血液透析用留置针在自体动静脉内瘘中的应用进展

周诗雯, 蒋燕勤, 柴冬雪, 戴晶晶, 陆 倩, 赵倩颖, 张玉静, 李 萍

(上海交通大学医学院附属仁济医院南院 1. 肾脏科; 2. 护理部, 上海, 201112)

维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病(ESRD)患者重要的肾脏替代疗法之一。内瘘穿刺是血液透析治疗的首要步骤，其目的是为了建立血循环通路，保障透析时所需血流量[1]。选择适合的穿刺针对保护内瘘血管及透析质量十分重要。据资料显示，透析用留置针对于保护动静脉内瘘血管有着诸多优势，日本血液净化领域已将透析用留置针作为标准的血管穿刺用器械[2]。本研究主要对透析用留置针的概述、透析用留置针的应用效果、透析用留置针的留置时间及封管方法进行了综述，以期为留置针进一步的研究与使用提供参考。

1 透析用留置针的概述

1.1 透析用留置针的发展

随着现代科学技术的发展，血液净化操作不断优化，MHD患者的治疗舒适度、安全度、长期生存率等愈来愈高，而血液透析通路的建立和维护是重点关注的问题，如何使通路能够长期重复使用，且保持良好的血流量是主要的研究方向[3]。金属钢针会刺激内瘘血管内膜，引起内膜增生和血管狭窄，在长期的使用过程中，穿刺并发症发生率较高，会发生如皮下血肿、血栓、假性动脉瘤等并发症[4]。穿刺并发症会导致内瘘功能不良或丧失，加之MHD患者大多存在组织器官功能减弱、营养不良及内瘘血管反复穿刺等因素使得穿刺部位血管硬化、弹性减弱、脆性增加，血管不易穿刺，因此穿刺针的选择尤为重要[5]。穿刺工具对减少并预防内瘘并发症、延长内瘘使用寿命、降低内瘘失功率、减少再住院及再手术率、降低医疗费用有重要意义。此外，合理的穿刺工具还能减轻护理人员的工作负荷，保证其工作效率和护理质量[6]。

透析用留置针最早由日本自1997年开始应用于血液透析患者，其材质采用聚四西氟乙烯(PTFE)，与普通的钢针相比具有更高的生物相容性，极大地减少了穿刺对血管的刺激和血肿的发生率，能有效避免透析过程中患者身体的移动导致的血流量不足现象，使内瘘血管得到更好的保护[7]。

1.2 透析用留置针的操作方法

目前透析用留置针的穿刺方法还未形成标准化的操作流程，李春等[8]使用如下穿刺方法：留置针与穿刺处皮肤以30°进行穿刺，止血阀见回血后，穿刺的角度调整到10°左右，顺着血管走行的方向将穿刺针再送进2 mm左右，确定针尖斜面在血管内，然后用左手固定好针芯，根据穿刺血管的长度右手缓慢地将留置针(至少针体长度的1/3)送入血管内防止脱针事件的发生。最后进行固定，然后用止血钳夹闭静脉针体软管，取下肝素帽连接抗凝剂注射器，放开止血钳，回抽空气并注射首剂抗凝剂。马逊等[9]使用留置针穿刺时与皮肤成15°～30°角进针，见回血后降低角度再继续进针约0.5 cm，以保证软管也进入血管内，确认穿刺成功后，左手固定针管，右手拔出针芯，用胶布固定，略松针尾肝素帽以排除针内空气后立即拧紧肝素帽。由此可见，在透析用留置针的穿刺方法上需进一步探讨并形成标准化的操作流程。

2 透析用留置针的应用效果

2.1 对内瘘的影响

血管狭窄是血液透析患者的自体动静脉内瘘通路功能丧失的主要原因，其病理特征为血管内膜纤维肌性增生，它是血管组织对损伤的病理反应和过程。研究[10]显示，导致血管狭窄的常见原因之一为穿刺造成的血管损伤，可见减少每次穿刺对血管的损伤有重要意义。相关研究[9,11]显示，使用透析用留置针可以减少穿刺对血管内壁的损伤，起到保护内瘘血管的作用。由于透析用留置针为柔性材质，其导管顶端安全、平滑，除了常见部位的动静脉内瘘，还适用于一些部位不理想的动静脉内瘘，如肘部关节处，患者手臂的弯曲不易造成肢体和血管的损伤，透析过程中导管移动也不会对动静脉内瘘进入部位的血管和内壁造成损伤。

2.2 对血肿的影响

血肿是动静脉内瘘穿刺的常见问题，Letachowicz等[12]比较了20例透析用留置针(17G)穿刺患者和19例金属刚针(16G)穿刺患者的血肿发展情况，结果表明透析用留置针穿刺299例次，血肿5例；金属刚针穿刺250例次，血肿12例。金属钢针穿刺进行血液透析的过程中，由于金属刚针尖端锐利，可能因患者治疗过程中的活动而导致周围组织发生血肿。透析用留置针进入血管后不会穿透血管壁，因此使用透析用留置针代替金属刚针可以降低血肿的风险[13-16]，尤其适用于于配合度较低的患者，如认知障碍、精神障碍的患者[17]。

2.3 对疼痛的影响

穿刺疼痛给患者带来诸多困扰，影响透析充分性，甚至可能最终使他们放弃自体动静脉内瘘通路而改用其他通路[18]。国内鄢建军等[19]选取30例透析患者，每例患者用金属钢针和透析用留置针各透析10次，采用0～10数字疼痛强度量表(NRS)对穿刺过程中患者的疼痛的主观感受进行打分，结果显示，2组穿刺时的痛感，差异无统计学意义。但Barbe等[20]通过对14名患者进行12次金属刚针穿刺和12次透析用留置针穿刺后患者的穿刺疼痛感采用不同的评估量表进行评价，结果显示，使用视觉模拟量表(VAS)评估，患者使用透析用留置针进行穿刺疼痛感会减轻，但是使用麦吉尔疼痛问卷没有得出相同的结果。相反，ocana等[21]研究表明，透析用留置针穿刺比金属刚针穿刺疼痛感更强，这可能与操作者缺乏留置针穿刺的经验有关。

2.4 对患者舒适度和活动度的影响

血液透析过程中，患者穿刺侧手臂要保持4～5 h无法活动，这增加了患者的不舒适感。贾丽萍等[22]选取49例血液透析患者，每例采用透析用留置针穿刺和钢针穿刺各10次，舒适度评价方法是从穿刺完成后到拔针前的透析过程中患者对穿刺部位的主观感受，以0～10分评价(0分为非常舒适，10分为极不舒适)。透析过程中肘部活动程度的评价是记录肘部自由弯曲程度，0分为不能弯曲，1分为可稍微弯曲(<45°)，2分为可较大弯曲(45°～90°)，3分为可完全弯曲。结果显示，透析用留置针较金属钢针在血液透析过程中的舒适度、肘部活动度显著优于金属钢针(P<0.01)。研究[22]中还发现使用金属钢针过程中有时针尖贴壁翘起会对血管壁产生抽吸而造成穿刺处疼痛、酸胀以及血透机报警。对于已经形成动脉瘤的患者，钢针穿刺后较难固定，需要垫高穿刺针防止针尖翘起，使得患者透析过程中的舒适度下降，且透析中的活动也极易造成内瘘血肿。然而使用透析用留置针甚至在关节处或血管弯曲处进行穿刺，患者也可以不用完全制动，或过分担心内瘘侧手臂不自在活动引起的不良后果。其他研究[9-10,23]也显示使用透析用留置针后患者具有更佳的舒适度和活动度。

2.5 对透析充分性的影响

透析充分性是减少患者透析并发症、延长生存期、提高生活质量、降低死亡率的重要指标之一[24]。留置针穿刺对透析充分性的影响目前还存在争议。丁晓仙等[25]将60名内瘘穿刺透析患者随机分成实验组和对照组，实验组30名采用透析用留置针穿刺，对照组30名采用金属钢针进行穿刺，结果显示2组的透析充分性无显著差异，这与Marticorena等[26]研究结果相同。但苏香彪等[27]研究结果则显示，透析用留置针组透析充分性显著高于金属钢针组，这可能是因为留置针设计为平头有侧孔，而且留置针的材料为聚四西氟乙烯，在体温作用下可以发挥延展作用，加上长度较长，使得留置针在血管中具有良好的顺应性，使得透析充分性更好。

2.6 对止血时间的影响

目前，关于透析用留置针拔针后止血时间的研究结果不一，马逊等[9]人选取50例患者，采用透析用留置针及金属钢针行血液透析各10次，在患者透析结束后由穿刺护士指压穿刺点并计时，压迫止血时间从开始指压至穿刺点无出血为止，结果显示差异无统计学意义。然而也有研究[19,22]显示，使用透析用留置针后止血时间明显缩短。

2.7 对护士操作的影响

根据资料统计[28]，医疗锐器伤是护理工作中最常见的一种职业危害，国外护士锐器伤发生率为52%、国内为63.4%～64.5%。血液透析室是发生针刺伤及感染经血传播疾病的高危职业群体，而透析用留置针导管安全、平滑，降低了针刺伤的危险性。国内李春等[8]选取68例规律透析的患者，每例患者采用钢针穿刺10例次(A类)，留置针穿刺10例次(B类)，通过自身对照，比较针刺伤的发生率，结果发现A类高于B类。国外有研究者[17]研究表明护士在使用透析用留置针进行内瘘穿刺时，由于留置针后端有止血阀，在针穿刺进入血管过程中血液不会回流到留置针外，这种设计为护士穿刺操作提供了更大的安全性。且透析结束当拔出内针芯时可防止漏血从而避免感染。因此透析用留置针的使用在降低针刺伤的风险上有很大优势。

然而，透析用留置针的穿刺操作复杂，耗时较多，护士在推注抗凝剂或与血管通路连接及断开时，容易发生漏血现象[8]。且留置针缺乏固定针翼，穿刺后留置针的固定要求较高。此外，在进行留置针穿刺时若没有将导引内针穿刺进血管足够的距离，会使得留置针不能进入血管腔导致导引内针拔出后无法继续进行调整而造成穿刺失败的可能。因此，护士应加强留置针穿刺操作水平，同时留置针的设计需进一步改进从而提高其使用的安全性。

2.8 其他方面的影响

研究[6]显示，普通内瘘穿刺针建立扣眼的效率低于透析用留置针，合理选用透析用留置针能改善目前扣眼穿刺护士人力资源匮乏的现状，有利于发挥扣眼穿刺固有的优势，保证扣眼穿刺的持续开展。相关研究[29]报道显示，常规扣眼易形成“三同”偏移现象，透析用留置针可帮助患者将穿刺针眼塑型成扣眼，相比于常规扣眼，其扣眼塑型成功率更高。国内许梅芳等[30]也使用SupercathTM CLS穿刺留置针为3例患者成功建立了隧道。但是，留置针方法建立隧道也存在穿刺针眼渗血、感染、留置针脱管以及留置针发生回血阻塞等缺点。

3 透析用留置针的留置时间及封管方法

目前，国内尚无留置针留置时间及封管方法的统一标准。研究[31-32]显示，尿毒症血液透析患者可使用透析用留置针留置7 d作为常规留置时间, 采用100 U/mL 肝素生理盐水溶液3 mL正压封管安全有效。近年来，研究[6]报道显示，国内透析用留置针较少使用，一些透析中心使用的是一次性留置针，每次透析结束后将留置针拔出。因此，在透析用留置针的留置时间及封管方法上应进一步地深入研究。

4 小结

透析用留置针具有较好的生物相容性，能有效减少内瘘血管壁的损伤，保护内瘘血管，提高患者透析期间的舒适性和活动性，降低护士针刺伤的风险，但也存在着操作复杂等问题。笔者认为，在使用透析用留置针之前可加强对护士相关理论和操作方面的培训，发挥透析用留置针的优势，减少和预防内瘘并发症的发生，延长内瘘的使用寿命。同时在留置针的设计上需进一步改进以提高其使用的安全性。目前我国透析用留置针的使用及研究尚处于起步阶段，在留置针穿刺方法上需制定标准化的操作流程，进一步加强对留置针留置时间、封管方法、固定等方面的研究。