延续性护理在白内障术后患者中应用的研究进展

王梦頔

(天津市眼科医院 护理部,天津,300020)

白内障是一种多见于老年群体的眼科疾病，随着年龄的增长，临床发病率明显增高，成为我国老年人群致盲的主要原因。其病因主要与老龄化、免疫、局部营养代谢障碍或异常等因素有关，可导致皮质纤维细胞变形、晶体蛋白质变性，影响视力，阻碍日常活动和自我保健，严重者还会导致跌倒、外伤等问题，影响生活质量。

白内障目前尚无疗效肯定的药物，手术仍是首要治疗方法。白内障术后护理质量关系到手术疗效及疾病转归，是确保患者获得最佳视觉效果的关键因素。白内障患者术后住院时间短，术后恢复多在家中完成，手术后数周内仍存在发生并发症，导致视力出现恶化的风险增加，因此为出院患者实施院外连续性、系统性的护理模式显得至关重要。

延续性护理模式是当前临床应用较为广泛的理念，可将护理延伸至家庭、社区，对院外患者提供正确的指导与服务，将院外指导服务工作落实到位，为疾病康复提供保障。本研究对白内障术后出院患者延续性护理的现状进行综述，旨在提高白内障术后延续性照护质量提供参考。

1 延续性护理模式的概念

延续性护理是通过有效的设计保证患者在不同的健康照护场所或在不同层次健康照护场所转移时均可接受动态、协调、延续的健康服务，可有效预防或减少患者健康情况的恶化[1]。延续性护理消除了原有护理工作时间和区域的限制，强调将护理工作由医院延伸至家庭或社区，减少出院后因院内护理措施无法延续带来的问题。随着患者出院后护理需求不断提升，延续性护理的内容包括不仅包括出院时制定个性化出院计划，同时还需要给予患者出院后的持续性随访与指导[2]。

2 白内障术后出院患者存在的问题

2.1 局部用药治疗依从性差

依从性是指患者对医护人员规定执行的为缓解疾病的医疗措施的接受和执行的客观行为及其程度。为缓解患者术后术眼的炎症反应，预防感染发生，患者出院后仍需使用局部药物如抗生素类、类固醇类滴眼剂治疗至术后1个月。多数出院患者居家局部用药依从性较差，而用药依从性直接影响手术效果及疾病转归。术后未足量用药可导致术眼感染、视力下降、眼内炎等并发症，而未遵循医嘱使用抗生素类滴眼液会引起局部不良反应，导致术后眼表异常出现干眼症、角膜上皮缺损、角膜溃疡等并发症[3]，严重影响患者视力恢复和生活质量。

白内障作为老年常见病，术后视力恢复快，不适感少，但多数患者对不遵医嘱局部用药的严重性缺乏认知。有研究[4]表明白内障患者局部用药依从性主要受年龄、教育程度、对自身疾病重视程度影响。除此之外，药物不良反应、健忘、身体残疾、药品种类和使用方法复杂性、生活习惯[5]、经济条件也是影响患者用药依从性差的因素。医护人员应明确告知患者用药目的、方法以及不遵医嘱用药的后果，对患者进行个性化的健康教育有助于改善用药不依从行为[6]。

2.2 负性情绪升高

单侧眼手术的患者在术后仍会存在视力问题，视力问题多在对侧眼手术后有所改善[7]。因术后仍存在残余眼屈光不正、晶状体囊膜浑浊、黄斑囊样水肿等问题，患者术后由于应激障碍、缺乏对疾病的正确认识，认为目前存在的视力障碍和视力恢复情况未达到心理预期，在术后恢复的过程中对手术细节、效果、预后产生怀疑，对术后恢复丧失信心，进而出现焦虑、恐惧、愤怒、悲观的情绪[8]。当出现负性情绪时，患者有和医护人员交流的需求，但出院后不能及时得到回应，可能会进一步加重患者的负面情绪[9]，影响遵医行为及视力恢复效果[10]。

2.3 出院患者疾病相关知识缺乏

白内障多见于老年人群，该类人群具有固执、偏激、多疑的性格特点，同时记忆力差、自我护理能力差、认知水平相对较低、接受新知识困难也成为了影响患者主动学习疾病相关知识的因素。白内障起病缓慢，术后视力改善明显，易造成患者对自身疾病重视程度不足，不愿意主动了解疾病相关知识。部分患者从院外其他途径了解疾病知识，自认为对手术风险及术后恢复有足够的了解，对医护人员提供额外的信息持怀疑和否认态度[11]，均会导致患者不能正确认识疾病，影响术后视力恢复及生活质量。

3 白内障延续性护理干预内容

3.1 提升对术后护理的重视

白内障患者术后住院时间短、视力恢复快，术眼无明显不适，部分患者会认为疾病已治愈，不需要再继续使用滴眼药，错误地认为只有眼睛不适才需要继续滴药治疗。护理人员应反复强调术后并发症、危险因素等知识，提升患者对疾病的认知，提高规范药物治疗依从性。每次开展宣教时，可以借助图片、视频、互动、实地操作等方法将相关信息与行为指导相结合[12]，也可以通过给患者及家属观看有视觉冲击力的照片[13]以强调术后并发症的严重性，有助于纠正患者错误认知，提升对内障术后护理的重视，主动参与疾病治疗和护理。

3.2 改善术后不良生活行为

3.2.1 饮食指导： 指导患者进食低脂、清淡的食物，饮食搭配应均衡，多食易消化食物。保持排便通畅，避免排便时过度用力。

3.2.2 运动指导： 避免剧烈咳嗽及打喷嚏，如无法避免，可将舌尖抵住上颚以缓解眼压增高；卧位多选用半卧位或仰卧位姿势，避免低头及俯卧位；翻身、坐起动作应尽量保持缓慢，避免提重物、重体力劳动、剧烈运动，防止晶体移位；鼓励患者进行适量的运动，活动时应注意避免头部遭受撞击影响手术伤口愈合。

3.2.3 用眼卫生指导： 注重个人清洁卫生，严禁术眼接触灰尘、水；切忌揉眼，避免过度用眼，避免在强光刺激、暗环境下看书或者看电视。

3.2.4 患者家属指导： 家庭支持对患者术后康复和心理状态非常重要[14]，因此家属也应参与到患者出院护理中。护理人员告知患者家属应加强对患者的看护和照顾，减少因视力障碍造成磕碰、跌倒等意外事件，强化护理干预效果。鼓励家属多给予患者情感上的支持与帮助。

3.3 提高术后用药依从性

充分的健康教育有助于提高患者术后用药依从性。可分阶段进行用药指导，每次内容不宜过多，时间不宜过长。首先应评估患者的用药行为，教会患者自行滴眼药和旁人辅助滴眼药的方法及注意事项。告知患者用药前应仔细阅读药品说明书，讲解药物使用禁忌症和不良反应。反复强调坚持用药的重要性、药物使用次数、使用间隔等，针对老年人记忆力下降的特点，可将内容总结成书面材料并打印发放。对于有视力障碍不能看清或文化程度较低无法阅读的患者，除文字表述外，还推荐使用插图、象形画[15]等方式，便于理解及记忆，帮助患者更好地遵医嘱用药，避免药物滥用[16]。有研究[17]表明采用线上及时通讯程序提供健康教育视频，患者可以根据需要选择自己想学习了解的部分，效果更加直观明确；还可以将用药行为与患者日常生活联系起来，通过设置闹钟提醒患者用药时间。对于术后药水较多无法分辨种类的患者，可以通过在药物瓶上粘贴不同颜色的贴纸[18]，除了可有效区分药物外，还有助于提醒患者每日用药次数以及使用顺序，提升用药的准确性。

3.4 改善术后不良情绪

医护人员面对患者出现负面情绪时，要做到真诚、积极回应，及时了解患者心理状态并进行个性化、有针对性的沟通，帮助患者树立正确理性信念。对出现怀疑、恐惧心理的患者，应给予安抚、沟通，纠正患者对疾病的错误认知[19]；对出现焦虑情绪的患者，多强调术后积极配合治疗的效果和安全性。有研究[20]表明睡眠障碍可加重焦虑、抑郁情况，可通过耳穴揿针改善患者睡眠质量，促进术后康复。鼓励家庭关注和家属陪伴，鼓励患者之间分享彼此的患病感受和治疗体验，有助于减少孤独感和焦虑感[21]。研究表明，围手术期应用香薰调息法[22]、静默疗法[23]、抚触疗法[24]、舒缓音乐疗法[25]均能够缓解焦虑和提供情感支持，与药物或心理咨询治疗相比简单易行、成本低廉，可用于改善白内障术后出院患者的不良情绪，在一定程度上能够提高治疗效果。

4 延续性护理形式

从事延续性护理的人员应接受过专业的白内障护理知识和技能培训，能够评估和分析患者病情及生活方式中潜在的危险因素，通过查找资料及指南[26]，基于患者及家属的具体情况、理解能力制定针对性的合理方案。健康教育者可采用责任制，将任务分解到各负责人，定期汇报沟通。

4.1 健康教育

健康教育是语言交流的一种形式，通常将所有患者集中起来进行健康知识的宣教，按照“指导-合作型”“相互-参与型”护患关系模式，让患者真正理解治疗方案并参与其中，可提升术后治疗依从性。除口头反复强调术后护理注意要点外，护理人员还可以将术后护理注意事项配以文字、图片等书面信息并打印成文字资料，方便患者及家属理解及记忆[4]。可采用现场演示的方法指导患者正确滴眼药，便于患者出院后自行操作；指导患者学习助视器的使用方法，可以采用模拟法模拟低视力患者生活情况，指导患者掌握生活及行走技能。患者掌握技能后，可进行“一对一”健康咨询方式，提升患者自身护理技巧，改善不良情绪，促进视力恢复[27]。

临床实践过程中， 实现“一对一”个性化健康教育指导通常相对困难，不足引起患者及家属的重视，且健康教育多在医院内举行，路程较远、行动不便的人群无法获益。与社区医疗机构的联动可解决此类问题。当患者出院后，医院和社区医疗机构可对接患者疾病和治疗情况，通过护理人员、主管医生、社区医生三方之间的合作[28]，提升延续护理质量。定期查阅社区人员的记录，可有效评估患者家庭及社区康复效果，对于出现的问题给予针对性指导，帮助消除院外无助感，降低其出院后自我护理的盲目性[29]，促进病情康复。

4.2 电话随访

电话随访提供了远程医疗服务，可有效促进患者自我护理和随访，为交通不便、偏远地区、专科医疗资源相对缺乏地区的患者以及从事卫生保健工作的人员提供了极大的便利。Jiachu等[30]研究中提到，偏远地区白内障术后患者多不能按时完成复查，电话随访对于患者术后的恢复尤为重要。出院前发放简易视力表，随后在眼科医生电话随访时进行远距离的阅读，以测试视力恢复情况，每次电话随访的时间平均约7 min，除了医生主导的对患者术后情况进行询问，同时也鼓励患者咨询和表达自身困惑，促进双向沟通，增加回访率。Muaz等[31]更加关注患者术后生活习惯的改变，研究发现进行电话随访的人群对术后注意事项更加了解，能够更好地执行术眼防尘、防水等相关干预，对体力活动限制等术后注意事项的知晓率更高。黄月燕等[32]则在电话随访中注重患者的心理问题，每10 d进行1次电话随访，每次至少随访20 min，随访过程中耐心倾听、积极回应，鼓励患者尽快适应家庭环境，重视患者的不良情绪，向患者介绍成功康复的案例，给予劝说和劝导，提升患者治疗信心，加快术后恢复。

4.3 网络平台

计算机及通讯技术在医疗领域获得了广泛的应用与发展，网络平台具有信息传播快、获取信息简单、不受时间和地区影响、支持双向沟通等特点，成为延续性护理的重要途径。出院前建立患者档案[32]，详细记录个人信息，出院后定时上报术后恢复情况，有助于护理人员为患者提供个性化康复方案。也可以借助微信平台[33]每日定时推送教育内容，结合文字、图片、语音、视频等多种形式，支持多次、反复观看。还可以通过微信公众号推送多层次教育内容，让患者根据自身情况选择阅读内容，达到提升自我护理能力的目的。李文英等[34]采用手机软件完成专家在线咨询，解决患者出院后的困惑，为受地域及行动影响患者的随访提供了便利条件。同时，患者可以通过发表“帖子”的方式分享个人术后康复情况，与病友进行交流，增强康复信心。云服务病案管理系统[35]的优势更为明显，在输入患者基本信息、疾病情况后，系统将会自动生成复诊提醒，以短信文字形式发送至患者手机上(患者提前预留手机号)，为视力障碍患者提供人工语音播报，方便患者了解复诊时间。平台同时提供互联网互动咨询、预约诊疗、快速就医等项目，将专业知识和医院就诊信息通过微信平台传播给患者及其家属，通过网络平台取得与患者的快速反馈和有效沟通。

5 小结

白内障被认为是导致老年人失明的主要原因之一，发病率逐年上升。白内障不仅影响患者视力，还影响患者心理健康和社会关系，造成患者生活质量下降。目前，手术是治疗白内障的主要治疗方式，多数患者在术后5～6 h或术后第2天出院，因此延续性护理成为保障患者院外康复的首选模式。延续性护理消除了时间、空间、地域限制，将护理工作由医院延伸至家庭或社区，通过健康教育、电话随访、网络平台等方式为患者提供系统性、个性化的沟通及指导，改变了以护理人员为主导的模式，促使患者主动参与到疾病的管理之中，提升自身管理能力。科学技术的发展为延续性护理提供了更加方便快捷的交流模式，通过多种途径为患者提供疾病相关知识、心理护理、用药指导等服务，及时解答患者用药过程中遇到的问题，缓解患者的无助感及恐惧感，促进术后康复。同时该模式也对护理人员提出更高的要求，护理人员不仅要注重专业知识技能的学习，还应加强沟通合作能力、协调能力、解决问题能力及人性化服务意识，以为患者提供优质化、个性化的护理，促进患者术后康复，提升生活满意度。