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从“三焦者,谓上中下也”谈张仲景三焦整体论

2020-02-13刘宏岩

吉林中医药 2020年1期
关键词:张仲景邪气营卫

刘 派,刘宏岩

(长春中医药大学,长春 130117)

三焦概念始于《黄帝内经》。“三焦者,谓上中下也”[1]出自巢元方《诸病源候论·虚劳三焦不调侯》,以“上中下”解释三焦的性质是当时医家的共识。“上中下”是“天人合一”整体自然观念在中医学中的体现,“上中下”分而为三,合而为一,通过分析人体气机的“分”与“合”,认识人体不同层次气机的运行方式,达到整体认识人体的目的。归纳《伤寒论》和《金匮要略》中对三焦认识的条文,结合《黄帝内经》《难经》《脉经》等文献中的论述,可见张仲景从系统整体的角度认识“三焦”,认为“三焦”概念是人体气化功能的高度概括,运用“三焦”概念阐释生理、病理,指导临床实践,丰富了“三焦”的意义,为后世医家运用中医整体观念提供了启发。

1 三焦源流与概念

焦,《黄帝内经》《难经》中均未说明其脏器形态与部位,导致历代医家对此认识各异。考“焦”的概念主要有以下四种,一是“焦”为焦熟之意,如巢元方《诸病源候论》“谓此三气,焦于水谷”[1];二是“焦”为元气之意,杨玄操“焦,元也,天有三元之气,所以生万物”[2];三是“焦”为有形脏器,如“焦”通“膲”,为腔子意,《难经注疏》“三焦……命门之元阳,潜行于膲间”[3],或“焦”通“鐎”释,为能装盛和转注液体的大器[4];四是自清末西学东渐,医家将“焦”比附为西医脏器,如李洪海等[5]认为三焦为膜结构系统,包含油膜、网膜、筋膜等具体形态,安星燕等[6]认为三焦为细胞-间充质干细胞/周细胞群体。除第四种为近现代医家的认识外,综合前3 种认识可知在张仲景时代,“焦”是通行元气,具有主水谷、通行气血、运化津液功能的人体器官。

以“上、中、下”划分“焦”始于《黄帝内经》。其对三焦的论述有三,一是,三焦是与膀胱相关,具有调节排尿功能的器官,即原始的下焦;二是,主营卫生成的上焦、中焦、下焦的总称;三是,“有名无形”的脏腑[7]。三种论述形成于不同的历史时期,至秦汉时期,医家在“天人合一”整体观念指导下,运用气论认识人体系统性、恒动性,用“上、中、下”空间概念划分“焦”,形成了三焦概念。三焦概念诞生之初有着深刻的哲学背景,三焦整体性的特征来源于天人合一的自然观。自然界和人类自身都是人类要认识的对象,把人类社会自身作为研究对象,把人类社会同自然界联系起来考察它们的运动规律,把人类社会同自然界融为一个整体,人类社会也是自然界的一部分,不是自然界的对立面,这就是“天人合一”的自然观[8]。三焦的系统性、恒动性来源于气一元论,气一元论认为气是自然现象和人体现象无限多样性统一,三焦是气在人体中不同层次、结构相互联系、相互作用产生的脏器。认识方法上,三焦概念形成受到“三才论”影响,医家借用“上中下”概念认识“焦”生理体系,如“身半以上,其气三矣,天之分也,天气主之。身半以下,其气三矣,地之分也,地气主之”[9]“三焦者,人之三元之气也”[10]。“三才”的命题是“天人合一论”最早的表述方式[11]。医家将“三才”思维运用于认识人体,产生了三焦的概念,成为运用整体观念认识人体的早期模型。

综合先秦秦汉医家对三焦的认识可知,“焦”源于元气,“三”为“上中下”,代表元气的空间属性。三焦是人体脏与脏、脏与腑、腑与腑等脏腑经络为代表的局部结构的相关性、系统性、有序性基础之上产生出具有整体功能的器官,即《中藏经》所说:“总领五脏六腑、荣卫、经络、内外左右上下之气也。”[10]

张仲景在先秦医家三焦认识的综合基础上,用“位”的概念认识三焦,阐述卫气营血的运行,强调三焦的整体恒动性,即“三焦者,谓上中下也”。三焦整体恒动性体现在三焦是人体气化的场所和表现,在人体空间“上中下”的位置各异,功能各异,即“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”[12],三焦包含上焦、中焦、下焦局部,各焦映现三焦整体。在整体的视角下,张仲景的认识超越了三焦“有形”“无形”之争,在“位”上认识到三焦是人体气化的具体表述,表现为无形、有形两个方面的有机结合。“有形”的方面体现在其为卫气营血的通道功能,如行津液、小便等功能;“无形”的方面体现在其气化表现,“焦”的时位不同,性质各异,如“上焦如雾”“中焦如沤”等。张仲景以三焦为工具达到整体上认识人体生理、病理的目的。如“阳明病,胁下硬满,不大便,而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”[13]阳明病,症状表现为不大便、呕吐、胁下满硬,用小柴胡汤通调上焦气机,使中焦气机通畅,胃气调和,三焦气机正常,营卫和谐,邪随汗解。

2 “元真通畅,人即安和”的生理观

张仲景认为人生存在自然界之中,与自然界万物一样受到气的影响,“夫人禀五常,因风气而生长”[12]。生命的关键在于“元真通畅”“元真通畅”形容三焦的状态。三焦是气化的场所和表现,具有协调卫气营血空间运动的功能,“元真通畅”的状态下,卫气营血正常生成和散布,方能“三焦出气,以温肌肉”[12],上、中、下三焦气血各归其位,腠理、经络、肌肉、脏腑等脏器功能正常,如“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注”[14],因而“人即安和”,生命活动正常进行。张仲景认识到三焦与卫气营血关系密切,“寸口脉缓而迟,缓则为阳,卫气长;迟则为阴,荣气促。荣卫俱和,刚柔相得,三焦相承,其气必强”[15]。寸口脉迟缓体现出人体气化正常,营卫刚柔相济,三焦气化通畅,生命活动旺盛。三焦是卫气营血整体功能的体现,从整体而言,功能大于卫气营血之和,又具有卫气营血不同的性质,这种性质归纳为“气之终始”“三焦分部”。

2.1 “气之终始”的功能性 气的运动变化为升降出入,进而结聚散布周身。人体的气来源、生成变化随其时位不同而各有变化,气的“应时而动”产生卫气营血,如《难经》所言“三焦者,水谷之道路,气之所终始”。归纳张仲景对三焦气化的认识,其继承了《黄帝内经》《难经》等经典的认识,更重视三焦“气之终始”的特性,强调气生成、散布的重要性。“气之终始”言及三焦与气的关系,其生理特性有三,一是,三焦是卫气营血化生之所,营气卫气的生成有赖于三焦[16],“营出于中焦,卫出于上焦”[17];气血的化生亦依赖三焦,“上焦升发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气”“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”[12]。二是,三焦是诸气气化通道。“三焦者,原气之别使也”[2]“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行于营卫之道”[12],原气、卫气营血等气通过三焦畅达全身,行使相应的功能。三焦行使“气道”的功能则依托于人体实质:外为皮肤腠理,“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也”[14];内为经络、气街,“其府在气街”[2]。三是,卫气营血气化维持三焦形态。如《金匮要略·中风历节病》“荣气不通,卫不独行,荣卫倶微,三焦无所御”“三焦无所御”中,“无所御”为古代汉语“无所V”句式,属于兼语结构[18],“御”做动词解释,结合上下文,应通“禦”,即抵御、抵抗之意,即营卫不通、营卫俱微之时,三焦之气随之衰微,三焦之形随之受损,因而无法行使抵御外邪的功能。

2.2 “三焦分部”的结构性 部,统帅、治理之意。“三焦分部”在《黄帝内经》《难经》中指三焦分为上、中、下三部。“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明”“中焦亦并胃中,出上焦之后”“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉”[12]。用三焦作为工具将人体体腔分成三段,从而抽象出人体气化在“上、中、下”不同的部位发生不同的作用。张仲景认为“三焦分部”不仅分为上中下,还分为内外、表里,如“表气微虚,里气微急,三焦相溷,内外不通”[13]。外邪由表入里,导致三焦元气逆乱,使人体气机失调,内外不通。“三焦分部”是人体卫气营血气化在不同层次相异性的归纳。“三焦分部”源于中国古代哲学思想。中国古代思想的本质特点是法象思维、体用论和理一分殊的思维方式[19],在这种思维影响下,“三焦者,谓上中下也”,把“焦”与表空间方位的上、中、下相联系,用空间结构说明人体卫气营血气化的多样性,不同位、势条件下的规律性。

在《伤寒论》和《金匮要略》中,气具有时空一体的性质,不论是自然之气的“春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冰列,此则四时正气之序也”[13],还是人体之气的“人禀五常,因风气而生长”[14],时空既是气的基本属性与展现形式,又具有循环往复的特征,这样的认识使“气”的概念具有极大的外延和整体性。以气论人体则过于模糊,因而将气的空间性抽出,气的空间变化意味着气的运动,三焦便应运而生。三焦分部功能表现为元气在三焦中发生运动变化。气聚集在人体上、中、下位置不同产生相应的功能。上焦主气的疏布、生成,“上焦者,受气而营诸阳者也”[12];中焦主营血生成、布散,“中焦出气如露……津液和调,变化而赤为血,血和则孙脉先满溢,乃注于络脉,皆盈,乃注于经脉”[12],为三焦的枢纽“不上不下”;下焦主水液排泄与布散,“水谷者……倶下于大肠,而成下焦,渗而倶下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉”[12]。

3 “三焦竭部”的疾病观

竭,阻绝、阻遏之意,指气不通。因邪气等致病因素导致三焦阻竭,相互不通,导致疾病发生。“三焦竭部”见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇:“问曰:三焦竭部。上焦竭善噫,何谓也?师曰:上焦受中焦气未和,不能消谷,故能噫耳。下焦竭则遗溺失便,其气不和,不能自禁制,不须治,久则愈。”由此可见,张仲景认为“三焦竭部”本质是三焦各部失去与整体的联系,上焦主疏布,中焦主气的生成,上焦失去与中焦的联系,则中焦气不能及时散布,导致呃逆发生。三焦竭部有两种基本病机,一种是三焦“气未和”,另一种是三焦“不归其部”。导致“三焦竭部”的主要因素则是外感内伤。

3.1 外感内伤的病因概念 张仲景认为外感内伤是导致疾病发生的重要因素。伤寒、杂病原书本为一体。从原书看,张仲景所清晰认识到的病因主要为一种,即外邪致病[20],“若五脏元真通常,人即安和,客气邪风,中人多死”[14]。邪气源于气,有由自然界异常的气候变化产生者,如风、寒、湿、雾等;有人体异常的气化产生的邪,如情志异常、饮食异常等。总而言之均来源于气化的太过、不及。邪气伤及人体具有多样性、规律性的特点,“五邪中人,各有法度”[14],这些特点被总结为清、浊、大、小、䅽飪,“清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里,䅽饪之邪,从口入者,宿食也”[14]。

外邪伤及三焦有一定的趋化性,即邪气伤及上、中、下三焦有趋向性。趋化性与三焦的功能、邪气的性质有关,“清邪中于上焦,浊邪中于下焦,清邪中上,名曰洁也,浊邪中下,名曰浑也”[13]。清邪为风雨、雾露等异常气候产生的邪气,“风雨袭虚,则病起于上”[12],伤及人体表现为发热头痛、恶寒等明显外感症状,“阳中于邪,必发热头痛,项强颈挛,腰痛胫酸”[12]。浊邪为清湿,“清湿袭虚,则病起于下”[12],表现为战栗、畏寒肢冷等内伤症状。外邪是疾病的始动因素,发病的内因则是“内伤”,内伤的主要原因为人体的阴阳失和,阴阳失和则体现在“营卫失谐”,表里不和,导致三焦失和,内外不通,“表气微虚,里气微急,三焦相溷,内外不通”。

“外感”和“内伤”的程度揭示出疾病的轻重、深浅。疾病早期邪气伤人浅,营卫气失谐程度较轻,表现出发热、恶寒的外感表证,“阴阳相搏,名曰动。阳动则汗出,阴动则发热,形冷恶寒者,此三焦伤也”[13]。中期三焦气血伤重,或气亏,或血虚,邪气由浅入深,三焦与腠理、经脉联系中断,疾病表现出表虚里实到表里俱实或虚实夹杂的转换,“寸口脉微而缓,微者卫气疏,疏则其肤空;缓者胃气实,实则谷消而水化也。谷入于胃,脉道乃行。水入于经,其血乃成。荣盛则其肤必疏,三焦絶经,名曰血崩”[13]。末期三焦三部不通,气血难以接续,形成“三焦相溷,内外不通”的局面。

3.2 三焦“气未和”“不归其部”的基本病机 外感内伤发病致病基本病机则为三焦“气不和”和三焦“不归其部”。疾病发生中,两者与邪气相互作用,构成疾病发展的主要矛盾。三焦“气不和”与“不归其部”的主要原因是“营卫失谐”,邪气与营卫相互扰动。若卫气失和则表现为实热,“若卫气前通者,小便赤黄,与热相搏,因热作使,游于经络,出入藏府,热气所过,则为痈脓”[13];若营气失和则表现为阴阳俱虚,营卫俱伤,卫外失司,邪气入里“若阴气前通者,阳气厥微,阴无所使,客气内入,嚔而出之,声嗢咽塞。寒厥相追,为热所拥,血凝自下,状如豚肝”[13]。营卫失谐最终结果表现为营、卫气俱不足,三焦生化无源,即“荣卫不能相将,三焦无所仰”[14],进而发展为三焦闭塞不通,即“不归其部”,具体表现根据各焦气血功能相异:“三焦不归其部,上焦不归者,噫而酢呑;中焦不归者,不能消谷引食;下焦不归者,则遗溲。”[13]张仲景认识病机的方法是分析病位,即疾病发生在三焦的何种部位、层次、深度,进而影响到疾病的发生、发展。上焦发病,与上焦主“内而不出”的生理特性相关,病深则影响心肺,表现为咳、喘;中焦发病,则因中焦主气血生化,外气内血,深则影响肠胃;下焦发病则表现为津液疏布的异常,二便异常,深则影响脾、肾、膀胱。三焦整体发病则相互影响,上焦病可延及中、下焦,从人体局部“气不和”发展为整体的“不归其部”。如热邪致病,三焦各异,“热在上焦者,因咳为肺痿;热在中焦者,则为坚;热在下焦者则尿血,亦令淋秘不通”[12]。疾病影响焦各部的相互联系决定着病情的预后,如“吸而微数,其病在中焦,实也,当下之,即愈,虚者不治。在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治”[13]。中焦阻绝,上下不通,则表现为吸而微数,导致中焦阻绝则为实证的气滞或虚证的气不足。中焦本为气盛血盛,因而气血不足,预后不良,气血阻滞,预后尚可。总而言之,张仲景采取整体与局部结合认识“三焦竭部”病机,疾病局部上表现为三焦各部气血之间关联失常,影响到三焦整体气化,即“三焦竭部”;疾病在整体上表现为三焦之气“气未和”,营卫气血失谐,造成局部气化异常。

4 “审查表里,三焦别焉”的诊治观

“审查表里,三焦别焉”出自《伤寒论·平脉法第三》,《脉经》作“审查表里,三焦别分”。焉,指示代词,即诊断时应审查表里然后分辨三焦,进而在治疗上根据“上、中、下”不同,采取因势利导的原则进行治疗。张仲景认为诊察疾病基本思想是知常达变,“三部不同,病各异端,大过可怪,不及亦然,邪不空见,终必有奸”[13]。诊脉应根据三部的不同,综合病情进行判断,脉的太过不及均是邪气的反映,再根据表里不同、三焦气血的状态进行诊察,方能“知其所舍,消息诊看”[13],达到审病求因,辨证论治的目的。

“审查表里,三焦别焉”是判断预后的重要方法。邪气由表入里,由外入内则预后不良。上焦邪气深入,心、肺气血闭郁,表现为实热或实寒,如“上焦怫郁,藏气相熏,口烂食断也”[14]。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉并治》“阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚,知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”[14]。中焦邪气深入,脾胃气伤,“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流”[14]。下焦邪气深入,导致下焦不阖,出纳无权,脾肾气绝,病势深重,“阴阳倶厥,脾气孤弱,五液注下。下焦不盍,清便下重,令便数难,齐筑湫痛,命将难全”[14]。

“审查表里”后,应“三焦别焉”进行诊治,根据“三焦竭部”的状态采取多种方法治疗。根据治疗的方法可分为两类,一是定位治因,即根据三焦部位的性质对疾病进行定位,针对三焦“气不和”进行治疗。如诊察少阴病患者表现为“欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日自利而渴者。……若小便色白者,少阴病形悉具”[13]。患者欲吐不吐、心烦欲寐、小便色白、腹泻口渴均为下焦阳气虚衰,不能上承中焦、上焦。故张仲景言“下焦虚有寒,不能制水”[13],即根据三焦气血对疾病进行定位,分析病机。二是定位治位,“三焦竭部”的发生除了发病部位的气机不通,往往与其他部位气机阻滞相关,因而治疗根据发病部位与其他部位的联系,从整体上综合调节,达到畅通元真的目的。张仲景认识到诊治中应注意三焦整体的联系,忽视三焦联系则会导致误治。如:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。”[13]阳明属中焦,中焦中寒当用吴茱萸汤,然而疾病往往是复杂的,上焦蕴热,中焦里寒,单治中焦寒证,忽略上焦热证,便会导致疾病加重。诊察三焦整体联系,定位治位不应单纯根据患者的症状判别,固守陈方,而应审察病机,综合治疗。

综上所述,张仲景认为三焦是卫气营血在形态、物质、功能上的统一,以三焦统摄人体,形成“元真通畅,人即安和”的生理观,“三焦竭部”的疾病观和“审查表里,三焦别焉”的诊治观[21-22]。这一认识是在《黄帝内经》《难经》等医家认识三焦基础上的超越。“三焦者,所谓上中下也”,合言三焦为卫气营血的整体,分则论述三焦不同部分的功能,形成相应的生理观和疾病观。这一思维为后世医家从整体上认识人体气化奠定了基础,达到了系统论和还原论的统一,具有重要的临床价值。

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