方依法立，先以益气生血，继而活血化瘀，荡涤胞宫。患者就诊时间渐入丁酉年，符合六丁年运气时机特点，岁木不及，燥乃大行，肝肾两虚，不可单纯温补，当水火双调，畅达肝木为主线，继以苁蓉牛膝汤贯穿始终而获效。