特瑞普利单抗治疗相关性皮肤不良反应的护理

杨艳利,宁 亮,宋宝美

(中山大学肿瘤防治中心 放疗科,广东 广州,510060)

程序性死亡受体-1(PD-1)免疫检查点抑制剂(ICPis)是目前肿瘤免疫治疗领域研究的热点。这类免疫疗法能通过修复抗肿瘤免疫力而逆转免疫逃逸，促进肿瘤细胞死亡，其适应症不断扩大并对许多之前的标准治疗方法进行了重塑，给肿瘤患者带来新的希望。ICPis的作用机制有别于传统细胞毒性药物和靶向药物，免疫相关不良反应(ir AES)发生特点亦差异明显，加之在临床上常与其他药物联合应用，其疗效和安全性更应得到足够重视。有文献[1]指出，皮肤ir AES是ICPis治疗过程中最常见的不良事件，发生率为 30%～50%。其中3级以上皮肤ir AES发生率为1%～3%[2]。随着2018年12月17日国家药品监督管理局有条件地批准首个国产PD-1单抗—特瑞普利单抗注射液(商品名：拓益)的上市[3]，在临床上越来越多的肿瘤患者开始接受特瑞普利单抗+紫杉醇联合顺铂(TP)化疗方案的治疗。现将本科室应用特瑞普利单抗+TP化疗方案治疗的32例患者的皮肤ir AES护理介绍如下。

1 临床资料

回顾性分析2019年4月—10月收治的接受特瑞普利单抗+TP方案治疗的32例患者的临床资料。其中男20例，女12例；年龄32～68岁，中位年龄45岁；食管鳞癌14例、非小细胞肺癌10例，肛管鳞癌8例；患者血象符合要求，肝肾功能和心电图无明显异常，无免疫治疗及化疗禁忌症。

特瑞普利单抗240 mg+100 mL 0.9%氯化钠稀释后，静脉滴注60 min，d1；多西他赛25 mg/m2+250 mL 0.9%氯化钠稀释后，静脉滴注，d1～3(或白蛋白结合型紫杉醇400 mg+100 mL 0.9%氯化钠稀释后静脉滴注30 min)；顺铂25 mg/m2+500 mL0.9%氯化钠稀释后，静脉滴注，d1～3。21 d为1疗程。

本组患者治疗2～4个疗程，共完成94个疗程。治疗过程中出现皮肤ir AES情况如下：根据ASCO/NCCN指南分级[4]，G1级、G2级、G3级皮疹分别有8(25.00%)、例4(12.50%)例和1(3.12%)例；皮肤瘙痒16(50.00%)例。予以对症护理后不良症状缓解，其中，1例患者因G3级皮疹的发生而考虑永久性终止PD-1单抗治疗。

2 护理

2.1 用药前皮肤的评估及免疫治疗相关知识教育

PD-1单抗皮肤不良反应的发生率多为轻微、可逆性的，在支持治疗下易于控制[5]，但少数严重不良反应可导致永久停药甚至致命后果。早期识别、报告和治疗对 PD-1单抗皮肤不良反应的管理十分重要。治疗前，护士配合医生对患者进行详细评估，询问患者是否有免疫相关性皮肤病史并重视对患者皮肤及黏膜的检查；向患者及家属介绍目前使用的PD-1单抗的名称、使用剂量、治疗周期，并讲解皮肤ir AES的临床表现；告知患者及家属一旦发生皮肤ir AES需立即向医务人员报告。此外，利用健康教育宣传册、微信公众号、知识小讲座等途径宣讲，可帮助患者充分认识皮肤不良反应的相关知识。

2.2 皮肤ir AES的分级和护理

2.2.1 皮肤irAEs的分级和诊疗原则： 在ASCO/NCCN指南[4]中明确了皮疹的具体分级方法，方法中未将体表面积作为一项分级标准，而是根据皮肤症状对生活质量的影响及皮疹控制程度来分级。G1级：不影响患者生活质量，局部用药或对症治疗可以控制症状；G2级：皮肤炎性反应影响患者生活质量，需进行干预；G3级：严重程度与G2级相似，但是对上述治疗反应不佳；G4级：上述治疗无法控制，皮疹无法耐受。低级别(1～2级)的皮肤irAEs可自愈或经支持治疗得以控制，无需停药，可局部使用保湿剂、中强效糖皮质激素及口服抗组胺药物；而高级别(≥3级)的皮肤irAEs则需要延迟用药或永久停药，并局部使用保湿剂、超强效糖皮质激素，口服抗组胺药、糖皮质激素或其他免疫抑制剂[6]。瘙痒是最常见的皮肤不良反应，多与皮疹同时出现，也可先于皮疹或不伴皮疹。通常瘙痒是可控制的，不会导致治疗中断。由于瘙痒影响患者的生活质量和心理健康，建议口服抗组胺药、局部使用糖皮质激素或保湿剂[7]。

2.2.2 对于G1～G2级皮肤irAEs的具体护理措施： ①指导患者保持皮肤清洁、穿全棉内衣裤、常规清水清洁皮肤，水温不宜过高，忌用碱性肥皂擦洗。②忌吃刺激性、辛辣的食物，勤剪指甲，避免抓破皮肤而继发感染。③保持皮肤的清洁和湿润，每天使用无酒精无刺激的保湿润肤霜顺着毛发生长的方向涂抹[8]，直至完全吸收，每天2～3次。④外出时避免阳光照射，采取防晒措施，如戴遮阳帽、打遮阳伞[8]。⑤瘙痒时避免用手抓挠皮肤，可轻拍以缓解局部不适，一旦出现瘙痒或红斑，局部外用清凉剂(如：薄荷)或布类物品冷敷或轻拍局部皮肤[8]。⑥遵医嘱予抗组胺类药物口服治疗，炉甘石洗剂、莫匹罗星软膏外涂皮肤患处[9]。本研究中发生1～2级皮肤irAEs的12例患者，经过上述的护理后皮肤均恢复正常。

2.2.3 对于G3～G4级皮肤irAEs的具体护理措施： 首先，遵医嘱予停用PD-1单抗；其次，请皮肤科会诊，遵医嘱予糖皮质激素治疗；最后，定期复查，直至患者皮肤正常。本研究中发生G3级皮疹1例。患者诊断为直肠肛管鳞癌T4N0M0Ⅲ期，于2019年8月5日、8月27日、9月20日共行3个疗程治疗。患者第2疗程治疗后曾出现G2级皮疹，表现为躯干和四肢散在性皮疹伴瘙痒，经抗过敏治疗后好转。患者第3疗程治疗后1周内急诊入院，出现全身、面部及头皮弥漫性皮疹伴瘙痒及灼痛感，最高体温40.1 ℃，心率154次/min，急查白细胞计数(WEC)：0.46×109/L，中性粒细胞(NE)：0.15×109/L；查胸片及血培养均无异常。主管医师诊断为PD-1治疗后G3级皮肤irAEs，请皮肤科会诊后，予激素、丙种球蛋白冲击及降温、升白细胞、预防感染等对症治疗。脸部使用压缩面膜湿敷金银花水于皮肤瘙痒处[10]，其他部位瘙痒处使用炉甘石外擦缓解症状，止痒效果明显。2周后患者皮疹基本消退， 1个月内激素逐渐减量并永久性终止PD-1单抗的治疗。

2.3 经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)护理

本研究中患者均留置PICC管，皮肤irAEs使PICC管的维护变得复杂。对于皮肤瘙痒、皮疹的患者，要注意观察PICC穿刺点周围皮肤的情况并选择适合的敷料类型，每班观察敷料是否有卷边及松脱。对于严重皮疹的患者，PICC换药时皮肤易随敷贴撕破，因此，该类患者皮肤不能贴任何胶布，可用生理盐水湿敷敷贴周边，用湿棉签轻柔、缓慢分离敷贴，改用纱布换药后不用任何胶布接触皮肤，使用儿科固定留置针的弹力绷带缠绕，以患者无紧绷感且纱布不松动为宜。对患者做好相关知识教育，告知患者不要因瘙痒去抓挠置管部位的皮肤，若敷料有松脱迹象要及时报告护士更换。本研究中，患者PICC管均未出现脱管及非计划拔管的不良事件。

2.4 心理护理

皮疹发生在皮肤表面，部分患者还会合并瘙痒、灼痛或紧绷等感觉，这些表现会直接影响患者的情绪[11]，加之特瑞普利单抗为新上市药物，患者对其疗效及不良反应知之甚少，加重了恐惧、焦虑、紧张等情绪。护理人员应充分了解患者的背景，针对性进行心理护理，与患者建立良好的护患关系以取得患者的充分信任，解释药物的不良反应及处理方法，消除患者的焦虑，减轻其心理负担。此外，可适当给予音乐疗法[12]调节患者的情绪，使其心情愉悦，分散对身体不适的注意力，有助于睡眠。

2.5 随访护理

研究[13-14]显示，皮肤irAEs通常发生在免疫治疗几天或几周内，有的也可能在免疫治疗几个月之后发生。因此，护理人员应重视对患者的出院随访，主动添加患者或家属微信，跟踪患者出院后皮肤情况。对于有皮肤irAEs的患者，护理人员可通过患者拍摄上传的皮肤变化情况相关照片为其提供个体化的健康教育。

3 讨论

肿瘤免疫治疗因其靶向性强、副作用小的优点已成为全球抗癌新药研发的主流方向。从 2018 年 7 月到 2019 年 10 月，2款进口PD-1抑制剂[Nivolumab(纳武利尤单抗)和Pembrolizumab(帕博利珠单抗)]及2款国产PD-1抑制剂[特瑞普利单抗(拓益)和信迪利单抗 (达伯舒)]相继在国内上市，标志着中国肿瘤免疫治疗时代已经全面到来[15]。本研究接受特瑞普利单抗+ TP治疗方案的32例患者中，出现皮疹的13例、皮肤瘙痒的16例，予优质护理后不良症状均得以缓解。皮肤irAES可对患者的生活质量造成负面影响，导致药物剂量调整甚至无法继续治疗[16]，本研究中1例患者因发生G3级皮疹导致永久性终止PD-1单抗治疗。因此，护理人员应熟练掌握药物相关知识，通过优质的护理最大限度地降低患者的不良情绪和痛苦，提高患者治疗的依从性，保障治疗效果。本研究的局限性在于特瑞普利单抗为新近上市药品，临床收集到的样本量较少，因此有待于进一步样本量充足的前瞻性随机试验验证。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。