肿瘤患者抑郁状况的研究进展

黄应丽,梁国怡,王朋朋,杨 洁

(广西医科大学护理学院,广西 南宁,530021)

随着现代经济的发展和社会生活方式的改变，中国癌症病发率、死亡率呈增长趋势。传统的肿瘤治疗模式以治疗疾病本身为主，较少关注肿瘤患者的精神心理状态[1]。近年来研究发现患者的心理状况可以影响肿瘤进展及预后[2]，以人文关怀为目的心理治疗逐渐受到肿瘤患者的青睐[3]，但是对抑郁这一常见心理疾病的关注相对较少。抑郁症对个人和社会的危害较大，轻度抑郁表现为一些躯体症状如反复焦虑、情绪低落、乏力、食欲不振、失眠、轻微疼痛等，严重时可影响个人学习交流、生活和工作，甚至出现自残或自杀行为。本文对肿瘤患者抑郁状态的流行病学分析、相关影响因素、诊断标准及治疗方法等方面进行综述，旨在为肿瘤患者心理干预提供参考，以促进肿瘤医学与心理学的发展。

1 肿瘤患者抑郁状况的流行病学分析

肿瘤会对人体神经、内分泌、免疫系统造成广泛且不同程度的破坏，进而对抑郁症状的形成和发展产生影响[4]，主要症状表现为情绪、兴趣不高，甚至有轻生的欲望。相关流行病学调查[5]指出，国外肿瘤抑郁症发生率为3.6%～57%，国内发生率为24%～76%。既往研究[6-7]也指出，结直肠癌患者抑郁发生率为16%～54.37%，焦虑发生率为12.91%～43%。利用医院焦虑抑郁量表(HADS)对泌尿系统恶性肿瘤患者进行分析和测量，结果显示被调查的患者中有18.8%的患者受到抑郁症状的影响[8]。当采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估患者抑郁状态时，骨恶性肿瘤患者抑郁发生率为42.22%[9]。

2 肿瘤患者抑郁的相关因素

2.1 与肿瘤疾病相关的因素

多项研究表明，肿瘤相关抑郁的发生主要与病程、分期、治疗方式、肿瘤类型和疼痛等方面有关。李丽梅等[10]对癌症患者病程进行多元回归分析，发现病程越长的患者较容易出现抑郁症状。有学者以乳腺癌患者[11]、结直肠癌患者[12]、肺癌患者[13]、卵巢癌患者[14]、老年恶性肿瘤患者[15]为研究对象，调查肿瘤分期对患者心理状态的影响，结果显示高病理分期患者易出现抑郁障碍。对待肿瘤的治疗形式选择和治疗效果能够一定程度上影响患者的心理状态。有研究[16-17]表示已经接受化疗的患者抑郁分值高于正常分值，而接受姑息治疗患者抑郁的检出率高于接受同期化疗或放疗的患者[18]。有研究[19]分析化疗频率直接影响患者心理状态，次数在2次或2次以上时发生抑郁的病例数量随之增多。在手术治疗方面，苏莉等[20]发现恶性妇科肿瘤患者在行开腹手术前普遍存在抑郁障碍，并且抑郁程度高于术后；围手术期行开胸手术的患者，其焦虑情绪发生风险较高[21]。此外，陈亮等[22]选取行手术治疗的脑肿瘤患者为研究对象，通过手术前后的对比分析，发现脑膜瘤患者的抑郁风险高于脑胶质瘤患者。其他研究[23]也报道了血液肿瘤患者比实体肿瘤患者更易于患抑郁。多项研究[15，24-26]均认为疼痛是导致患者抑郁的独立危险因素，癌症疼痛给患者造成躯体伤痛的同时，也会给患者带来不同程度的心理不良刺激。一项关于癌症患者疼痛与抑郁的研究中显示，被调查者发生抑郁心理的百分率高达86.70%[27]。国外学者Charles 等[28]研究证实癌症患者抑郁与疼痛有较大的关系。

2.2 非肿瘤疾病相关因素

对于非疾病相关因素与抑郁的联系尚存在争议。一般来说，女性发生抑郁的风险是男性的2～3倍，但针对肿瘤患者发病的研究结果显示无性别差异[29]。有研究[30]对恶性肿瘤患者抑郁影响因素进行分析，结果显示抑郁症状组患者比非抑郁症状组患者平均年龄大。王昱等[31]对不同年龄阶段恶性肿瘤患者抑郁状况进行评估，发现中老年组患恶性肿瘤相关性抑郁的风险高于青少年和青壮年组。随着社会经济、文化、教育的发展，人们总体幸福感指数增加，但癌症患者总体幸福感与焦虑、抑郁呈负相关[32]，提示经济收入和文化程度低的患者抑郁发病率较高。婚姻状况对肿瘤患者心理存在不同程度的影响，特别是当女性患者因婚姻不和谐导致心理状态不稳定时，抑郁症状发生风险较高[14,25]。此外，已婚的妇科恶性肿瘤患者抑郁发生率高于未婚患者[19]。其他影响因素如医保类型、知情情况、居住地和KPS评分等与抑郁发病具有一定相关性[33]。

3 抑郁的诊断标准

根据精神病诊断标准[34]，焦虑症的诊断需要至少6个月内大部分时间表现为过度的、难以控制的焦虑和担心，这种焦虑和担心对生活或社会功能造成了损害，并至少有以下伴随症状中的3条：①坐立不安或感到紧张；②易感疲乏；③注意力难以集中；④易怒；⑤肌肉紧张；⑥睡眠障碍。抑郁症的诊断标准为患者在过去2周的时间内至少有以下5种症状：①伤感，感觉孤独绝望；②对大多数事情失去动力和信心；③体质量或食欲的显著变化；④失眠或早醒；⑤明显的精神运动性亢奋或迟滞;⑥疲倦或缺乏精神力；⑦感觉自我存在没有任何的意义；⑧对待事物难以集中注意力无法完成；⑨反复出现自杀的念头或计划。

4 治疗

4.1 中医治疗

抑郁症归属中医“郁症”范畴，认为郁症是由于情志不舒、气机淤积所造成的机体生理和心理的变化，主要与肝、脾、心三个脏腑有关，对应为肝失疏泄、脾失健运、心失所养。中医通过对抑郁症患者机体的神经内分泌、神经递质、免疫功能的整体调节等来发挥抗抑郁作用，以达到天人合一的平衡。

4.1.1 中医内服方药疗法： 郭堤等[35]将60例中晚期肺癌患者随机分为治疗组及对照组，治疗组在一般治疗的基础上采用解郁安神汤和中医心理疗法，对照组仅给予一般治疗。该汤药方中的柴胡、川楝子、郁金可疏肝理气，当归、白芍养血柔肝，夜交藤、酸枣仁强心安神，白术、炙甘草补中健脾。通过对比治疗前后患者免疫功能和抑郁量表评分得出治疗组的干预效果优于对照组，患者抑郁情绪明显减轻，机体抵抗力有所增强。孟阔等[36]研究证明加味甘麦大枣汤具有疏肝解郁、滋养脾精、养血柔肝、活血安神等功效，能有效缓解肿瘤患者抑郁症状。康娜等[37]选取62例肿瘤合并抑郁患者为研究对象，给予加味逍遥颗粒连续服用2个疗程，治疗4周后总有效率为56.40%，且与机体免疫状态相关的T淋巴细胞水平上升，提示加味逍遥颗粒益于改善肿瘤患者抑郁状态。此外，研究[38]显示静脉滴注艾迪注射液具有一定的抗抑郁作用，其成分包括人参、黄芪、刺五加、斑蝥，共同发挥抗疲劳、抗肿瘤、促进造血、增强免疫功能等作用。此外，有研究[39]报道应用中药方“知乐胶囊”治疗抑郁症疗效明显，起效迅速、不良反应少、患者依从性好，用药6周后可缓解精神症状，且“知乐胶囊”具有强心补肝的功能。

4.1.2 中医外治法

刘艳屏等[40]将针刺疗法(取太冲、合谷、百会、印堂等穴位)应用于40例肿瘤患者，并联合应用药物共同治疗，运用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)和健康问卷-9项(PHQ-9)评分工具评估患者抑郁状态，结果显示治疗后针刺疗法联合药物治疗患者的评分低于治疗前和仅使用抗抑郁药物治疗的患者。邓小月等[41]将60例肿瘤患者分为针刺组(取合谷、内关、太冲、阳陵泉等穴)和西药组(给予盐酸舍曲林片)，分别治疗1个月，结果显示针刺组抗抑郁有效时间和症状改善程度不及西药组，但对肿瘤伴发症状如疲乏、恶心呕吐、失眠、食欲减弱等具有明显的改善作用。刘艳玲[42]采用热敏灸法干预恶性肿瘤患者抑郁状态，取百会、神门、内关、太冲，肝俞穴处行热敏灸治疗，1次/d，每穴灸20 min，持续21 d，结果显示热敏组疗效优于对照组，说明热敏灸能进一步改善肿瘤患者的抑郁。此外，中医五行音乐在抑郁症治疗中应用广泛，魏歌[43]选取乳腺癌患者为研究对象，在普通治疗的同时增加五行音乐疗法，3 次/d，每次至少30 min，治疗后乳腺癌患者的抑郁自评量表(SDS)评分及生命质量测定表评分与治疗前比较有显著差异，提示医师五行音乐疗法简单方便且经济，可一定程度上增强患者的积极乐观精神和改善生活质量。

4.2 西医药物治疗

抗抑郁药是一种通过调节脑内神经递质来消除抑郁情绪的精神药物，是临床治疗抑郁症的主要途径，临床常用中西医结合辅助心理治疗的方法来治疗抑郁症。常用的抗抑郁药物有两大类，一类是传统的抗抑郁药即三环类抗抑郁药(TCAs)和单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)，其中TCAs主要有丙米嗪、阿米替林、氯米帕明等药物，作用效果明显，但机体耐受性低，不良反应明显，对心脑血管、消化系统、内分泌系统影响较大，临床不建议作为肿瘤患者抑郁的治疗药物[44]；另一类是新型的抗抑郁药，包括①选择性五羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)：代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰及氟伏沙明。SSRIs类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的再摄取，不干扰去甲肾上腺素(NE)的释放，抗胆碱能作用较轻，疗效较TCAs高，安全性高，已成为治疗抑郁症的首选药物[45]。有研究[41]将盐酸舍曲林片与针刺治疗应用于肿瘤患者中，对比分析得出前者更易改善肿瘤患者的抑郁状况；李泉等[46]采用前瞻性随机非双盲实验方法选取肿瘤抑郁患者，实验组50例患者给予帕罗西汀20 mg/d，疗程28 d，空白组50例给予安慰剂，采用HAMD评价疗效，结果显示使用帕罗西汀后抑郁得分显著降低，患者生活质量明显改善。②5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI)：常用有度洛西汀、文拉法辛，前者不抑制单胺氧化酶，是神经元5-HT与NE再摄取的强抑制剂，可明显改善抑郁心理症状和躯体症状；后者药效发挥较快，口服吸收率高，但镇静作用较弱,，不良反应包括出汗、全身疲乏、肢体震颤、恶心及焦虑症状等。文拉法辛胶囊与羟考酮缓释片合用可控制癌痛程度， 稳定心理症状，提高患者机体抵抗力和生活质量[47]。③NE能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：代表药物为米氮平，研究证明[48-49]米氮平结合SSRIs或SNRI治疗对难治性抑郁症疗效显著。

由于肿瘤疾病和抑郁症具有复杂性和特殊性，在应用抗抑郁药物时需合理选择疗效好、安全性高、不良反应少的药物。充分考虑患者现有病史、既往史、家族遗传史等因素与药物的关系，熟悉抗抑郁药物作用谱，根据患者临床表现选择药物，如针对失眠患者可选择米氮平、曲唑酮等改善睡眠的抗抑郁药。此外，还需考虑抗抑郁药和抗肿瘤药物可能的药物相互作用，以及单一药物和联合用药对机体耐受度的影响、疗效及成本效益。

4.3 心理治疗

多数肿瘤合并抑郁患者会遭受疾病带来的精神困扰和经济压力，进而表现为心境低落、兴趣低下、思维迟缓、言语减少等症状。国内外诸多研究显示心理干预有利于改善肿瘤患者抑郁状态，提升生活质量。李建娜等[50]对骨肿瘤患者实施综合心理护理干预，包括为患者营造良好的环境，建立和谐的护患关系，讲解骨肿瘤相关知识，介绍成功案例树以立信心，有效改善了患者消极情绪，减少不良反应的发生风险，促进疾病康复。沈君霞等[51]研究证实认知行为疗法(CBT)能够减轻肝癌晚期合并抑郁患者的抑郁症状，一定程度上提高生活质量。此外，李婧[52]采用正念减压训练对乳腺癌患者配偶进行干预，结果显示其能够减轻照顾负担、缓解焦虑和抑郁情绪，改善其心理健康，也指出医护人员应关注癌症患者照顾者这一人群的心理健康。总之，无论是在直接治疗还是护理工作方面，实行心理干预措施对肿瘤合并抑郁患者均是一种有益的尝试。

5 小结

现代医学模式(“生物-心理-社会”医学模式)强调心理社会因素同样会对疾病发生和进展产生影响，加强肿瘤患者抑郁心理的防治工作有利于促进疾病恢复，改善生活质量。对于肿瘤合并抑郁状况，国内外有大量针对发生率、相关影响因素和诊治方法的报道，但确切的病因和发病机制尚未明确。值得肯定的是，中西医结合辅以心理疗法是治疗抑郁症的主要方向，联合应用对改善肿瘤合患者抑郁症状、提升治疗依从性具有积极意义。未来临床工作中仍需建立一套完整的医疗照护体系，医务工作者不仅要治疗患者的疑难杂症，更应该以患者为中心，加强对患者内心和情绪状态的关注，为患者建设良好的医疗环境。同时大力开展肿瘤抑郁症相关的研究，积极探究病因和发病机制，开辟新的中西医结合治疗途径，为临床诊治提供参考。