3例血液系统疾病合并肛周感染治疗经验探讨

蒋晓涵，权隆芳，贾小强，李东冰，赵卫兵，谢振年，曹威巍，崔春晖

1成都中医药大学临床医学院 四川成都610075

2中国中医科学院西苑医院肛肠科 北京100091

血液系统疾病患者免疫功能状态较差，多次化疗导致免疫功能进一步降低，也会导致骨髓抑制，极易出现感染等并发症[1]。骆宜茗等[2]研究显示，在186例成人急性白血病患者中肛周感染率达13.4%。据相关报道，化疗期间患者出现肛周感染的发生率可达40%～50%，即便是在层流病房中，这一比例也可达20%[3]。肛周感染以肛周脓肿、肛瘘、肛裂多见，一般保守治疗无法使其痊愈，需外科手术治疗，由于血液系统疾病患者一般情况较差，病程长，手术切口愈合影响因素多，因此治疗难度较大。中国中医科学院西苑医院肛肠科长期研究血液系统疾病合并肛周感染的治疗，并予以中西医结合治疗方案。笔者于西苑医院肛肠科学习期间观察3例血液系统疾病合并肛周感染病例的诊疗过程（包括1例急性髓系白血病合并肛周感染和2例骨髓异常增生综合征合并肛周感染），患者均行外科手术治疗，术后予以中西医结合方案治疗，在院期间患者手术切口愈合情况较好。笔者梳理此3例血液系统疾病合并肛周感染患者的诊治方法并加以总结，供同道参考。

1 病例资料

1.1 案例一

患者女性，40岁，2019年1月于外院确诊为“急性髓系白血病”并进行化疗，化疗后出现便后滴状鲜血，肛门疼痛，排粪及排粪后加重，扪及肛内组织物脱出，需用手还纳，予中药（具体不详）及“普济痔疮栓”外用治疗，症状稍缓解，为完善进仓移植前治疗准备，于2019年5月5日因“肛裂、混合痔”收入西苑医院，患者既往无肛肠相关疾病。专科查体见：肛周可见皮垂，后侧可见裂口，深达肌层，裂口处红肿，未见瘘口；指诊未触及肿物，退指指套无血染。因疼痛窥镜未查。入院诊断：1.急性髓系白血病合并肛周感染；2.肛裂；3.混合痔。患者于2019年5月6日在腰麻下行肛裂切除术+混合痔外剥内扎术+肛乳头切除术，术中窥镜下可见单个肛乳头，补充术中诊断：肛乳头瘤。术后予静脉滴注头孢他啶抗感染、碘伏清洁切口，中药口服、祛毒二黄汤坐浴、金黄膏外涂创面。患者眼周青黑、舌淡红苔薄白、脉细弦，考虑患者脾肾两虚，予八珍汤合六味地黄汤加减健脾补肾。

术后第10天患者诉手术切口疼痛可耐受，无发热，大小便正常，手术切口有少许渗血、创面周缘皮肤无明显水肿，血常规示：白细胞计数3.41×109/L，红细胞计数2.94×1012/L，血红蛋白100 g/L，血小板计数482×109/L，中性粒细胞比50.40%。综合患者病情，准予患者出院。患者于西苑医院出院后至外院继续进行血液系统疾病化疗治疗，自行停服中药，并于出院3天后出现肛门肿痛。

2019年6月26 日患者于外院诊疗过程中因肛门疼痛晕厥一次，遂请西苑医院肛肠科院外会诊。患者精神差，因肛门疼痛强迫体位，翻身困难。眼周青黑，舌淡红苔白微腻根燥，脉细弦数沉弱。专科查体见：肛门红肿，前侧手术伤口边缘水肿明显。疼痛评分8分。血常规示：白细胞计数0.89×109/L，血红蛋白74 g/L，血小板计数66×109/L。结合患者症状、体征及舌脉，考虑脾肾两虚、邪毒侵犯，予患者口服中药，以补益气血、健脾补肾为法，八珍汤合六味地黄汤加减口服，外用祛毒二黄汤去芒硝加金银花20 g、蒲公英20 g湿敷，奥硝唑氯化钠溶液20 mL保留灌肠。

2019年7月1 日患者至西苑医院肛肠科门诊就诊，专科查体：手术伤口未见红肿，无分泌物，水肿减轻。诉疼痛评分：排粪后5分，平时3分。患者于外院住院，口述血常规示：白细胞计数0.78×109/L，血红蛋白76 g/L，血小板计数176×109/L，嘱患者继续口服前述中药方，外治法同前。

后期患者疾病情况允许，从外院出院后返家护理手术伤口，以待手术伤口愈合后准备进仓移植，患者通过网上随诊。2019年7月12日从患者所提供照片见手术伤口无红肿，诉疼痛评分：排粪后3分，平时1分。患者舌淡红苔白腻，口服中药以前述药方为底方，加厚朴10 g燥湿。2019年7月31日从患者所提供的照片可见，手术伤口愈合，患者诉肛门无疼痛、排粪正常。2019年8月中旬患者进仓移植成功，移植2个月后网上随诊，肛门无不适症状。移植3个月后网上随诊，患者急性髓系白血病移植后复发，但肛门无不适症状。

1.2 案例二

患者男性，31岁，2019年6月在当地医院诊断为“骨髓异常增生综合征”，后间断行化疗治疗，患者半个月前出现肛门疼痛，自行温水清洗后疼痛缓解，扪及肛内组织物脱出，可自行还纳，无便血，自行外用“普济痔疮栓”症状未缓解，2019年10月11日由门诊以“肛瘘、肛裂”收入院。患者既往无肛肠相关疾病。专科查体见：截石位6点位距肛缘1 cm处可见0.5 cm×0.5 cm瘘口，沿瘘口向肛缘内6点位可触及条索，有压痛，肛缘后侧可见裂口；指诊未触及肿物，退指指套无血染。因疼痛窥镜未查。入院诊断：1.骨髓异常增生综合征合并肛周感染；2.肛瘘；3.肛裂；4.混合痔。患者于2019年10月14日在局麻+强化下行肛瘘切除术+肛裂切除术+痔切除术+肛乳头切除术，术中窥镜可见单个肛乳头，补充术中诊断：肛乳头瘤。术后常规静脉滴注头孢他啶抗感染，予中医化腐生肌换药，中药口服以补益气血、健脾补肾，金黄膏外涂创面，祛毒二黄汤外用湿敷，奥硝唑氯化钠溶液20 mL保留灌肠。患者精神差，乏力，眼周青黑，舌淡红苔白，脉细弱，结合患者症状、体征及舌脉，考虑气血不足、脾肾两虚，汤药以补益气血为法，佐以健脾补肾，以八珍汤合补中益气汤加减。

术后第7天患者自诉手术切口轻微疼痛，无发热，可自行排黄色软便，排粪后少量出血，排尿通畅，肛门手术切口无水肿、红肿、异常分泌物，血常规示：白细胞计数0.51×109/L，红细胞计数2.35×1012/L，血红蛋白71 g/L，血小板计数5×109/L。患者手术切口长势良好，但血液系统疾病控制不佳，建议患者出院后专科治疗，准予出院。患者出院后于外院行血液病专科治疗，因检出“心包积液”，患者停服中药，2个月后与患者家属取得联系，家属诉患者手术伤口一直未愈，反复感染红肿，后失访。

1.3 案例三

患者男性，62岁，2019年1月于外院确诊“骨髓异常增生综合征”，未予规律化疗治疗，血液系统疾病控制不佳，2019年5月出现便血，色暗红，量少，平时自觉肛门轻微疼痛，排粪时疼痛加重，排粪后缓解，扪及肛周肿物，不能用手还纳，患者未予任何肛肠专科治疗，2019年9月自觉症状加重，自行予“马应龙痔疮膏”外用，症状偶有缓解，2019年11月18日因“混合痔、肛裂、肛乳头瘤”由门诊收入院。患者既往无肛肠相关疾病。专科查体见：肛周可见轻微皮垂，截石位5点位可见脱出肛乳头瘤，3点位脱出物顶端有黑色坏死物，肛缘后侧可见裂口，未见瘘口；指诊未触及肿物，退指指套无血染。因疼痛窥镜未查。入院诊断：1.骨髓异常增生综合征合并肛周感染；2.肛裂；3.肛乳头瘤；4.混合痔。患者于2019年11月20日在局麻下行肛裂切除术+肛乳头切除术+痔切除术，术后常规静脉滴注头孢他啶抗感染，予中医化腐生肌换药，中药口服以补益气血、健脾补肾，金黄膏外涂创面、祛毒二黄汤外用湿敷，奥硝唑氯化钠溶液20 mL保留灌肠。患者精神差，卧床，面色、唇甲苍白，眼周青黑明显，舌淡红苔白，脉细弱，结合患者症状、体征及舌脉，考虑脾肾两虚、气血不足，汤药以补益气血、健脾补肾为法，以补中益气汤合六味地黄汤加减。

术后第9天患者自诉手术切口轻微疼痛，无发热，排黄色软便，排粪后少量出血，排尿通畅，肛门手术切口无渗血、水肿、红肿、异常分泌物，换药时可见协助奥硝唑氯化钠溶液注入肛内的细软管前端内有血液，予急查血常规：白细胞计数1.11×109/L，红细胞计数1.91×1012/L，血红蛋白58 g/L，血小板计数36×109/L，中性粒细胞比23.40%，予紧急输入悬浮红细胞2 U；术后第12天，常规复查血常规，血红蛋白78 g/L，血小板计数9×109/L，紧急输入血小板2个治疗量；术后第13天，复查血常规示：白细胞计数0.71×109/L，红细胞计数2.55×1012/L，血红蛋白76 g/L，血小板69×109/L，中性粒细胞比31%，患者肛门手术切口恢复可，可见肉芽组织生长，准予患者出院至外院继续予以血液系统疾病专科治疗，肛肠专科随诊，患者出院后坚持口服中药。

2020年1月16日患者至西苑医院肛肠科门诊就诊，其面色、唇甲转红润，精神好转，可经常下床活动。专科查体见：截石位1点位肛缘可见轻微皮垂，3点位可见约长1 cm梭形伤口，无水肿、分泌物，伤口处可见肉芽组织生长，上皮开始覆盖。诉疼痛评分：排粪后3分、平时1分。嘱患者继续口服前述中药，祛毒二黄汤坐浴，定期门诊随诊。

2 讨论

2.1 肛周感染的发生

前述3个案例中的患者均无肛肠相关疾病史，在罹患血液系统疾病后或者化疗后发病，同时结合专科检查可见肛门局部红肿、疼痛，也有可见瘘口者，符合肛周感染表现[4]。考虑与患者免疫功能下降

2.2 肛周感染的干预

2.2.1 手术相关 术前应完成麻醉评估以选择适用的麻醉方案。因患者感染风险较大，手术切口恢复能力较低下，要求手术操作精细，尽可能减小创面、减少手术切口周围副损伤。

2.2.2 术后治疗 予常规静脉滴注抗生素治疗、中医化腐生肌换药等处理，同时予奥硝唑氯化钠溶液保留灌肠，以及凝血冻干粉、海藻酸钙敷料至手术切口处止血及引流分泌物。此外，加用西苑医院特色治疗：

（1）中药口服：患者血液系统疾病基础，术中有出血，考虑此类患者气血不足、脾肾两虚，因此术后口服中药以补益气血、健脾补肾为主，以八珍汤或者补中益气汤加减；人参、白术益气，当归、熟地补益阴血，白芍养血敛阴，川芎活血行气，合地、归而彰补血之效；茯苓健脾渗湿，甘草益气补中，伍参、术而助益脾之功，佐以补肾之熟地等，共奏补益气血、健脾补肾之效。

（2）祛毒二黄汤坐浴：祛毒二黄汤为西苑医院肛肠科自创方，可采用坐浴或局部湿敷方式用药。其以《医宗金鉴》古方“祛毒汤”为基础加减化裁而来，由苍术20 g、黄柏20 g、黄连20 g、马齿苋20 g、侧柏叶20 g、五倍子20 g、芒硝20 g组成，其中君药黄连清热燥湿，可在创面形成局部无菌环境，从而起到预防、控制感染的作用[6]；臣药黄柏、苍术、侧柏叶、马齿苋，四药合用泻火解毒，可有效减少炎性渗出物的产生，同时与君药结合增加清热燥湿力度，保持创面的相对干燥，佐药五倍子收湿敛疮，在创面愈合环境适宜的前提下，五倍子可加速愈合[7-9]。诸药合用，共奏清热燥湿、泻火解毒、生肌镇痛、消肿止血之功效。

（3）十味金黄膏外用：术后换药时，常取少量十味金黄膏薄涂于手术切口处以消肿镇痛、清热解毒。十味金黄膏为西苑医院院内制剂，其以陈实功《外科正宗》中“如意金黄散”为底方加减化裁而来。十味金黄膏由大黄、黄柏、白芷、姜黄、天南星、苍术、陈皮、厚朴、甘草、天花粉组成。大黄、黄柏、甘草清热解毒，姜黄、白芷、天南星、天花粉消肿镇痛，配合陈皮、厚朴、苍术理气活血镇痛，诸药合用共奏消肿镇痛、清热解毒之效[10]。

2.2.3 总体治疗情况3例患者术后均予以抗生素有关，也可能因化疗药物损伤肠黏膜细胞导致细菌易位，进而发生肛周感染[5]。治疗、对症处理并结合西苑医院特色治疗，在肛周感染术后短期恢复方面取得较为确切的疗效。其中，在院期间遵嘱使用中药，手术切口长势良好，出院后坚持使用中药对手术切口进一步愈合也有助益。

2.3 小结

肛周感染在血液系统疾病患者中较为常见，对原发疾病的控制产生不利影响，甚至危及生命。控制感染是重要的干预，但长期静脉抗生素治疗也可引发不良事件，且额外增加医疗经济负担[2]。临床中常加以对症处理、坐浴治疗等缓解症状，但因肛门部位特殊，容易反复感染。中国中医科学院西苑医院肛肠科在长期的临床实践中，针对血液系统疾病合并肛周感染总结出较为系统的治疗方案，涵盖精细手术操作、术后抗生素治疗、换药、保留灌肠等多个方面，并对此类患者辨证施治，通过口服中药以补益气血、健脾补肾，祛毒二黄汤坐浴或湿敷以清热解毒燥湿，加以十味金黄膏外用消炎镇痛，采用中西医结合治疗的方案补正气、控感染，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，可为血液系统疾病的治疗提供有利条件。