从仝小林三味小方谈现代临床遣方用药思路

王 涵，顾成娟，赵林华，仝小林*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

中医药作为中华民族的瑰宝传承千年，以其“简、便、廉、验”的特色优势，护佑着中华民族的健康。然而传承至今，中医药开始出现传承流派众多、重理论轻临床、重症状轻指标、实战中缺乏具有说服力的疗效等多方面的问题。加上西医治疗手段的不断融入，中医药的发展面临着新的挑战。仝小林院士时常思考这样一个问题：如何让中医学子在接受正规院校教育、走上临床后很快能开出有效的临床处方，摆脱年轻中医师对于西医的过度依赖，建立起对中医药手段治疗疾病的信心呢？都说中医治病需要久经历练，临证万千，才能有所感悟，然而过长的培养周期，极大地影响了年轻中医师的积极性，进而影响了中医的传承与发展，有没有可能缩短他们入门的时间，让每位年轻医师都尽早掌握对抗疾病的有效中医武器呢？仝小林院士认为，中医之所以有如此强大蓬勃的生命力，其核心和关键仍然在于疗效，因此，只有从疗效着手，用疗效说话，让年轻入门者快速掌握有效的治疗方法，在此基础上积累经验，提高认识，才是传承和发扬中医药的必由之路。

仝小林院士基于现代医药学成果及多年临床经验，提出“态—靶—因—果”中医处方方略，其核心内涵在于以病为参，以态为基，以症（或理化检查指标）为靶，以因为先，以果为据，处方时全方位地关照疾病。以此方略为依据，仝小林院士发现，治疗临床上许多疾病，只要能够准确辨证，方药即相对固定，并不难求，有时甚至但见一证便是，是谓靶方靶药。其药味虽不繁复，然可一举中的，覆杯而愈。如坎离既济汤（《医家四要》卷二）由黄柏、知母、生地黄组成原方主泻命门之火，治阳事易举，精浊不止，或壮年久旷而精溢出者，用其治疗更年期综合症，多数在一周后显效，疗效极佳。那么在其他疾病的治疗上是否也能有如此简单易记，疗效显著，便于传承的三味小方呢？由此，仝小林院士以《黄帝内经·素问》中提出的君一臣二之小方为范，创新性地提出三味效方组方思路，凝练数十年临证经验，总结出针对疾病、症状、指标的三味小方，并开辟此专栏，以飨同道。

1 选方用药宜精宜纯

在临床诊疗过程中，在准确诊断、合理辨证的基础上，处方用药便成为治疗的关键环节。观古今之方，有药味繁多者，亦有药味精简者，究竟如何抉择，往往使入门不久者心生困惑。仝小林院士曾经提出精方的概念[1]，所谓精方，是以药少而精，药专力宏为特点者，精简精巧之意。相对于治疗慢病的“围方”，精方药味精简，一般四至五味，甚至仅一、两味药，专取药物某种功用，针对某一主症或主要证候，治疗目标明确。如枳术汤，仅枳实、白术两味，治腹胀脘痞；左金丸，仅黄连、吴茱萸两味，治疗胁痛吞酸。然而遗憾的是，除了这些经典名方以外，经过临床长期考验的、针对现代疾病本身或者是异常指标的有效药对仍然未能被系统地总结。

仝小林院士认为，选方用药宜精宜纯。清顾炎武《曰知录》有云：“夫病之于药，有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力即纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，冀有一人获知，术已疏矣。假令一药，偶然当病，他味相制，气势不行，所以难差，谅由于此”。《伤寒论》经方多数属于药味精简的小方，药少而精，药专力宏，历经千百年而弥新[2]，而且由于药味较少，一般君臣佐使配伍明晰。因此，经方宜精宜纯、药专力宏的组方思路值得现代临床充分借鉴。

三味小方，药精而专，攻其一点，重拳出击，多数收效甚捷。徐灵胎于《医学源流论·单方论》中论道:“单方者，药不过一二味，治不过一二症，而其效则甚捷……盖古之圣人，辨药物之性，则必著其功用，如逐风、逐寒、解毒、定痛之类。凡人所患之症，止一二端，则以一药治之，药专则力厚，自有奇效”。小方犹如行军作战中先头精锐分队、尖刀班，目标明确，作战力强，有快刀斩乱麻之气势。譬如临床大多数疾病，往往突出表现为某一两个主要症状或者指标，成为亟需解决的主要矛盾，此时宜治以小方迅速攻其重点；再者如慢性病急性发作阶段，需急以治标，如肝硬化大量腹水，急需泻水利水，糖尿病血糖过高，甚至酮症，需迅速降糖、纠酮，治疗目标明确而单一，宜以小方专攻其标，急速收功；另一些病情单纯，病邪轻浅之疾病，治疗相对简单，稍予几味药足以祛退病邪，故简而精之小方尤为适宜，药味过多不仅于治疗无益，亦造成药源浪费。

仝小林院士认为，三味小方就是一个拳头，那么若干个小方就构成组合拳。短时治病用小方，慢病调理用组合方。由于小方治疗目标单一明确，故适于治疗疑难病初始阶段、慢性病急性发作阶段以及病情单纯的轻浅者等适合短期内治疗的疾病，而对于需长期调治的慢性病，尤其病情错综复杂者，精简之方不免力量单一，难收全功，然万变不离其宗，病虽繁复，然针对每个靶点的“拳头”毋需太多，数个小方组合，即可成为一支强有力的队伍。老年病、慢病，将是二十一世纪的重头戏。我们中医，在理论和实践方面仍有许多空白。对于老年病、慢病的虚损，如何实现“精准扶贫”？在复方配伍中，如何实现一药多能？从策略上讲，小方属于先发制人，是针对病邪的速决战，在安全与有效之间，更突出强调的是有效性。组合方靶点众多，重在广泛与全面，能够兼顾周身脏腑气血，力量相对缓和，虽不适于危急病症的治疗，但善用其“组合拳”，亦可适用于病情较为复杂，累及多脏腑、多系统的长期慢性疾病稳定阶段，或多种疾病合病情况，尤其适合于长期调理和养生，虽“无功可见，无德可言，而人登寿域”，可于长期缓慢调治中渐收全功。

实际上，小方与组合方均为疾病完整治疗过程中的阶段性用药策略，应当辨证应用。临床复杂性疾病常常病因不明，或拥有多重病因，即“多靶点”。现代医学的根基是“打靶”，然而，打靶准确的前提是病因单纯和明确。所以，当老年病、慢性病、多代谢紊乱疾病等多因复杂性疾病成为当今疾病谱的主流时，现代医学从理论到实践，都准备不足，而中医学在此时能够充分发挥其优势，一石多鸟，实现对疾病的全方位关照。

2 现代药理回归临床

三味小方并非仅仅化裁于中医理论的土壤，现代药理学成果的临床回归，是三味小方的重要基础。仝小林院士认为，发展中医药，必须充分借鉴和利用现代科学及医学的成果。屠呦呦研究员在青蒿素领域研究的最终成功，有赖于现代药理学的技术，是传统与现代科技结合的典型案例。任何脱离现代医药学方法和手段，夜郎自大、固步自封的行为，都是对中医药发展的桎梏。中医药对疾病的整体观和对待病人的个体化思想，与现代医学的系统生物学、精准医疗、个体化医疗，无论从思维模式还是研究的技术手段，都可能碰撞出新的火花。辨证论治，是中医的最大优势，是现代医学最突出的短板。然而，辨病，尤其是辨“指标”，是现代中医不可回避的客观现实，也是发展中医的必由之路。如果说现代医学，从过于精细化的反省中，逐步走向综合和整体，是痛定思痛的翻然醒悟，那么中医在整体、综合的基础上，走向精细和量化，也是发展的时代要求和必然趋势[3]。辨证和辨病论治，一个是黑箱，一个是白箱，非但不是对立，而是各有所长，优势互补。中医大发展的机遇在此，动力在此，疗效亦在此。

仝小林院士同时提出，依据中医原创性思维，有可能开辟新的治疗途径，中医的很多治法其实是自然现象的抽提，只要找到了恰当的科学研究的方法和手段，就有可能揭示其治病原理，既为现代科学所认同，又能坚持初心，彰显中医特色优势。但是，随着现代医学的飞速发展，中西医融合的机遇转瞬即逝，我们要紧紧地抓住这次千载难逢的历史机遇，使中医重新回到能与多学科最新成果对话的舞台。敞开胸怀，迎接新时代的八面来风，打开疆界，汲取现代最新成果，在继承优秀传统基础上，构建新的体系，这是时代赋予我们的使命。现代药理的研究成果，对解决微观辨证的指标，具有明确的导向，对于某一或某几味药的研究也相当的深入，如果再结合传统药性，就可以把辨证和辨病有机结合起来，经典名方多长于证态而短于靶标，现代药理多明靶标而远于病机，二者结合，疗效不言自明。然现代中药药理研究成果之靶标药，必须依靠转换之桥梁，从成分还原成饮片，方可用于临床。

然而，运用现代医学的手段，并非否认中医的科学性。仝小林院士一再强调，西医知识和中医知识，对于搞中医文献的研究者来说，所需之差异可谓天地，然而对于一名现代临床中医医生来讲，却是同等的重要，仅仅是在思维上、治疗方法和手段上，孰主孰从而已。当代中医人，始终不要忘记“以我为主，我主人随”的核心理念，按照中医思维，创新中医理论，引领中医实践，这一点，中医发展的历史已经无数次证明，至今仍然有效。三味小方，亦是在中医理论基础之上，在组方中充分融合药理学研究成果，对于现代医学成果的一次全面阐释。

3 寻找有效靶方靶药

在借鉴了现代医学成果的基础上，如何守正创新成为重中之重。《内经》时代确定辨病论治原则，奠定辨证论治基础，但是尚缺乏病证的系统性和病证理论体系的完整性，更难以对诸多疾病诊疗作出辨病与辨证的结合[4]。在此基础上，仝小林院士提出了“态靶因果”的中医辨治模式[5]。中医学可以借鉴解剖、生理、病理、药理等现代医学技术丰富辨治理论，使中西医从技术到理论上有更深的融合。中医临床在传统辨证思维基础上，提倡对症用药、对病用药、审因用药，提高治病的靶向性。

“态”是中医的发明，是中医认识疾病独特的视角。但是，不去研究靶方靶药，在现代医学指标面前，就会显得力不从心。所以，在继承传统中医基础上，还要借鉴现代中药药理研究成果的提示，通过药性药味的现代临床回归，找到中医自己的武器——靶方靶药。

对中医在辨证治疗上的优势，对异病同治，大家的认识是基本趋同的。但为什么常常疗效不佳？一是对辨证论治的理解，有缩窄趋势。本应是“因机证症”的全链条、全方位考量，变成了过度强调“证”，以至于严重忽略了“查因、审机、对症”；二是打靶不足，对于“症靶”，古人有许多宝贵经验，继承不够，对于标靶（客观检查的理化指标），现代中药药理研究成果利用又有不足，以至于在现代医学层面上，中医往往力不从心，不易为西医主流观念接受；三是用量不准，由于历代度量衡的演变，经方的实际临床用量莫衷一是，当代《药典》用量更是较经方本源剂量有着断崖式减少[6]，导致临床医生不能准确把握药物与疾病之间的量效关系的问题，严重影响疗效。我们提出态靶辨证，就是强调以态（包括因机证）为基立方，以靶（包括症靶、标靶）为参选药。比如，肾虚型高血压病，我们可以选六味地黄丸，但打靶（降压）之力不足，在此基础上，加上怀牛膝、炒杜仲，就可做到“态靶”双全。所以，按照中医的传统思维选方针对“态”，将现代药理提示的“靶”重新回归中药药性，再运用于“态方”中，结合合理用量，就能够实现有效的“态靶”同调。

三味小方在此基础上应运而生。面对病证结合和宏观与微观结合这两个中西医结合存在的核心问题，仝小林院士搭建了两座桥梁：即“病类期态靶，理法方药量”。在病与证（态）之间，做到“分类”“分期”，而使“病”与“证”牵手。在宏观与微观之间，打通了“靶”和“量”的壁垒，使中医走向“量化”和“精准”。按照这种思路，使中西医结合的两个关键而重要的命题，得以落地。从中成药中寻找靶方和靶药，是最便捷而高效的路径，因为好的中成药，既有中医之理论，又有现代药理研究；既有验方之基础，又有循证之临床。如辨病之靶方青蒿素、冠心2 号；以肝功为标靶的五味子（联苯双脂）、以血脂为标靶的红曲（血脂康）等，均是理论研究与临床实践俱佳的靶方靶药。

4 结合临床合理选方

《素问·至真要大论》有云：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”[7]。《伤寒论》经方平均药味也仅有4～5 味[8]，面对简单疾病或疾病的某一亟待解决的方面，一个三味小方足矣，而面对复杂疾病，多层面、多靶点，可能需要两三个小方，甚至四五个小方的组合，需根据疾病难易程度、复杂程度而定。

如桑叶、桑枝、桑白皮是临床常用的清热降糖通络小方，三味药组成糖尿早中期“热”阶段[9]的态靶同调小方，既能针对其态，实验表明其又具有明确的降糖疗效，同时桑叶、桑枝为藤类通络药物，在糖络病的预防和治疗中亦可起到重要作用。再如茵陈、赤芍、金钱草组方治疗胆汁淤积及转氨酶升高，三味药组成湿热态下的态靶同调小方，有良好的保肝利胆，降胆红素、降酶的功效。诸如此类，不一而足，故于本栏刊文予以逐一详解。围绕小方的配伍特点、针对疾病或证候进行阐释，结合现代药理学研究成果及态靶因果辨证组方思路，以“病靶”“症靶”“标靶”三个治疗层面为导向，全面分析小方的组成、功效、配伍、剂量、安全性及作用之“靶”。通过这些简单易记，疗效显著，便于传承的精简小方，总结仝小林院士临证精华，守正创新，为现代临床遣方用药提供全新的思路，为构建新型中医传承方式提供方法。