肠镜下大肠息肉漏诊相关因素的分析与思考

徐志刚，倪吉凯，吴文江

广州中医药大学深圳医院（福田）肛肠科 广东深圳518000

大肠息肉是消化系统常见病及多发病，息肉的发生与患者的性别、年龄、生活环境及遗传因素等有关[1]，其中，腺瘤性息肉具有较高的癌变风险[2]。结肠镜检查被认为是诊断肠道病变的“金标准”[3]，定期行结肠镜检查可及时发现肠道息肉并进行内镜下的有效干预，对大肠癌早诊早治起到积极的作用[4]，但肠镜检查存在一定的漏诊情况，国内外报道的漏诊率数据显示分别约为25%、23%[5-6]。在临床实际工作中，大肠息肉漏诊有诸多因素，大致可分为患者因素（肠道准备、息肉自身、肠道解剖）、操作者因素（盲肠插镜率、退镜时间）、麻醉及解痉药物因素、内镜硬件因素等，本文将围绕该内容作一综述。

1 患者因素

1.1 肠道准备

患者良好的肠道准备是完成有效结肠镜检查的必要前提，因为粪便或者粪水会覆盖在肠腔黏膜上，影响观察，从而导致漏诊。临床中一般采用国际上公认的波士顿肠道准备评分量表[7]进行评价，Ⅰ、Ⅱ级为肠道准备合格，Ⅲ、Ⅳ级为肠道准备不合格。周鋆[8]通过临床对比发现，不充分不完善的肠道准备在肠镜检查中更易漏诊息肉，对于首次肠镜发现息肉而肠道准备不充分的患者，应该及时进行全肠镜复查。良好的肠道准备是高质量肠镜检查的第一步，临床中需加强对患者术前肠道准备的宣教，从而争取降低肠息肉漏诊的发生率。

1.2 息肉自身

大肠息肉具有较多的病理类型，Morson分类法是我国常用分类法，把大肠息肉分为两大类：肿瘤性及非肿瘤性，前者包含腺瘤及锯齿状腺瘤，后者有炎性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉、幼年性息肉等[9]。腺瘤及锯齿状腺瘤等具有较大的癌变倾向[5]。陆一峰[10]对83例大肠息肉患者进行分析，记录息肉发生部位、息肉大小以及病理分型，发现漏诊率与息肉直径大小以及病理类型有关，直径大于10 mm的息肉及山田Ⅳ型相对容易被检出。在做肠镜检查中需仔细谨慎，以期降低肠镜下肠息肉漏诊率。

1.3 肠道解剖

部分患者肠道皱襞多且深、肠腔形态不规则等因素都会增加肠息肉漏诊率。研究[6,11]发现，乙状结肠、盲升结肠和肝曲、脾曲部位的肠息肉漏诊率较高。此外，不同的肠道解剖位置，其解剖特点不同，如直肠比较短直、位置靠下的特点有助于发现息肉，而乙状结肠弯曲较多、横结肠及升结肠黏膜皱襞较深，肠镜下不易观察等原因均可导致息肉漏诊[12]。马瑞军等[13]发现升结肠由于皱襞较深，易造成漏诊，熟练的升结肠部位倒镜技术能明显减少息肉的漏诊率。

在临床中经常遇到患者肠道解剖结构变异较大，部分患者肠管弯曲较多，甚至存在间位结肠，此类情况存在肠镜检查难以完全进行的可能，使肠息肉漏诊率升高，因此对于此类患者在完善结肠镜检查或通过“特殊”肠段时更应该仔细耐心、认真观察，杜绝“滑镜”及“漏视野”等情况的发生，必要时可交由上级医师指导进行。

2 操作者因素

2.1 盲肠插镜率

内镜进镜至盲肠方提示完全进镜，从盲肠开始退镜才能更好地退镜观察整个结肠黏膜[1]。有国外研究[14]表明，在接受不完全结肠镜检查的136名患者中，行肠道CT检查后发现19.1%的患者有更多相关的结肠内外病灶被检出。内镜医师个人因素对结肠镜检查的质量存在影响[15]，因此结肠镜检查若由经验丰富、成功率较高的医师负责完成将可能得到更多的有效信息，年轻医师尤其是在初始接触阶段则建议在上级医师指导下完成操作。

盲肠为肠镜检查进镜的终点，且其主要是依靠退镜观察，有效的盲肠插镜率是高质量肠镜检查的重要前提，若遇特殊病例实在难以进镜，切不可进行盲目操作从而造成不良事件的发生，需与患者及家属及时沟通，嘱患者定期复查，必要时加行CT、MRI等影像学检查以检出隐匿的肠道病变。

2. 2 退镜时间

退镜观察肠黏膜时需仔细，切不可心急，充分的退镜时间可能有较高的肠息肉检出率。李芳伟等[16]认为随着退镜的时间延长息肉检出率有增高趋势，但是以7～8 min为平台期，其后若一味增加退镜时间，更为明显的则是给患者带来检查的不适。相关研究[17]认为，当退镜时间大于6 min，大肠息肉检出率达到一个比较理想的水平。

退镜时间为操作者主观操控因素、较易掌控，所以肠镜操作者需耐心仔细退镜，结合目前已有的报道内容，建议将退镜时间控制在7～8 min，以期在提高肠息肉检出率的同时，减轻患者不适感。

3 麻醉及解痉药物因素

结肠镜检查过程中，患者舒适度和配合度也会影响肠息肉漏诊率。麻醉状态下患者生命体征稳定，患者腹部肌肉以及肠道平滑肌群处于松弛，镜身进入肠腔更顺利[18]，利于操作者能够进行细致的检査，不易漏诊或误诊细微病变[19-20]。此外，无痛内镜诊疗技术能减轻患者痛苦及缓解恐惧心理，这也有助于提高检查质量[21]。相比之下，接受普通肠镜检查的患者处于清醒状态，在肠镜镜身的机械刺激基础之上，患者的紧张与恐惧心理可加重，也会引起肠道平滑肌痉挛，影响肠镜操作者的进镜，甚至于被动终止操作。陈秋连等[22]发现在结肠镜检查中应用间苯三酚可以提高插镜至回盲部的成功率，也可减轻患者的疼痛程度和降低不良反应发生率。

无痛结肠镜检查相对于普通肠镜存在较多的优势，特别是对疼痛有较明显恐惧心理的患者将有更高的依从性；对操作医生来说，无痛肠镜可使肠镜检查过程更加顺利、更细致地观察病变。所以在条件允许的前提下，建议麻醉状态下行肠镜检查，这应有助于降低肠息肉漏诊率。

4 内镜硬件因素

结肠镜技术及其配套设备的发展对提高检查质量有重要作用。新的内镜技术（如染色内镜、放大内镜、窄带成像、反转内镜）已被应用于临床，对提高肠道病变检出率有一定的积极作用[23]。高清晰度的结肠镜与视觉图像增强技术对病灶有更好的辨识能力。Adler等[24]通过研究发现靛胭脂蓝染色增加了标准结肠镜检查的整体腺瘤检出率，特别对于扁平、小病变和晚期肿瘤的诊断具有重要意义。内镜窄带成像技术[25]（narrow-band imaging，NBI）的原理是不同波长的光可穿透不同深度的黏膜，提高了黏膜以及黏膜下血管的对比度，对黏膜结构的改变有良好的显像效果，对临床评估肠息肉的病理类型有一定的辅助作用。另外，由于普通结肠镜镜身反转角度有限，无法有效观察部分肠段的皱襞后壁和肠道弯曲，此时，反转内镜的使用将有助于提高肠息肉检出率[26]。在同等条件下，选择带有NBI、反转内镜等高配置、高性能的内镜，对降低肠息肉漏诊率及提高患者操作时舒适度有着积极的作用。

5 小结

目前认为，结肠镜检查是发现及治疗结直肠息肉最有效简便的途径[27]。一个成功的全结肠镜检查应具备优良的肠道准备、理想的盲肠插镜率、合适的退镜时间、适当的麻醉配合、精良的内镜设备等诸多因素。结肠镜检查是明确结直肠病变的重要检查手段，但存在一定的漏诊率，除患者自身肠道解剖、息肉自身特点及内镜硬件等因素外，肠镜操作者与患者之间良好有效的沟通与配合将有助于提高肠镜检查质量、降低肠息肉漏诊率，临床工作中应予以重视。