小儿静脉留置针内套管残留血管内1例护理分析

程学娟

(山东省邹平市人民医院 护理部,山东 邹平,256200)

静脉留置针，又称套管针，其套管柔软，对血管损伤小，置管穿刺操作简单，留置时间长，能减轻患者反复穿刺带来的痛苦，同时提高护士工作效率[1]。液体渗出和静脉炎是静脉留置针留置期间常见不良反应[2]。此外，随着静脉留置针的广泛应用，软管断裂导致套管滞留于血管内的不良事件逐渐增多[3-6]。本文主要总结了1例小儿静脉留置针内套管残留血管内的护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患儿男，6个月，因咳嗽半月，发热2天 ，以“肺炎”于2019年12月1日10: 30收治入院，于左手背穿刺留置静脉输液。12月3日09：00患儿因手脚皮下脂肪厚触摸不到血管，遂用24号留置针(爱迪牌，内套管全长1.9 cm)在头部左颞前侧穿刺输液，备皮范围约4 cm×4 cm，穿刺后先用6 cm×7 cm A型医用透明敷贴(山东圣纳医用制品有限公司)无张力粘贴，再用3 M纸质胶布绕头一周固定针柄和延长管，为防患儿撕脱，在穿刺点下方对敷贴边缘和外露的延长管进行固定，使胶布全部覆盖留置针。12月5日08:40护士输液冲管时回抽未见回血，推注有阻力未见明显肿胀，连接液体滴速5滴/min，护士告知家属输液不流畅，要拔除重新置管。试滴期间患儿出现轻微烦躁，08: 50左右护士发现患儿左颞前侧输液部位有约1 cm×1 cm的渗出，高出皮肤约1～2 mm，予以拔除静脉留置针。因留置针敷贴周边与毛发粘黏不易揭除，护士在揭除敷贴时患儿头部扭动并哭闹，为减轻患儿痛苦，护士使用剪纸刀剪掉胶布粘住的毛发，在去除胶布及毛发时发现留置针只有针柄部分而未见内套管，仔细查看下剪位置和方向，初步判断留置针被剪断，触摸穿刺处静脉，感觉稍硬，立即按照血管走向按住近心端，告知护士长和主任。经彩超下确认内套管遗留在皮下0.5 mm未移动后，由外科医生在局麻下用12号注射针头从断端上方将皮肤挑开约2 mm，暴露内套管断端用止血钳取出，并换药敷贴覆盖，2 d后去除敷贴，头部未遗留疤痕。

2 护理

2.1 分析断管原因

2.1.1 穿刺部位的选择： 《静脉治疗护理技术操作规范》中要求，小儿不宜首选头皮静脉[7]。小儿头皮皮下脂肪相对成人少，输注特殊药物时，一旦发生外渗极易引起局部皮肤坏死，破坏毛囊导致毛发生长障碍，进而影响美观。

2.1.2 固定方式： 患儿行头皮静脉穿刺前备皮范围小，且未能充分剃除穿刺点周围毛发， 致部分透明敷贴及胶布粘黏于头发上。留置针敷贴粘性大，备皮范围小于敷贴面积，加之小儿头发细、柔软与敷贴粘附紧密不易分离。固定后，胶布将留置针全部覆盖，既影响了对输液部位的日常巡视观察，也使得拔针更加困难。

2.1.3 拔针手法不规范： 拔针时护士利用剪刀在未完全暴露留置针时进行拔除，护士未完全掌握拔针的正确方法，拔针手法、方法均不规范。

2.1.4 护士风险预判意识差： 6个月大的患儿配合度差，护士选用剪刀在患儿头部进行操作，极易导致误伤或患儿自伤。

2.1.5 缺少小儿专用输液敷贴： 常规留置针输液敷贴大小6 cm×7 cm，给小儿使用时需要裁剪，不仅护士工作量大，且还会浪费医疗资源。小儿头部应用敷贴时，一旦备皮范围小，极易与毛发粘黏，导致揭除困难。

2.2 干预对策

2.2.1 积极评估： 结合患儿的一般情况，如年龄、意识状态、活动情况、配合程度、血管状况及治疗需求等综合评估[1]，合理选择静脉通路。

2.2.2 型号选择： 在满足治疗需求的前提下，尽可能选用管径较细的留置针，以减轻对血管内膜的刺激。CT室造影须使用抗高压留置针，不宜使用普通留置针，避免注射造影剂时的高压力会使留置针过度膨胀引起破裂[8]。

2.2.3 穿刺部位： 成人应用静脉留置针首选上肢静脉，选择较粗、直、弹性好且无静脉瓣的周围静脉血管，并尽量避开关节部位。小儿可首选手背静脉、足背静脉、贵要静脉、大隐静脉，头皮静脉不作为首选[7]。

2.2.4 质量检查： 使用留置针前，严格检查留置针的质量，内套管是否完好无卷边，穿刺针与内套管是否匹配，并左右旋转针柄，严禁上下提拉，以免损伤内套管，而增加套管断裂的风险[9]。

2.2.5 规范穿刺： 使用留置针时，应严格按照操作规范使用，右手拇指及食指固定针翼，与皮肤呈15～30 °进针，见回血后后退针芯少许，然后将内套管送入静脉内，保留5 mm长度在皮肤外面，方便因操作不当或因其他原因致套管断裂时取管[10]。若一次穿刺不成功，向患者做好解释后更换留置针，禁止二次穿刺或将穿刺针回插入内套管内再次使用。反复将针芯插入内套管易将内套管刺破导致断裂[11]。

2.2.6 妥善固定： 将输液敷贴中央对准穿刺点，采用“高举平台法”进行固定，做到一捏、二抚、三压[12]。捏：塑型，平稳固定导管；抚：自内向外抚压整片敷料；压：边粘贴边按压。肝素帽应固定于穿刺点上方，延长管可采用体表导管固定装置进行固定[13]。必要时进行二次外固定，如在关节部位穿刺，应加用弹力绷带固定，若在四肢穿刺后用夹板固定，在头部则用一次性弹力网帽辅助固定。行二次外固定时，注意暴露穿刺部位，以方便日常进行输液巡视观察。

2.2.7 输液巡视观察： 输液过程中，注意巡视观察，观察穿刺部位有无渗出，倾听患者主诉，妥善固定管路，避免输液管路打折。内套管与皮肤接触处极易发生打折，如发现有内套管打折现象，应警惕有导管断裂的可能[14]。若穿刺部位发生渗漏红肿、静脉炎时，应立刻拔除，并更换穿刺部位。

2.2.8 健康教育： 向患者和家属说明留置期间注意事项及防止脱管的方法。静脉留置针穿刺处避免剧烈活动[15]，以免内套管部分发生打折或脱落。避免患儿长时间哭闹，防止患儿用手抓脱留置针。

2.2.9 留置期间维护： 保持穿刺点清洁干燥，输液敷贴松脱、不粘、污染、卷边及敷贴下有渗血渗液时应及时更换。注意评估输液通路的功能，输液前后进行冲封管，严格执行正压脉冲式封管法，掌握正确的冲、封管技术，确保留置期间留置针功能良好，方便下次使用，避免内套管堵塞。再次输液前，常规消毒肝素帽，用装有冲管液的可来福接头连接回抽，如有回血表明针头通畅，推入冲管液后连接头皮针进行输液，如回抽无回血可稍加用力推注冲管液，切记不可强力推注，遇管路不通，禁止强行挤压输液管或加压疏通管路，以免留置针断裂。

2.2.10 正确拔针： 掌握正确拔针方法，采用0°或180°顺穿刺方向揭除敷贴，露出穿刺部位后再拔针，待内套管完全退出血管后用棉签顺穿刺方向按压穿刺点，并观察内套管的完整性，防止按压过早、按压力度过大致内套管断裂[16]。如遇敷贴与胶布粘贴紧密时，用生理盐水湿润，严禁使用剪刀等辅助用具进行操作。拔针流程：评估-断开胶带(头部避免使用剪刀)-借助生理盐水/酒精将敷贴与皮肤分离-拔除留置针-按压穿刺点-查看内套管是否完整-交代注意事项。

2.3 应急处理

留置针自行脱管或拔除留置针时，护士要在第一时间查看留置针的完整性及内套管的长度。一旦出现导管断裂有残留血管内现象，患者或家属由于缺乏心理准备会出现紧张、恐惧、易激惹等情绪，护士需要稳定患者/家属情绪，协助患者进行穿刺肢体制动，避免导管在体内游动。若断端外露可在穿刺点闭合前直接用钳夹取出，若不能直接取出，注意按压血管近心端，同时报告医生，行B超、X线或CT确任导管所在位置，必要时由外科医生协助手术处理。

3 讨论

留置针内套管断裂时，护士需稳定自身情绪，第一时间按压穿刺近心端，避免内套管移位。此病例虽然没造成严重后果，但在临床工作中也应引以为戒。护理部要做好岗前培训，对每一位新入职护士进行留置针使用规范化培训，考核合格后方可上岗。护士要熟练掌握留置针操作技能及使用注意事项。留置针在临床应用广泛，护士在日常护理工作过程中，要具备高度的安全意识，认真、细致地做好每一项操作，避免不良事件的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。