1例重度动静脉内瘘皮下血肿患者的护理体会

唐 琦, 沈 娴

(上海市杨浦区市东医院 血透室, 上海, 200438)

动静脉内瘘是终末期肾病维持性血液透析患者的生命线，是延长患者生命和改善其生活质量的重要保证[1]。动静脉内瘘具有使用寿命长、并发症少的特点，相比于其他通路更方便、安全。但是，动静脉内瘘临床使用过程中，部分护理人员会出现按压方法不正确、按压时间不足、按压面积小和按压力度不均匀等问题，极易造成动静脉内瘘皮下血肿[2]。科室于2018年2月25日发生1例由于按压点偏差造成的重度动静脉内瘘皮下血肿案例，经医护人员共同努力，治愈效果良好，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者女，73岁，因糖尿病肾病于2017年10月21日接受左侧股静脉临时置管并开始行维持性血液透析，10月29日行左前臂内瘘成形术，术后患者常规进行“内瘘操”锻炼。2018年1月10日经医护人员共同评估后启用新瘘，血液透析中血流量200 mL/min，内瘘通畅，可触及明显血管震颤。患者于2018年2月25日常规使用自体动静脉内瘘(AVF)进行血液透析，透析3 h，血液透析中血流量好。透析回血后按压10 min，压脉带压迫止血，外观无渗血。患者返回家中后即感觉内瘘侧前臂肿胀，且逐渐加重伴疼痛，立即查看内瘘侧手臂，外观无渗血。随即返回医院血透室，视诊见左前臂肿胀明显、动静脉吻合口处有8 cm×10 cm皮丘隆起。松开压脉带，在动脉穿刺点处按压，出现散在水疱伴有黄色渗液，呈大小不一、增大迅速，最大16.5 cm×10 cm。查血管B超显示：左侧桡动脉、头动脉内瘘口通畅，距离瘘口2.3 cm处头静脉略变细，流速增快(Vmax 564 cm/s)，考虑轻度狭窄，尺动脉未见明显异常。立即给予局部水疱抽吸，保持皮肤干燥，50%硫酸镁湿敷。给予抗炎、患处对症处理、抬高患肢。皮下止血后给予红外线照射促进血肿吸收。经过15 d的积极治疗护理，患者左前臂肿胀明显好转，血疱逐渐结痂脱落，内瘘恢复通畅，可触及明显血管震颤。

2 护理

2.1 创面处理

患者左前臂肿、胀、痛厉害，皮温高，立即给予抬高患肢制动，并给患处50%硫酸镁无菌纱布湿敷减轻肿胀程度，从而减少渗血。12 h后，使用适量多磺酸粘多糖乳膏(喜辽妥)涂擦于整个左前臂，轻柔3～5 min，3次/d。3 d后，皮温明显下降，肿胀明显消退，疼痛好转。再配合使用红外线照射，每隔8 h照射1次，30 min/次。远红外线照射对人体皮肤和组织有较强的穿透力，可有效活化组织细胞，增强血液和淋巴循环[3-4]。

2.2 水疱处理

张力性水疱形成原因常见于局部皮肤过度肿胀和受压过久，皮肤表面张力增大，血液循环障碍，静脉回流受阻，血管通透性增大，导致表皮产生水疱[5]。为了避免水疱破裂引起感染，采用1 mL无菌注射器在水疱的最低部位抽取液体，并用无菌棉签轻压致液体流出，保持局部干燥。

2.3 心理护理

患者左上肢肿胀、疼痛，同时担心内瘘损坏，还有可能面临截肢的风险，出现焦虑、恐惧情绪。护理人员提前开展心理干预，耐心向患者讲解治疗方案，与家属进行充分的沟通和交流，取得患者及其家属的理解和配合，提高患者治疗依从性，为后续治疗方案顺利实施奠定基础。

2.4 健康教育

在患者恢复阶段，护理人员及时对患者和家属开展健康教育，嘱患者形成良好的生活习惯，降低并发症的发生风险。向患者及其家属讲解内瘘的护理方法及自我护理要点，告知患者内瘘的重要性，积极巩固治疗效果。

3 讨论

动静脉内瘘是尿毒症患者赖以生存的生命线，一个良好的动静脉内瘘是维持正常血液透析的重要保障[6-7]。本研究回顾性分析了1例重度动静脉内瘘皮下血肿患者的临床资料，对发生重度皮下血肿的原因进行回溯分析，原因可能为：①进针角度过大导致进针穿刺点和血管穿刺点有偏离；压迫止血位置不正确，只按压到表皮穿刺点而没有按到血管的穿刺点；按压面积太小；拔针太慢，穿刺针还没有完全拔出就进行按压。②老年患者，血管条件差，患有糖尿病多年，血管硬化，动脉穿刺点距离瘘口过近，由于吻合口动脉压力大，拔针后容易发生皮下血肿。③冬天患者衣服穿着过多，衣袖拉动时导致压脉带移位。④本例患者为长期血液透析患者，长时间使用肝素后导致凝血时间延长，易形成皮下血肿；对于传统的动静脉瘘的健康教育接受比较困难，很难进行自我护理。

为了防止动静脉内瘘皮下血肿的形成，护理人员每次透析前都要运用“看、摸、听”的方法评估内瘘是否正常。医院应注重护士专业技能培训，提高护士职业素养及责任心。此外，应加强患者的健康教育，与家属做好有效沟通，取得患者及其家属的理解与支持。护理人员应选择正确的穿刺部位及进针方法，并运用无创拔针的方法。发生动静脉内瘘皮下血肿时应及时处理。对于水疱形成，可以用无菌针头抽掉水疱内渗液，保持创面干燥，待渗血停止后可用红外线灯照射。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。