大肠癌患者术后口渴的干预研究进展

吴 晨, 曾冬阳, 龚智逊, 叶晓谊, 陈文雪

(1. 海南医学院, 海南 海口, 571199； 2. 海南医学院第二附属医院 普通外科, 海南 海口, 570216)

大肠癌患者围手术期需要禁饮食、严格的肠道准备、应用抑制唾液分泌药物等以保障患者手术安全性，但术后易增加伤口疼痛感以及口渴感。术后口渴是由多种原因引起的口腔唾液减少或成分改变而刺激下丘脑的口渴中枢使患者产生的一种主观不适感[1]。术后若不能及时缓解患者口腔干燥感，不仅会造成患者术后口腔感染风险增加、胃肠蠕动恢复减慢和消化腺分泌功能的生理影响，还会使患者的心理产生焦虑、抑郁和不适感[2]。本研究从大肠癌患者术后口渴的影响因素、评估及干预措施进行统一综述，以期探索出新的护理方式为加速康复外科(ERAS)在国内的发展助力前行。

1 大肠癌患者术后口渴的影响因素

由于癌肿生长于结直肠，其会干扰正常的肠道蠕动、消化、吸收和排空功能，从而使患者机体长期处于水电解质失衡状态，因此大肠癌患者术后易发生口渴。除此之外，还包括以下因素。

1.1 禁饮禁食因素

虽然2018版的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》中表明大肠癌患者术前2 h可给予患者≤400 mL的碳水化合物饮料，且术后4 h可以恢复自由饮食[3]。但是国内大多数医院为保障患者安全，仍采用术前传统禁食12 h禁饮6 h，术后禁饮食至排便排气，因此患者术后易出现口渴甚至口唇皲裂症状。研究[4]表明，近乎一半的护士认为静脉补液和疼痛创伤可抵消禁饮食的口渴感，但是血容量的增加并不能缓解患者的主观感受，甚至疼痛会加重患者饮水的欲望。

1.2 手术因素

开腹手术会使肠液大量蒸发加重机体缺水，虽然近年来发展的腔镜手术避免了大面积暴露腹腔的缺点，但是术中的肠道翻动会刺激迷走神经兴奋，加重患者术后恶心干呕感。同时切除结直肠肠段，使得肠道水钠吸收功能减退，机体水钠代谢失衡会加重术后口渴感。

1.3 麻醉因素

术前为保证患者呼吸道通畅，常规会使用阿托品、长托宁等抑制唾液腺分泌的药物，此外气管插管使得口腔无法闭合，增加了唾液蒸发量，多数患者在拔管后主诉咽喉干裂疼痛甚至有血丝咳出和口唇皲裂。

1.4 心理因素

围手术期间，患者受病情和疼痛的影响易产生焦虑抑郁心理。研究[5]表明，不良情绪会激活下丘脑-脑干-迷走神经通路兴奋，从而激活抗胆碱能使唾液分泌减少引起口渴感。

2 口渴的评价指标

因个体口渴的阈值不同，为保证评估结果的准确性，通常将主观指标与客观指标相结合。

2.1 客观指标

唾液流率测定是临床上最常见的测量方法，它分为静态流率测定和动态流率测定。静态流率测定即在自然状态下患者15 min内分泌唾液的总量，方法有滴取法、吐取法、吸引法、棉棒法等[6]。动态流率测定即在外界刺激状态下患者15 min内分泌的唾液总量，操作方法有酸刺激法、咀嚼刺激法、方糖法等[7]，但外界摄入水分会干扰结果的准确性。咀嚼法或受患者咀嚼力度影响，且对于全麻未完全清醒、幼小、年老、义齿和咀嚼障碍的患者，咀嚼法易造成物体坠入呼吸道引起窒息，因此临床多使用静态流率测定法。唾液流率测定能间接反映唾液腺功能，但易引起患者不适感甚至造成窒息，应慎重使用。口腔湿度测量仪只需将测量端置于舌面就可得出口腔粘膜下所含水分的比重，从而对口腔黏膜湿润度作出准确评价。口腔湿度测量仪操作简单且无创，并能测量出具体数值，为研究者提供更加客观的科研数据，但其价格昂贵，会在一定程度上增加医疗成本。

2.2 主观指标

临床常用的主观测量指标为：口渴调查问卷、口渴视觉模拟标尺、模拟面部表情评分和口唇湿润程度分级。Pellegrion 口渴问卷临床使用度较高[8]，该问卷不仅能反应患者的口渴生理状态还能掌握患者在不同口渴程度时心理状态的改变，但是此问卷多在探讨放疗患者与不同放射剂量之间的口渴关系，缺乏针对消化道术后患者口渴的调查。为更加贴切反映亚洲人体质的胃肠术后患者口渴程度，任慧玲[9]将10个刻度的视觉模拟标尺(VAS)改良为100个刻度的口渴视觉模拟标尺，患者能根据自己的实际情况选择数值，简单准确实用地反映出口渴程度，并以此及时给予相应措施。老年和儿童口渴程度评估则推荐使用视觉模拟面部表情评分，它由7个面部表情组成，从无口渴的大笑脸到口渴难以忍受的大哭脸，患者只需根据自身感受指出对应表情，评估方法直观且易于操作，但受表情数量的局限和个人感受差异，结果在一定程度上仍具有异议。此外，为缩小测评结果的差异性，观察者可依据口唇湿润分级表将患者口腔粘膜湿润程度分为4级[10]，分别为口唇脱皮皲裂和口腔干燥发白、口腔口唇均干燥、口唇干燥口腔湿润、口唇口腔均湿润，这种观察方法不仅无创而且成本低，适合在临床使用，但是观察者的主观判断具有差异性，不同的观察者可能会出现不同的分级结果。

3 口渴的护理干预

3.1 干预物质的形态

缓解患者术后口渴的护理干预方式种类繁多，根据干预物质的形态可大致分为以下几类。

3.1.1 固体： 根据2018版的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》提倡大肠癌患者术后第1天开始咀嚼口香糖，不仅能刺激唾液腺分泌唾液湿润口腔，还能清理口腔污垢。同时口香糖可以刺激头颈部迷走神经兴奋引起胃肠蠕动，降低术后肠梗阻的发生几率，但是咀嚼口香糖与牛初乳凝胶和九制梅肉相比，前者对唾液分泌量的影响相对有限，牛初乳凝胶能在口腔表面形成一层胶状屏障减少水分流失，牛初乳中的乳清生长因子等活性物质不仅能润滑唾液腺，还能维持口腔菌群平衡，防止溃疡发生。虽然咀嚼能给大脑一种“假饲”反射，促进唾液分泌和胃肠蠕动，但咀嚼固体容易坠入呼吸道，易引发窒息，因此该方法只适用于意识清醒且咀嚼有力的坐位或半坐卧位患者。

3.1.2 液体： 2018年ERAS指南中表明大肠癌患者术前2 h可给予患者≤400 mL的碳水化合物饮料，且术后早期给予少量饮水，有助于缓解患者的口渴、紧张焦虑状态[3]。吴茜等[11]在国内开展的大肠癌患者ERAS护理模式中缩短围手术期禁饮食的时间与指南相一致，患者在术前口服补充水分，使口腔处于湿润的环境，同时碳水化合物饮料刺激小肠糖异生减少，术后血糖稳定，减少了蛋白质和脂肪分解，而术后早期饮水刺激则进一步促进了肠道蠕动，有利于术后早期排便排气[12-13]。近年来，国外对天然椰子水医用价值的大量研究表明，其不仅有缓解术后口渴的作用，同时还有促进术后胃肠蠕动的功效，分析其原因主要是天然椰子水含44%～52%的月桂酸(又称十二酸)和丰富的营养成分(如蛋白质、脂肪、维生素和多种微量元素)有关[14]。月桂酸可以作用于口腔黏膜酸味感受器，引起交感和副交感神经兴奋，释放出大量乙酰胆碱作用于唾液腺，分泌大量稀薄和消化力强的唾液滋润口腔黏膜，同时也可以作为M胆碱受体阻断剂，拮抗术前常规使用的抑制唾液腺分泌药物，有助于全麻术后患者尽快恢复唾液腺分泌功能。天然椰汁富含的营养成分则为生长条件极为苛刻的肠道双歧杆菌提供氮源和碳源，加快双歧杆菌的新陈代谢使其快速繁殖，从而起到促进肠胃蠕动的功效[15-16]。除此以外椰子水中的糖为糖脂化合物，能使糖酵解减少从而抑制链球菌生长，与传统的口腔消毒剂相比不仅可以防止药物刺激性口腔炎发生，还能增强患者舒适度[17-18]。

3.1.3 特殊形态： 喷雾剂和雾化吸入是利用液体在高压状态下被挤压为极其细微的雾状，使其在口腔分布面积大且容易被粘膜吸收的原理，雾化吸入既能改善患者缺氧又能湿化气道和口唇，但长时间雾化易引起喉头水肿，目前临床较难推广。麻醉未清醒的患者可使用口腔喷雾剂，既可以在不违背术后禁饮的原则下早期缓解口渴症状，还能防止患者发生误吸。维C喷雾剂和柠檬喷雾剂对缓解患者术后口渴症状也有良好的表现[19-20]，口腔对酸的反应最灵敏，但是酸性物质对牙釉质具有腐蚀作用，所以酸性较大的喷雾剂应该慎重使用。乌梅与甘草结合的口腔喷雾剂，甘甜微酸且性平稳，能明显刺激唾液腺分泌[10]，但乌梅与甘草的制备方法受地域以及技术的影响，重复研究具有差异性。氧化甘油三酯(OGT)喷雾剂的成分更接近自然分泌的唾液，但是唾液替代喷雾剂成本较高且工艺复杂，目前临床使用较少[21]。虽然喷雾适用人群广且不易引起呛咳，但是其干预次数频繁，护士工作量大。陈锋州[22]将喷雾与雾化面罩相结合，这种自控式装置既可以在不影响术后吸氧的条件下按需喷雾，又能减轻护士工作量，值得临床研究参考。

3.2 干预物质的温度

冷刺激可使口腔血管收缩，降低口腔粘膜对氧的需求量，从而减慢组织代谢缓解口渴感。冷刺激能引起咽部上皮细胞强烈兴奋，通过口腔上皮细胞与咽上皮细胞相互作用刺激机体产生吞咽动作，从而反射性的引起唾液增多[23]。Puntillo等[24]认为，使用4 ℃冰盐水喷雾剂可以刺激口咽部的寒性感受器，产生加压素使患者在产生饱腹感的同时不引起胃肠胀气，这种简单、低成本和不进食而能缓解口渴和饥饿的做法，可有效提高ICU患者和术后患者的口腔舒适感和胃肠蠕动。

3.3 干预方式的选择

棉签沾水、口腔护理和口唇贴敷是目前临床上帮助术后患者缓解口干的常见方式，但实际效果不明显，且不能促进唾液分泌。中医按压和针灸如三阴交、足三里和水泉穴等穴位[25]，通过按摩穴位刺激神经兴奋引起对应腺体分泌，以及受支配的胃肠道组织的收缩舒张，从而达到缓解口渴和胃肠道蠕动的目的，但是目前其具体机制仍存在争议。口腔喷雾瓶相比较以上湿润方式，具有廉价环保、干净卫生、简单操作、方便携带、不引起呛咳且适用任何人群等优点，被临床广泛应用。

3.4 心理干预

Soderquist等[26]研究发现，胃肠道合成的褪黑素不仅能促进胃肠蠕动，还能缓解焦虑抑郁等不良情绪。术后口渴不仅会抑制肠胃蠕动，还会影响肠道褪黑素的形成，使口渴加剧导致患者术后焦虑抑郁，而焦虑抑郁的情绪则会进一步加重患者术后口渴症状[11]。临床中常采用心理暗示疗法，让口渴患者想象吃山楂、吃柠檬和吃酸橘等酸性食物，利用“巴普洛夫”条件反射促进唾液分泌，湿化口腔缓解口渴感[12]。因个体想象画面和感受酸味阈值差异，会导致研究结果具有差异性，如何控制其干扰因素仍有待进一步研究。

3.5 其他干预

研究表明口腔湿润程度对胃肠蠕动有影响作用[27-28]，唾液分泌依靠神经反射，当口渴发生时条件反射与非条件反射刺激口腔感受器的作用减弱，与此同时延髓、下丘脑、边缘叶和大脑皮质的反射会受到抑制，从而干扰胃液的正常分泌和肠蠕动的发生频率。当唾液分泌量正常时会刺激吞咽反射发生，伴随着唾液下咽至胃内，而唾液中约50%～60%为唾液淀粉酶有极强的催化性，在激活胃肠道消化酶的同时辅助调节胃内容物pH值至4.3～4.8，从而刺激胃肠蠕动，缓解胃肠功能失调等症状。大肠癌患者术后容易出现口渴感和胃肠道功能障碍，且二者间可形成恶性循环，严重影响患者的身心健康。临床护理时可使用4℃的椰子水喷雾患者口腔，在不引起呛咳的前提下解除口渴和刺激胃肠蠕动。

4 小结

现代医疗技术日渐发达，患者围手术期安全性增高、住院时间缩短、费用降低，医疗系统的运转速度得到极大提升。患者治疗过程中的身心感受是影响医院服务质量的重要指标。大肠癌手术患者受疾病以及禁饮食、药物作用等，术后易产生严重的口渴感，采取一切循证有效的方法干预大肠癌患者术后的口腔干燥症状，进而使患者在舒适的状态下早期恢复胃肠蠕动，这不仅与ERAS理念相辅相成，同时还进一步丰富了人性化护理的内涵，值得临床深入研究。