针刀疗法联合中药熏蒸治疗旋前圆肌综合征

王 波，曹 雪，唐 航，李子瑜，刘楷煜，牛 犇

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

旋前圆肌综合征（pronator teres syndrome,PTS）是由多种原因引起的一种神经卡压综合征，主要为正中神经被旋前圆肌压缩，从而出现各种程度的功能障碍，包括前臂疼痛和不适，手部无力，拇指示指的感觉减退以及其他临床症状。本病男患较女患多，约占总数的75%，多见于前臂反复强烈旋前的人群。治疗多以手术、局部封闭及针刀治疗最为常见，但上述疗法均有其局限性，且疗程结束后复发率较高[1]。本研究从中医辨证思维出发，采用了针刀疗法与中药熏蒸相结合的方法，治疗本病效果明确，降低了疗程后的复发率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨伤一科门诊自2017 年9月—2018 年9 月期间收治的旋前圆肌综合征患者，共30 例。男22 例，女8 例；年龄40～67 岁，平均年龄54 岁；病程3～45 d，平均病程20 d。按照随机双盲试验法分为观察组和对照组，各15 例。自2018 年3 月—2019 年3 月期间进行电话随访，共完成回访28 例，脱落2 例，6 个月随访最短天数173 d，最长天数210 d；2 组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 依据吴绪平主编的《针刀治疗学》[2]中的旋前圆肌综合征诊断要点：1）具有相关外伤史及劳损病史；2）症状，前臂近端疼痛；手掌部桡侧和桡侧3 个半手指感觉障碍；手指不灵活，鱼际肌轻度萎缩；3）正中神经分布的区域感觉减退或者过敏，手指屈曲、对指、大鱼际对掌肌力减弱，前臂近侧压痛；4）Tinel 征、指浅屈肌腱弓激发试验、肱二头肌腱膜激发试验、旋前圆肌激发试验可见阳性；5）旋前圆肌肌电测定可见运动或感觉传导速度减慢[2]。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1）符合上述诊断标准；2）研究期间未采用其他影响研究客观性的治疗措施，例如口服激素类药物，过量服用止疼药等；3）无晕针，对针刀、中药熏蒸治疗可耐受者；4）受试者能够与研究者良好交流并遵照整个验证要求，自愿参加试验并签署知情同意。排除标准：1）不符合诊断标准及纳入标准的患者；2）合并心脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发疾病和（或）精神疾病患者；3）非自愿参加此项试验者。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组 患者选取坐位，于肱二头肌腱止点，旋前圆肌肌腹部分别行针刀松解术，1 次/周，次日予患处中药熏蒸治疗，1次/d，7d为1 个疗程。方药如下：荆芥10 g，防风10 g，苍术10 g，威灵仙10 g，透骨草15 g，川芎15 g，红花10 g，羌活10 g，乳香10 g，没药10 g，桑枝15 g，海桐皮10 g。用药方法：上药加水适量，煎沸5 min 后将药液倒出，先熏蒸患处，待药液温度降至人体可耐受温度后，将患处浸没约20 min。针刀操作：嘱患者取坐位，肩关节外展90°，尽量选取舒适体位，在肱二头肌腱止点定位后在施术部位常规消毒，选取5 mL 注射器，抽取适量1%利多卡因，于Tinel 征阳性点处缓慢垂直进针[3]，同时进行皮肤麻醉与局部浸润麻醉，进针至有突破感时立即停止，此时患者可有酸、麻、胀感，该处即为神经卡压点，换用I 型4 号直型针刀，从局麻部位处以同样角度进针至相同深度，纵疏横剥3 刀，同法作用于旋前圆肌肌腹部，操作结束后将针刀拔出，于进针点局部压迫止血3 min 后，将透明敷料[施乐辉医用产品国际贸易（上海）有限公司，型号：4007，规格：6 cm×7 cm ]用无菌剪刀一分为二，分别贴敷于2 个创口处，保护创口1 周。

注意事项：1）麻醉时要以皮肤麻醉为主，局部浸润麻醉为辅，肌肉深部尽量少给局麻药物，以免影响患者神经症状[4]，增加术者定点定位难度，麻醉过程中要不断回吸，避免将针头扎入桡侧返动脉；2）针刀进针角度与方向要与局麻针一致，尽量避免损伤正中神经。

1.4.2 对照组 患者选取坐位，于肱二头肌腱止点，旋前圆肌肌腹部分别行针刀松解术，1 次/周，具体操作方法与注意事项与观察组一致；次日给予患者用热毛巾热敷患处20 min，1 次/d，7 d 为1 个疗程。

1.5 观察指标与疗效标准 1）采用视觉模拟评分法（VAS）[4-5]量化患者的疼痛程度。取一长度为10 cm的标尺（0～10，每1 cm 代表1分）分为10级进行评判，0 级为完全无痛，10 级为无法忍受的疼痛。让患者在入组首次治疗前和末次治疗结束后次日指出代表其疼痛程度的位置，由医生读取并记录；2）第6 个月旋前圆肌综合征复发次数[5]；3）患者治疗后及6 个月回访时的组间满意度对比。

1.6 统计学方法 应用SPSS 20 统计学软件进行数据处理，计量资料使用均数±标准差（）表示；2 组之间差异的比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 复发率回访统计分析 2 组受试者第6 个月复发率回访比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组的复发率明显低于对照组。见表1。

表1 复发率回访统计分析 例（%）

2.2 VAS 疼痛分级、满意度分级组间比较 2 组受试者VAS 疼痛分级组间比较，治疗前，差异无统计学意义（P ＞0.05），评价指标结局一致，具有可比性。治疗后，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组应用方法优于对照组应用方法。见表2。

表2 VAS 疼痛分级组间比较（，n=15） 分

表2 VAS 疼痛分级组间比较（，n=15） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.3 治疗后满意度分级组间比较 2 组受试者治疗后满意度的组间比较，治疗后比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。患者对于观察组与对照组治疗结果的满意度均较高。见表3。

表3 治疗后满意度分级组间比较（n=15） 例

2.4 患者回访满意度分级变化比较 第6 个月电话回访，2 组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），可知观察组患者回访满意度明显优于对照组。见表4。

表4 患者回访满意度分级变化比较（n=15） 例

3 讨论

正中神经在肘关节处走行于肱肌的表面、肱二头肌肌腱的腱膜下方和屈肌部分的起点处。在前臂的中上1/3处，正中神经向下在旋前圆肌的两个头之间走行，然后在屈肌和深肌之间穿过，至前臂中下1/3 处浅出于前臂桡侧深筋膜的深层，而后进入腕管[6]。故受到外伤或长期劳损时，均可造成旋前圆肌肥大，或腱性结构增厚压迫正中神经，即出现旋前圆肌综合征的临床症状。旋前圆肌浅头起自肱骨上髁，深头起自尺骨冠状突起[7-8]。腱弓在两头之间出现并且被正中神经支配。正中神经在前臂近端旋前圆肌深头肌纤维之上和浅头肌纤维之下穿出后，进入指浅屈肌两头间腱弓之中[9]。正中神经在穿过旋前圆肌两起点之间的同时，还会发出骨间前神经[10]，在前臂骨间膜的前方、拇长屈肌和指深屈肌之间下降，直到进入旋前方肌深面，发出肌支配拇长屈肌、指深屈肌桡侧半和旋前方肌，还发出冲小支至尺骨、桡骨的骨膜。故根据以上解剖定位可知，当有强大外力撞击前臂掌侧，或者于握拳的时候，突然内旋前臂、屈曲肘关节，都很有可能会造成旋前圆肌浅头拉伤，发生水肿以及痉挛，使正中神经受到刺激。日常生活中，经常使用那些手指与前臂反复屈曲内旋工作的人也会因为反复屈曲指关节，从而使指浅屈肌不断地重复收缩肌腹，导致其痉挛或者出现肌肉的肥厚[11]，诱发周围组织炎性水肿，刺激到正中神经。最终，异常的纤维束就在指浅屈肌弓、旋前圆肌之间形成了。于旋前圆肌两头之间，指浅屈肌起点的边缘处，腱性硬韧组织出现，局部瘢痕形成，局部肿物增大，均能压迫正中神经从而引发相应神经卡压症状[12]。从中医方面来看，本病属“筋伤”范畴，自《黄帝内经》开始，就有了与筋相关的理论：“诸筋者，皆属于节”，“久视伤血……久行伤筋”等[13]；《诸病源候论》有明确论述，外伤可以导致“筋断”，从而出现“筋挛不得屈伸”的后果[14]。本研究组通过对旋前圆肌综合征中西医机制的探讨，将针刀疗法与中药熏蒸相结合，共奏调畅气血之功。针刀松解术，就是朱汉章教授在中医针灸学理论和现代医学中微创技术理论的基础上，将针与刀相结合而成的一种闭合性微创伤性手术治疗方法[15-16]。它对于很多慢性疼痛性疾病疗效确切并迅速，特别是神经卡压类综合征，效果立竿见影。而中药熏蒸作为中医从古至今都较为常见的外治方法[17]，在明代医籍《普济方》中就已经有了详细记载，即将中草药按证配伍后经煮沸处理后通过蒸汽及药液在局部施治的一种外治法[18]。而中药汤剂煮沸后所剩的残余热力，不仅能够很好的促其吸收，达到祛风散寒除湿、活血通络、消肿止痛的作用[19]，缓解肌肉痉挛、改善血液循环的作用也可以通过其热力更好达到[20]。二者合用，同时对旋前圆肌综合征进行治疗[21]，既可以放松拘急痉挛的肌筋，减轻对正中神经的压迫，又可以散寒除湿、活血止痛，使患处气血经络通畅，降低本病的复发率；且较手术和局部激素封闭等常规治疗方法相比，更加方便和快捷，而且副损伤较轻，禁忌证较少，患者的接受度更高，适合在临床上推广。