直肠癌手术预防性回肠造口并发症的预防和处理

中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科 广东广州 510120

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来，我国的结直肠癌发病率呈明显升高的趋势[1]。以外科手术和放疗化疗为主的综合治疗是目前结直肠癌治疗的主要模式，其中手术是能够使肿瘤获得根治最重要的治疗手段。随着外科技术、理念、器械和设备的不断进步，低位直肠癌保肛率逐年提高。然而，由于特殊的解剖位置和肿瘤生物学特性等因素，吻合口漏的发生率也随之增加，可达10%～20%[2]。一旦发生吻合口漏，往往需要再次手术干预，不仅影响患者术后康复，也增加远期复发与长期病死率。如何最大程度降低直肠癌术后吻合口漏的发生率，减轻因吻合口漏所引起并发症的严重程度，是结直肠外科医师必须共同面对的难题。对于存在吻合口漏高危因素的直肠癌患者，往往需要行预防性回肠或横结肠造口[3]。

尽管现代外科手术技术已有很大的进步，预防性回肠造口术后仍然具有较高的并发症发生率，总体上介于10%～50%[4-5]。造口既是医疗问题，也是一个社会问题。造口位置选择不当，造口技术应用不当或护理不当时，可能引起各类造口相关的并发症，有些并发症甚至需要再次手术治疗。甚至有文献报道由于造口术后发生各类型并发症，有25%的预防性造口最终变为永久性造口[6]。因此，应当重视造口相关并发症的预防和处理。笔者结合临床实践经验从以下几个方面重点阐述预防性回肠造口并发症预防和处理的相关内容。

1 肠造口并发症的原因

发生造口并发症的危险因素包括患者个体相关因素和手术操作相关因素。患者个体相关因素包括性别、肥胖、低蛋白血症、急诊手术、吸烟和慢性咳嗽等，此外，合并肝、肾功能障碍，长期服用免疫抑制剂和类固醇药物者，造口并发症的发生率亦显著提高。研究表明，当患者BMI＞30 kg/m2时，造口旁疝、造口回缩和造口周围皮肤并发症发生率显著升高[7]。女性患者的造口旁疝和造口回缩的发生率也高于男性患者。与结肠袢式造口相比，回肠袢式造口术后的造口脱垂和感染的并发症发生率降低，且患者具有更佳的生活质量。袢式回肠造口关闭术后的并发症发生率低于单腔结肠造口关闭术后。

2 回肠造口术后早期并发症

肠造口并发症按发生时间可分为早期和晚期并发症两大类。目前，关于早期和晚期并发症还没有统一的时间定义。通常将在术后4～6周内所发生的并发症称为早期并发症。早期常见的并发症主要包括：（1）肠梗阻；（2）造口出血；（3）血运性并发症如造口缺血坏死；（4）造口皮肤黏膜分离；（5）造口位置异常如造口凹陷与回缩；（6）感染性并发症如造口周围皮肤炎和造口周围脓肿；（7）造口高排量。

2.1 肠梗阻

回肠造口术后肠梗阻原因可分为肠腔内因素、肠外因素和肠壁因素。肠腔内因素包括未完全消化的食物团块或粪块等堵塞肠腔。肠外因素包括：（1）腹腔粘连如腹部手术后的腹腔粘连可引起肠折叠、扭转；（2）上提肠管屈曲、扭转成角；（3）原发疾病复发，肠外肿瘤或腹部肿块的压迫；（4）小肠钻入肠管系膜与腹壁之间的缺损，形成内疝；（5）造口时腹壁切口开口过小或缝合过紧，压迫上提肠管和肠系膜。肠壁因素包括造口水肿，肠套叠等。肠造口手术初期，造口黏膜均可发生不同程度的水肿，在术后6～8周可自然消退，通常不会对患者造成损害。但一些严重的水肿可能会引发肠造口梗阻，需予以高度重视。肠梗阻的治疗应该根据梗阻病因、性质、部位及全身情况选择保守方式或手术治疗。

2.2 造口出血

造口出血通常发生在术后72小时内，是指从肠造口黏膜或肠腔流出血性液体。多数是由于造口处裸露的黏膜受到摩擦后糜烂，毛细血管渗血，经局部换药，纱布压迫止血后均可好转，若渗出较多，可用1‰肾上腺素溶液湿敷或止血粉外敷进行压迫。少数大量的出血，是由于手术时止血不彻底，肠系膜血管破裂、结扎线脱落所致，应当在找到出血血管后，缝扎或电凝止血。造口出血事件的总体发生率较低，多发生在合并全身凝血功能障碍，正在服用抗凝药的患者。肝硬化伴门脉高压患者的外翻造口黏膜也容易出现糜烂或损伤后加重出血。另外，造口出血应当注意与应激性消化道出血等疾病相鉴别。

2.3 造口缺血坏死

肠造口缺血坏死是肠造口手术后最严重的早期并发症，通常发生在术后24～48小时内。造口缺血常发生在乙状结肠端式造口，袢式双腔造口可以维持比较良好的血运，较少发生造口缺血和坏死。开始时肠造口局部或全部黏膜呈暗红色或淡紫色，失去光泽，若及时给予适当处理，部分淤血的肠造口组织可能会恢复正常，但如无改善则颜色变黑，重度缺血坏死时，全部黏膜呈黑色伴异味，摩擦黏膜没有出血点，组织完全坏死。肠造口缺血坏死的发生率在1.6%～11%[7]。有学者[8]应用经造口部位插入圆底透明玻璃试管的方法来判断肠管黏膜缺血的情况，借助试管内的光源可观察试管周围的造口肠管黏膜的颜色。也有应用内镜来观察造口内肠管黏膜的报道[9]。

造口缺血坏死通常是由造口肠管的张力过大和血运不足引起，主要包括以下因素：（1）术中直接损伤肠系膜血管，或损伤造口肠管周围肠系膜内边缘动脉弓；（2）将肠管拉出腹壁造口时，肠系膜牵拉张力过大，或发生扭曲，造成肠系膜血管受压；（3）造口时腹壁切口过小或缝合过紧引起的造口狭窄，压迫肠系膜血管；（4）腹腔感染、低灌注、高凝状态、脱水、术中长时间夹闭肠系膜血管等因素，均可能引起肠系膜血管血栓形成。

造口缺血坏死的治疗原则：（1）严密观察造口黏膜的颜色变化，避免或去除可能加重造口缺血坏死的因素；（2）生理盐水或呋喃西林溶液清洁造口，也可使用生物频谱仪局部照射及湿敷，待其自行愈合；（3）当造口肠段的正常和坏死部分的黏膜组织出现明确界线后，采用外科清创方法消除坏死组织；（4）重度缺血坏死，应行急诊手术，切除坏死肠段，重新造口。是否重做造口可根据造口坏死的程度在腹壁上的平面来判断，如果坏死表浅，则无需重新造口。如果缺血肠段局限于筋膜层以上，暂不考虑手术而予以密切观察。但缺血肠段超过腹壁筋膜层1～2 cm及以上时，为防止进一步坏死，建议早期手术。如果缺血肠段已经到达腹膜层或以下，则需急诊手术，重新造口。

2.4 造口皮肤黏膜分离

造口皮肤黏膜分离是指肠造口处部分或全部的肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离，形成一个开放性腔隙。常发生在造口术后早期，总体发生率为3.7%～9.7%[7,10]。造口皮肤黏膜分离处愈合后，由于瘢痕收缩可能引起肠造口狭窄。严重的造口皮肤黏膜分离情况下也可能会导致造口回缩。炎性肠病患者由于伤口愈合时间延长，造口应当与筋膜良好地缝合固定，延迟拆线时间。

造口皮肤黏膜分离的原因包括：（1）造口周围皮下组织切除过多，残留空腔，局部积液、感染；（2）造口局部缺血坏死；（3）肠造口黏膜缝线脱落；（4）患者自身原因致组织愈合能力差，如合并糖尿病、营养不良、长期摄入皮质激素、免疫抑制剂等影响组织愈合药物等；（5）肠造口处黏膜与腹壁皮肤缝合处感染，形成脓肿等。

造口皮肤黏膜分离的处理主要是加强造口护理，避免肠内容物污染腐蚀造口隧道。及时清洁及清创，用无菌生理盐水等清洁造口，逐步清除局部已坏死的组织。根据分离部分的深度和渗液情况，选择适当的皮肤保护粉，伤口内使用敷料填充，加速渗液吸收和创面愈合，如果创面较深，必要时给予禁食，以减少粪液的排出，减少对创面的污染，可选择海藻酸钠或凝胶纤维，并用固体水胶体敷料覆盖伤口。创面愈合后应指导患者定期复查。有造口狭窄时应及时指导定期扩张造口，避免进一步行手术治疗。

2.5 造口回缩

造口回缩是指造口低于皮肤平面，常发生在术后早期，多见于肥胖患者，有研究显示患者BMI大于30 kg/m2时，造口回缩的发生率显著增加[11]。造口回缩常继发于造口处感染和缺血，缺血后造口回缩和狭窄往往同时存在。Shellito等[12]报道的结肠造口回缩发生率为1%～6%，而回肠造口为3%～17%。英国学者Cottam等[13]的一项大型研究结果显示，无论回肠或结肠造口，如果术后48小时内造口肠段高度小于1 cm，造口回缩的发生率可达35%。Hall和Shabbir等[14-15]推荐回肠造口端离皮肤的高度大约2.5 cm，以避免出现造口回缩等相关并发症。最新的多中心随机对照研究结果表明[7,16]，袢式造口时使用造口支撑棒并不能降低造口回缩的发生率，反而增加了坏死、感染和皮炎等并发症发生率。建议使用弹性造口支撑棒，当造口存在张力时，可用刚性支撑棒。也有学者推荐造口两侧皮肤进行桥接，替代支撑棒[15]。

造口回缩的原因包括：（1）造口肠管游离不充分，肠管切除过长，外置的造口结肠有张力；（2）造口的慢性缺血；（3）肠系膜过短；（4）造口周围肠段与腹壁缝合固定不牢，或局部感染等因素引起造口周围组织愈合不良，造口周围存在较大空隙；（5）腹腔感染，术后严重腹胀，腹腔内高压；（6）体重较前明显增加，腹壁增厚，使造口肠段相对缩短。

造口回缩的治疗方法取决于回缩的程度，及时评估、对因及对症处理：（1）发生在术后早期的部分回缩，且造口肠端开口尚位于筋膜以上，密切注意观察有无继续回缩，注意局部创面的护理。考虑使用凸面造口袋；（2）若继续回缩，或回缩已达到腹腔内，出现腹膜炎征象，应尽快手术治疗；（3）环形切开造口周围皮肤黏膜结合处，逐步深达腹膜水平，将造口肠段原位提起后重新缝合固定。若肠管存在张力，血运障碍，或局部污染严重，肠管或系膜拉出困难时，可另外选择位置重新造口。存在腹壁肌肉筋膜缺损过大所致的造口回缩的手术处理方式与造口疝的处理原则相似，将造口移位，或应用补片修补，能取得满意的修复效果。

3 回肠造口术后晚期并发症

回肠造口术后晚期并发症主要包括：（1）造口位置异常（造口脱垂、造口旁疝）；（2）造口狭窄；（3）感染性合并症（造口周围皮肤炎、皮肤损害）等。其发生率在不同的研究中差异较大，与手术医师的操作技术及造口术后护理差异等有关。

3.1 造口脱垂

造口脱垂是回肠造口术后的晚期并发症之一，发生率在2%～3%[9,10,17]，是指造口的肠管套叠并由造口内向外全层脱出，长度可达数厘米至20厘米以上不等。袢式造口脱垂的发生率高于端式造口，脱出的部分常常是造口的远端肠袢。造口脱垂分为固定性造口脱垂和滑动性造口脱垂。固定性造口脱垂是指造口固定高出腹壁皮肤超过5 cm以上，与手术操作有关，不易发生嵌顿，但易发生出血、造口周围皮肤炎等症状。滑动性造口脱垂指造口部位肠管来回滑动，间歇性突出，与肠系膜过长、筋膜切开过大和腹内压升高等因素有关，易发生嵌顿、绞窄。造口脱垂常伴有皮肤刺激症状，造口水肿，黏膜溃疡形成并出血，少数情况下，脱垂可引起肠梗阻，甚至出现嵌顿和绞窄情况。

造口脱垂发生的主要原因：（1）患者因素：高龄、肥胖、肠系膜过长、腹内压力增高、慢性梗阻性肺疾病、肠冗长及肌肉和筋膜薄弱等；（2）外科手术相关因素：造口位置选择不当（腹直肌外造口）、造口的腹壁开口过大、肠壁外翻过多、造口部位的肠管冗长，以及腹壁和造口之间的间隙过大等。造口脱垂的治疗方式应当依据脱垂时间、肠管血运情况及造口方式进行选择：（1）轻度的脱垂，血运良好时可选择保守治疗，指导患者避免增加腹内压力的动作，如提重物、慢性咳嗽和排尿困难等。并选用恰当的造口袋（如一件式造口大袋），避免造口袋底环损伤脱垂的肠管。出现少见的急性脱垂时，可在床边进行手法复位。难复性造口脱垂伴水肿时，有报道可以采用蔗糖的渗透压疗法，30分钟后再行手法复位[18]。（2）严重的造口脱垂，伴有肠管血运障碍，甚至出现少见的坏疽情况时，应进行手术治疗。手术方式包括局部或开腹手术切除脱垂多余肠管，保持肠道通畅，根据不同的情况选择原位或其他部位重建造口。传统的改良Delorme和Altemeier术式是常用的造口脱垂局部修复手术。近年来，随着微创技术的应用，越来越多的医师应用直线切割缝合器，甚至可在局麻或静脉麻醉下完成修复。对于不伴有造口旁疝的脱垂患者通常情况下不需要进入腹腔进行手术，如脱垂合并造口旁疝，必须进行造口重建。

3.2 造口旁疝

造口旁疝是指腹腔内容物在造口过程中形成的腹壁缺损异常突出，是造口术后常见的远期并发症之一。由于判定方法和标准不一，造口旁疝的确切发病率难以明确，文献报道不一，端式回肠造口旁疝的发生率在1.8%～28.3%，袢式回肠造口旁疝的发生率在0%～6.2%[15,19]，且随着时间的推移，其发生率在不断上升。单腔结肠造口术后的造口旁疝发生率更高。发生造口旁疝的危险因素包括患者自身因素和手术技术因素。患者因素包括高龄、肥胖、营养不良、慢性咳嗽、伤口脓肿和长期激素治疗等，而手术相关的因素包括造口部位的选择、肠袢引出途径和造口时腹壁肌肉筋膜切口大小等。

大部分造口旁疝患者是无症状的，或有轻微的腹部不适，造口周围皮肤刺激，腹壁缺损区域胀痛等，严重者可引起肠梗阻、肠坏死等并发症，影响患者的术后的生活质量。体格检查是造口旁疝重要的诊断方式。对于疑似的患者，嘱其站立及仰卧位，或嘱患者咳嗽，用力抬头绷紧腹肌后，在邻近造口位置可见任何突起或膨出。CT或超声检查可以协助进行诊断。

外科手术是治愈造口旁疝的唯一方法，手术后的复发率较高，是疝外科领域具有挑战性的疾病之一。目前没有任何一种手术方法适用于所有类型的造口旁疝。手术方式也在不断发展和完善，国际各类型造口旁疝治疗指南也相继发布[20-21]。自补片应用于造口旁疝修补以来，已明显降低了造口旁疝术后的复发率，目前已成为造口旁疝修补的主流手术。

3.3 造口狭窄

肠造口狭窄是指造口缩窄或紧缩，发生率在2%～15%[15,22]，可发生在造口手术后数周至数年的任何时期。造口指检时小指不能通过肠造口，肠管周围组织紧拉。多因造口手术时皮肤层、腹壁筋膜、肌层开口过小，或继发于造口感染、缺血坏死、回缩、造口皮肤黏膜分离、造口周边组织愈合不良、瘢痕组织收缩。患者出现造口排粪困难，甚至出现不完全性肠梗阻而产生腹痛、腹胀等症状。

发生狭窄时首先应通过指检明确狭窄的部位。发生急性造口梗阻时，可将肛管自造口处置入肠腔内进行排气排液减压，如果不能缓解，按肠梗阻处理。造口轻度狭窄者，可用手指或扩肛器每日逐步扩张造口，但注意不要暴力造成损伤。重度狭窄的患者可以切开或切除造口周围瘢痕组织，游离造口肠管，重新缝合造口。若局部手术无法获得足够长度的肠管，则需要游离腹腔内肠管，重建造口。合并造口回缩的狭窄也需要再次手术。

4 回肠造口术后并发症的预防

不同的医师在手术操作时存在差异性。为减少回肠造口术后并发症，术前应当与造口师共同确定造口位置，并通过规范化手术操作以减少术后并发症。

（1）回肠造口部位：通常推荐的造口部位在距离回盲瓣30～40 cm处的回肠，也有推荐距离回盲瓣10～15 cm处，从造口关闭手术操作的简便和安全性，以及减少术后并发症方面而言，笔者所在团队倾向于选择距离回盲部30～40 cm处的回肠进行造口。拉出造口的肠管要可动性良好，上提没有张力，注意不要损伤边缘血管弓。靠近肠壁的肠系膜内做一个小的隧道，穿过悬吊带，便于拖出肠管，近端和远端肠管做好标记。为了防止造口肠管脱出，有时进行肠管之间的浆肌层缝合。

（2）制作腹壁隧道：①于造口部位切除相当于回肠肠袢大小的皮肤，圆形或直线型，直径通常1.5～2 cm，根据肠管肠袢直径调整切口大小，去除皮下脂肪组织；②切开筋膜的大小与拖出肠管及系膜的大小相当，通常两横指，可以十字切开或者纵形切口，分离腹直肌，腹直肌后鞘开孔大小约两横指，避免损伤腹壁下动静脉，最后切开腹膜层。筋膜开口过大时易导致造口旁疝的发生，而开口过小，则影响造口肠管的血运或术后出现肠梗阻。当患者术前有肠管水肿或者肥胖时，要比正常情况下增大腹壁的开口。

（3）上提肠管的拖出：上提肠管没有张力，不要扭转，以免影响肠系膜血供以及静脉回流，避免肠管成角。有研究报道[5,23]为避免患者术后卧位和站立位时造口肠管的排泄物进入远端肠管，主动进行肠管顺时针旋转，但应注意旋转后有诱发肠梗阻和造口内陷的可能。外提肠管的长度约5 cm，造口高度3～4 cm左右。

（4）上提肠管和腹壁的缝合固定：上提回肠与腹壁的缝合固定可以减少造口凹陷、造口脱垂和造口旁疝的发生。相反，与腹膜和腹直肌后鞘过密的缝合也可能出现造口脱出，或肠皮瘘，因此，部分外科医师在回肠造口部位肠管的底部，不缝合任何的肠管浆肌层。如果进行缝合固定，缝合3～4针，以促进造口肠管和腹壁的粘连愈合。缝合肠壁时，不要缝合肠壁全层，避免在肠管损伤的部位形成漏。

（5）造口形成：将远端肠袢横形切开，切开部位在肠袢顶点的远侧1/2～3/4，切开1/2～2/3圈，注意切开部位黏膜止血。随后切开肠管断端的黏膜层外翻，与皮肤缝合固定。需要注意防止肠管黏膜和皮肤分离，血运不良，避免有过度的张力和张力不均匀。推荐使用可吸收缝线，肠壁全层与皮肤真皮层缝合，避免回肠造口与皮肤在同一水平，造口肠管高度3～4 cm，从远侧端向近侧端缝合，近端造口肠管高度略高。

尽管目前在低位直肠癌手术行预防性回肠造口的意义和指征等方面，尚存在诸多争议，但预防性造口可以减轻低位直肠吻合口漏发生后所带来不良后果的严重程度。应当结合患者的具体情况，甄别吻合口漏发生的高危因素，选择性实施预防性回肠造口。造口术中应当做到：（1）无系膜扭转和血运障碍；（2）减少感染并发症；（3）造口具有良好的外观，即造口颜色、大小、高度正常；（4）造口无狭窄。注重造口手术操作的正确性和规范性，以减少造口相关并发症的发生，从而提高造口患者的生存质量。