自体皮肤（黏膜）移植术在肛瘘手术治疗中的应用现状*

赵永昌，刘姣姣，李玉英△，孙锋，吴潇烁，李洪杰，金鑫，王鑫

1广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州510405

2广州中医药大学第一临床医学院 广东广州510405

肛瘘是肛管或直肠与肛门周围皮肤之间形成的一种异常管道。在国内发病率约占肛肠疾病发病人数的1.67%～3.6%，男性多于女性，男女比例为（5～6）:1[1]。肛瘘多由肛腺感染引起[2]，一般由内口、瘘管和外口组成。肛瘘分类有多种，常用的Parks分类法是按瘘管与括约肌之间的解剖关系进行分类，分为括约肌间型肛瘘、经括约肌型肛瘘、括约肌上型肛瘘及括约肌外型肛瘘四型[3]。根据瘘管走行与外括约肌深部之间的关系也可将肛瘘分为低位肛瘘和高位肛瘘[4]。手术是治疗肛瘘的首选方式，其关键在于准确识别并合理地处理内口[4]。目前主要手术方法有肛瘘切开及切除术、挂线术、瘘管封堵填充术、黏膜瓣移植术、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）等[5]。

肛瘘最理想的治疗方式应该是在治愈肛瘘的同时，能够保留肛管的正常解剖和功能[6]。皮肤移植术是指把人体或动物的皮肤组织从其原来生长的部位移植到另一个部位或机体的手术[7]，按移植方法分类可分为游离移植、带蒂移植（即皮瓣移植）和吻合移植。肛瘘的发病部位涉及末端直肠、肛门及其周围的软组织，本文介绍的各类手术方式在运用自体组织移植时会同时使用或部分使用相应部位的直肠黏膜、肛管和肛周的皮肤及其下的脂肪肌肉等，本文将其统称为皮肤（黏膜）移植术。皮肤（黏膜）移植术以其肛门形态保护好、肛门失禁率低、创口愈合快、患者满意度高等优势被应用在肛瘘的治疗中。根据血液供应情况及其附着的软组织不同，可将目前应用于肛瘘手术中的自体皮肤（黏膜）移植术分为带蒂皮瓣（黏膜瓣）移植内口封闭术和瘘管切除游离皮片移植术两类，本文将对国内外应用自体皮肤（黏膜）移植术治疗肛瘘的现状进行综述。

1 带蒂皮瓣（黏膜瓣）移植内口封闭术

1.1 直肠黏膜瓣移植术

直肠黏膜瓣移植术于1902年由Noble首次介绍并应用于直肠阴道瘘的治疗中[8]。1912年Elting[10]将这项技术应用于肛瘘患者，并提出治疗瘘管的基本原则包括：（1）切断肠腔与瘘管之间的联系；（2）切除肠腔内病变的部分组织包括瘘口。他认为遵循以上两项原则后，没有必要对所有瘘管分支进行广泛而复杂的解剖和切除，因为如果瘘管外部引流通畅，它们将趋于愈合。起初的黏膜瓣很厚，包括直肠全层，1948年Laird改进为由直肠黏膜、黏膜下层和部分内括约肌组成的黏膜皮瓣[11-12]。目前该术式被较广泛运用于复杂性肛瘘和直肠阴道瘘的治疗[12]，皮瓣有“U”形、菱形、“V-Y”形、岛状等[13]，其中“U”形皮瓣因为可以避免局部缺血而最常用[14]。有关此术式文献报道的成功率在60%～93%之间[14-15]。

直肠黏膜瓣移植术需重视体位的选择（内口位于后侧选择截石位，位于前侧则选择俯卧位），有利于暴露手术视野，明确内口位置，从内口处向头侧游离4～5 cm由黏膜、黏膜下层和部分环状肌纤维组成的“U”形黏膜瓣，黏膜瓣头侧的宽度至少是其尾侧的两倍（确保远端有足够的血液供应）[16]，再完整带蒂皮瓣移植内口封闭术可分为直肠黏膜瓣移植术和肛周皮瓣移植术[8]。即是通过隧道式挖除或者搔刮的方式清理瘘管，消除并闭合内口，再在肠腔内切口上方游离直肠黏膜瓣组织或者下方游离肛周皮瓣组织，间断无张力缝合覆盖瘘口以修复损伤的肠壁，阻断瘘管与肠腔的联系。一旦瘘管不再有肠腔内容物进入或者细菌的滋生，随着时间推移，瘘管会逐渐停止反复发生炎症，化脓性感染甚至消失[9]。切除内口及周围隐窝组织，从肛周外口隧道式完整剔除瘘道，用可吸收线缝合内口处肌层缺损，充分止血后将直肠黏膜皮瓣向下牵引覆盖瘘口，用可吸收线将皮瓣边缘与周围黏膜完全无张力间断缝合，外口开放引流。

早期的文献报道显示该技术成功率高。Elting[10]运用直肠黏膜瓣移植术治疗96例非结核性肛瘘患者，患者全部治愈。Aguilar等[6]对189例行肛瘘切除联合直肠黏膜瓣移植术的肛瘘患者进行回顾性分析，随访时间8个月至7年不等，3例复发（1.5%），轻微失禁率10%。该研究建议只有在明确内口的情况下行原发性瘘管切除术，并推荐将这种技术用于高位肛瘘患者，或曾行肛瘘修复而损伤肛门括约肌的患者。随着该技术的不断推广，报道的成功率也逐渐呈现出广泛的差异性。Boenickee等[17]进行了一项前瞻性研究，对61名高位肛瘘患者行直肠黏膜瓣移植术，平均随访25个月后，失败11例，治愈率82%，失禁评分显示无明显控便障碍。Soltani等[18]对1978—2008年间1 654例经直肠黏膜瓣移植术治疗的肛瘘患者（包括91例克罗恩病）进行了系统回顾分析。在平均28.9个月的随访中，报告的大便失禁率在0%～35%之间，成功率36.6%～98.5%，加权平均成功率为79.2%。由于纳入该研究的病例数量有限，所以得出的数据为低水平证据，需进一步将该术式与其他术式做规范的临床随机对照研究，以更精准化的方式分析与有利或不利结果相关的因素，提供更高水平的证据。

与其它术式比较，直肠黏膜瓣移植术在治愈率及术后并发症方面显示出一定的优越性。Zmora等[19]研究发现直肠黏膜瓣移植联合纤维蛋白胶注射治疗肛瘘（治愈率54%）较单独使用纤维蛋白胶注射疗法（治愈率33%）疗效好。叶伟明[20]比较接受内口黏膜皮瓣封闭高位隧道式切除术（n=12）与传统低切高挂法（n=12）治疗高位肛瘘患者的疗效，虽然两种方式治愈率（前者100%，后者91%）差异无统计学意义，但前者在愈合时间、肛门松弛与肛门潮湿感发生率及术后肛管收缩压和静息压的数据均优于后者。Jafarzadeh等[21]对45例肛瘘患者行前瞻性试验研究，24例行肛瘘栓置入术，21例行直肠黏膜瓣移植术，发现直肠黏膜瓣移植术（4.76%）与肛瘘栓填塞术（8.3%）相比，具有更低的复发率。徐泽斌[22]运用直肠黏膜瓣移植术与括约肌间瘘管结扎术各治疗复杂性肛瘘39例，随访6个月，直肠黏膜瓣移植术术后治疗有效率为97.44%，复发率为5.26%，明显优于括约肌间瘘管结扎术（94.87%和21.62%）。

关于复发性肛瘘再手术结果的报道少有，Podetta等[23]对121例复杂性肛瘘患者行直肠黏膜瓣移植术治疗的结果进行回顾性分析，结果显示一次治愈率为73.6%，对复发患者进行中位时间为74个月的电话随访，32例复发复杂性肛瘘再次行直肠黏膜瓣移植术成功率为78.2%，6例再次复发，第三次行直肠黏膜皮瓣移植术治疗后均痊愈。得出结论：直肠黏膜瓣移植术是治疗复杂性肛瘘的良好选择，先前的黏膜瓣移植术似乎不影响第二次的皮瓣愈合率。

1.2 肛周皮瓣移植术

1996年，Del等[24]将肛周皮瓣移植术应用于经括约肌肛瘘的治疗，以前此术式用于治疗肛门狭窄。肛周皮瓣移植术与直肠黏膜瓣移植术有相似的成功率，但与直肠黏膜瓣移植术相比具有以下特点：（1）此术式操作更简单方便，不涉及深部肛门内解剖；（2）可降低黏膜外翻风险和减少分泌物[25]；（3）不会造成直肠黏膜、黏膜下的缺损；（4）延展性好，利用皮肤弹性可避免缝合张力。2018年大不列颠及爱尔兰《肛瘘的治疗》中推荐此术式可作为直肠黏膜瓣修复高位肛瘘的一种替代方法（B级）[14]。

肛周皮瓣移植术的核心技术在于明确内口后切除内口及周围隐窝组织，完整剔除瘘管，从切口向尾侧游离倒置“U”形皮瓣，包括皮肤、皮下脂肪及部分肌层，顶窄底宽（1:2）。可吸收线缝合肌层缺损，充分游离皮瓣后将其向肛管内牵引移植，用可吸收线与上方的直肠黏膜与肛周两侧皮肤无张力间断缝合，外口敞开引流。

由于直肠黏膜瓣移植术具有易造成黏膜外翻、手术操作难度相对较大等不足，Del等[24]应用肛周岛状皮瓣成形术治疗11例经括约肌肛瘘患者，治愈率73%。肛周皮瓣移植术有较高的治愈率与较低失禁率，Robertson等[13]回顾性分析20例经肛周皮瓣移植术治疗的肛瘘患者（非炎性肠病14例，炎性肠病6例），平均随访18个月，前者治愈率79%，后者治愈率50%，总的失禁率5%，认为这项技术对于伴有肛门狭窄的低位肛瘘患者、外口位置低的患者、肛管短的患者和有黏膜病变的炎性肠病患者具有优势。Jun等[26]运用肛周皮瓣移植术治疗40例高位肛瘘，38例术后2～3周痊愈，l例术后4周伤口愈合，仅l例失败，无患者肛门失禁。

肛周皮瓣移植术运用于治疗复发性肛瘘患者的疗效仍需要进一步研究。Zimmerman等[27]应用肛周皮瓣移植术治疗26例经括约肌肛瘘，总治愈率为46%，肛门失禁率30%。在9例没有或只有一次修复尝试的患者中，治愈率78%；在17例有两次或两次以上修复尝试的患者中治愈率28%，经多次修复后的再次手术成功率明显降低。Hossack等[28]对16例括约肌上肛瘘伴有明显组织损伤的患者行肛周皮瓣移植术，94%痊愈，平均愈合时间为6周，1例在平均20个月的随访时间内复发，69%术后肛门失禁改善。故认为肛周皮瓣移植术能有效地治疗其他治疗方法失败的复发复杂性肛瘘，提高患者的生活质量。但研究病例样本量少，有待进一步研究观察。

在高位复杂性肛瘘的治疗上，肛周皮瓣移植术疗效优于传统术式。宋颖刚等[29]采用“V-Y”形皮瓣移植术治疗复杂性肛瘘50例，近期治愈率96%，2～3年远期治愈率78%，均优于对照组（切开挂线术），术后肛门功能恢复良好。李琰等[30]采用肛瘘切除术联合肛周皮瓣移植术（n=30）与瘘道切开旷置垫压法（n=30）治疗高位复杂性肛瘘，结果发现肛瘘切除皮瓣移植术在疼痛评分、渗液积分、瘢痕大小、患者满意度方面均优于对照组，肛门失禁率分别为6%和10%。

1.3 皮瓣移植术的适应证及相对禁忌证

有文献提出直肠黏膜瓣移植术的适应证[31]包括：（1）高位复杂性肛瘘；（2）肛周克罗恩病有明确瘘管形成，且直肠黏膜仍大体正常者；（3）伴有慢性腹泻或先兆肛门失禁的高位经括约肌肛瘘患者；（4）经历过多次手术均失败者；（5）前位肛瘘的女性患者。Ozuner等[32]提出直肠黏膜瓣移植术的相对禁忌证包括：（1）活动期直肠炎，尤其是活动期克罗恩病患者；（2）未控制的脓毒症；（3）直肠阴道瘘缺损直径大于3 cm；（4）肿瘤或与放疗相关的肛瘘；（5）肛瘘持续时间小于4周；（6）肛门直肠狭窄；（7）严重括约肌缺损。

2 皮片移植术

皮片移植术是指一块与机体完全游离、不含皮下脂肪组织的皮肤，由身体某一部位取下，移植于另一部位，重新建立血液循环而存活，因为移植物形状呈片状而称皮片移植[33]。皮片移植根据切取的皮片厚度可以分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管网皮片[33]。皮片移植术的技术核心在于完整切开或切除瘘管，修剪使创面平整，充分止血后取中厚或全厚皮片移植到创面并缝合固定，使皮片贴紧固定于创面，避免张力及皮片浮动。术后加压包扎防止皮下血肿形成，避免早期排粪对移植皮肤的移位和污染。

2.1 皮片移植术在肛瘘手术中的应用研究

1927年Gabriel[34]报道了1例肛瘘切除术后运用皮片移植术的病例，患者植皮22 d后伤口完全愈合出院。他认为对于某些表面扁平、肉芽化的瘘管，植皮似乎是一种很好的加速愈合的方法。关于皮片移植术也有一定争议性，Wilson[35]认为虽然肛瘘创面皮片移植术称具有早期愈合和避免肛周瘢痕畸形的优点，但是肛周皮肤移植违反了无菌观念。而Hughes[36]提出只要皮片与创面表面可以保持紧密贴合，除非这些组织已经存在特殊的感染，或者存在一种以坏死组织或组织液停滞池形式存在的合适的培养基，否则感染不会发生。

1952—1957 年间，Hughes[36-38]运用肛瘘切除术联合皮片移植术治疗低位或单纯性高位肛瘘患者，发现这种治疗方法大大缩短了住院时间和恢复期，且复发率低，即使移植皮片部分或全部失败，也不会有任何损失。Binda等[39]报道了1例全厚皮片移植治疗肛瘘术后创面不愈合的成功案例。1名46岁超重男性接受肛瘘切除术后1年，经过多种治疗后术口仍未痊愈，尝试全厚皮片移植后，40天内术口完全愈合，随访半年无复发。

2.2 笔者团队在肛瘘手术中应用一期原位取皮适形植皮术的经验

近年来，笔者团队尝试应用肛瘘切除联合一期原位取皮适形植皮术治疗括约肌间型肛瘘。所谓一期原位取皮适形植皮术是指在手术时首先切取肛瘘瘘管走行区域投影区（适形）的全厚皮片（常规手术会将其切除丢弃），彻底清除瘘管后一期移植皮肤覆盖创面（原位植皮），从而促进创面愈合，减少常规肛瘘切开/切除术的创面大、愈合慢、疼痛剧烈、渗液多、术后瘢痕凹陷等情况。较以上其他研究，一期原位取皮适形植皮术其优点在于肛瘘走行区域原位取皮、植皮，不会造成其他部位因取皮导致的副损伤；而且一期植皮并不会增加移植皮肤坏死等风险。我们也将进一步开展多中心临床对照研究取得更可靠的证据。

如何确保移植皮片成活率，根据我们的经验，必须注意：（1）手术需彻底切除瘘管及内口，消除这一引起复发的重要危险因素。（2）避免在瘘管急性化脓性感染期手术。（3）植皮区创床应平整，止血应彻底，移植皮片要紧贴创床，避免皮下残留空腔及血肿，这是移植皮片成活的重要保证。（4）仔细修剪移植皮肤的皮下脂肪组织，将其制作为全厚皮肤，全厚皮肤有相对理想的成活率且耐摩擦。（5）术后3～4天需避免排粪导致的移植皮片移位。

在临床实践中我们发现，即使移植皮片未成活而过早脱落，创面愈合时间依然较常规切除引流法有优势。在移植皮片脱落后的7～10天，创床中央原植皮区会出现新生上皮组织并从中央向四周增殖，大大缩短创面愈合时间，其原因可能在于移植皮片基底存在多种干细胞，具体机制尚需进一步研究。

3 小结与展望

目前，术后复发及肛门失禁仍然是肛瘘术后的两大难题[40]。保留肛门括约肌的肛瘘手术逐渐成为肛瘘治疗的主流术式[41]，2016年美国《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》推荐经括约肌间瘘管结扎术（LFIT）和直肠黏膜瓣移植术两种具有保留肛门括约肌作用的术式用于肛瘘的治疗（1B），并提出慎用挂线术，不建议纤维蛋白胶作为一线治疗方案[42]。LIFT术具有创伤小、操作简单、复发后可二次手术、保护肛门括约肌等特点[43]，在Rojanasakul等[44]2007年首先报道后迅速成为研究热点。其治疗肛瘘实际上是采取“截断”的方式，对靠近内括约肌平面到内口部分的瘘管未做任何处理，感染源及路径没有彻底清除。随着研究的深入，发现LIFT术临床文献报道治愈率差异较大，波动在40%～95%[45]，这些因素影响了此方法在国内的推广。皮瓣移植术已成为国际上治疗高位复杂性肛瘘的金标准[46]，其优势在于避免了外括约肌的离断，降低了肛门失禁风险；最大程度保留了肛管解剖的完整性，避免了肛门锁孔畸形；创面小，愈合时间短；复发后可重复治疗[47]。但是此方法在国内应用研究较少，可能与以下因素相关：手术视野暴露困难；如何在不损伤肛门功能的同时将瘘管清除干净，需要术者具有较高的技术水平；临床缺乏随机对照试验研究提供有力证据支持[48]。

相对于传统手术，较低的一次性手术治愈率可能是保留括约肌手术在国内难以广泛开展的重要原因，这与医师和患者的医疗理念及外部的医疗环境有关，也是进一步研究提高的目标。而针对临床最常见的括约肌间型肛瘘，肛瘘切开/切除术等传统手术治愈率高，对肛门控便功能影响也不大，但其存在创面大、愈合慢、渗液多、疼痛剧烈、术后遗留瘢痕凹陷或肛门畸形等缺点，皮片移植能加速创面愈合、减少手术并发症，值得进一步研究。

综上所述，肛瘘的治疗应权衡疾病治愈与肛门功能保护之间的关系，目前没有一种术式能够适合所有类型的肛瘘。术者需要综合考虑患者的实际情况，制定最适宜的治疗方案，以期在治愈肛瘘的同时能够保护肛门精细功能、减轻痛苦、加速愈合。